Ретинопатия недоношенных: что это такое и как лечить сосудистые изменения?

Ретинопатия – патологические изменения сосудов сетчатки глаза невоспалительного характера, приводящие к нарушению кровоснабжения в ее ткани и возникновению дистрофических процессов, что влечет за собой атрофию зрительного нерва и необратимую слепоту. Фоновыми называют патологические изменения, происходящие на фоне каких-либо системных заболеваний.

Виды ретинопатии

В офтальмологии ретинопатии принято подразделять на первичные и вторичные. И те и другие вызваны патологическими изменениями в сетчатке невоспалительного характера. К первичным ретинопатиям специалисты относят:

• Центральную серозную ретинопатию
• Острую заднюю многофокусную ретинопатию
• Наружную экссудативную ретинопатию

Вторичные ретинопатии, возникающие на фоне заболевания или патологического состояния организма, подразделяют на:

• Диабетическую
• Гипертоническую
• Травматическую
• Ретинопатию болезней крови

Кроме того, существует совершенно отдельный вид заболевания — ретинопатия недоношенных.

Причины возникновения ретинопатий

Этиология возникновения первичных ретинопатий неизвестна, поэтому их называют идиопатическими. Появление вторичных ретинопатий может быть обусловлено системным заболеванием организма, интоксикацией, серьезными травмами.

Вторичные ретинопатии зачастую являются осложнением гипертонической болезни, сахарного диабета, почечной недостаточности, системного атеросклероза, заболеаний системы крови, токсикоза при беременности, травм грудной клетки, головы, лица, глазного яблока.

Ретинопатия недоношенных – особая форма заболевания, которая связана с внутриутробным недоразвитием сетчатки. Выявляется только у новорожденных родившихся преждевременно, с небольшой массой тела (до 1500 г) и необходимостью последующего выхаживания в кислородных кувезах.

Как проявляется ретинопатия

Общим признаком всех видов ретинопатий являются нарушения зрения. Это может быть как снижение остроты зрения и сокращение его полей, так и появление перед глазами темных пятен или точек. В некоторых случаях, из-за отслойки сетчатки, перед глазами могут появляться «искры» и «молнии».

Нарушения зрения при ретинопатии часто сопровождаются кровоизлияниями внутрь глаза или разрастанием сосудов, из-за чего возникает покраснение белка (диффузное или локальное). Тяжелые степени ретинальных сосудистых изменений приводят к изменению цвета зрачка и нарушению его реакции на свет.

Патологический процесс нередко сопровождается болевыми ощущениями и присоединением общих симптомов: головной боли, тошноты, головокружения.

В зависимости от вида ретинопатии, симптоматика может несколько меняться.

Диагностика

Выявление ретинопатии и патологических изменений ретинальных сосудов требует проведения следующих офтальмологических исследований:

• Офтальмоскопии
• Периметрии
• Тонометрии
• УЗИ глаз
• Измерения электрического потенциала сетчатки
• Флуоресцентной ретинальной ангиографии

Перечень необходимых методов исследования утверждает лечащий врач. Для пациентов с сахарным диабетом обследование обязательно проводится дважды в год. Для беременных женщин – раз в триместр срока беременности.

Младенцы должны пройти обязательное профилактическое офтальмологическое обследование не позднее второго месяца жизни. Новорожденные, входящие в группу риска ретинопатии, проходят первое обследование в трехнедельном возрасте и затем должны обследоваться каждые две недели, пока идет формирование сетчатки.

При ретинопатии недоношенных, после проведенного лечения обследования должны повторяться каждые 2-3 недели. В случае обратного развития заболевания по завершению процесса формирования сетчатки, профилактические обследования необходимы ребенку каждые полгода, пока он не достигнет возраста 18-ти лет.

Лечение ретинопатии

Главным в лечении вторичных ретинопатий, является компенсация вызвавшего ее заболевания. Параллельно проводится непосредственное лечение ретинальных сосудистых изменений, с применением консервативных и хирургических методов. Выбор их остается на усмотрения врача после проведения диагностических исследований, в соответствии с видом и стадией выявленного заболевания.

При консервативной терапии ретинопатии лечение заключается в закапывании определенных глазных капель. Это, как правило, растворы витаминных комплексов и гормональные препараты.

Широко применяемыми хирургическими методами лечения являются лазерная и криохирургическая коагуляция сетчатой оболочки. При необходимости, может быть назначена операция витрэктомия.

В случае ретинопатии недоношенных, на ранних стадиях заболевания возможно самопроизвольное излечение, которое не отменяет обязательного наблюдения офтальмолога и педиатра. В отсутствии самопроизвольного положительного исхода заболевания, маленьким пациентам может быть проведена лазеркоагуляция сетчатки, криоретинопексия, склеропломбирование или витрэктомия.

Из физиотерапевтических методов воздействия, наибольший эффект лечения некоторых видов ретинопатии (диабетической, в том числе) показывает гипербарическая оксигенация – воздействие на ткани сетчатки кислородом под высоким давлением.

Осложнения ретинопатии

• Осложнениями диабетической ретинопатии, как правило, становится пролиферация сосудов, влекущая за собой частые кровоизлияния в стекловидно тело, возникновение вторичной глаукомы, отслойки сетчатки, помутнения и рубцевание стекловидного тела и, наконец, слепоту.
• Гипертоническая ретинопатия может осложняться рецидивирующим гемофтальмом, тромбозами вен сетчатки, что значительно снижает качество зрения и может грозить полной потерей зрения.
• Ретинопатия является угрозой для беременности и иногда становится причиной ее искусственного прерывания.
• При атеросклеротической ретинопатии частыми осложнениями становятся окклюзии вен сетчатки, способные привести к атрофии зрительного нерва.
• Среди поздних осложнений ретинопатии недоношенных специалисты называют близорукость, амблиопию, косоглазие, слабовидение, глаукому, отслойку сетчатки.

Профилактика заболевания

Предупреждение ретинопатий нередко становится заботой врачей самых разных профилей.

Так, в качестве профилактики возникновения этого заболевания, людям, страдающим сахарным диабетом, атеросклерозом, гипертонией, болезнями почек и заболеваниями крови необходимо обязательно проходить курсовое лечение этих патологий и постоянно наблюдаться у офтальмолога.

В случае появления таких признаков ретинопатии, как снижение остроты зрения или сужения его полей, плавающих пятен или пелены перед глазами необходимо безотлагательно обращаться за медицинской помощью.

Профилактика ретинопатии недоношенных, по большей части, заключается в просвещении беременных женщин из группы риска, повышенное внимание к ведению их беременности и усовершенствование условий выхаживания младенцев, рожденных до срока. Дети, с ретинопатией недоношенных, даже в случае благополучного исхода заболевания, должны проходить ежегодные офтальмологические обследования до 18 лет.

Ретинопатия — что это такое и как лечить?

Ретинопатия — поражение внутренней оболочки глаза — сетчатки. Основной причиной ретинопатии являются сосудистые нарушения, приводящие к расстройству кровообращения в оболочке. Нарушения возникают на фоне системных заболеваний, среди которых играют большую роль проблемы сердечно-сосудистой системы, артериальная гипертензия, диабет, повышение вязкости крови.

При длительном течении ретинопатия вызывает значительное снижение остроты зрения и ухудшение качества жизни пациентов. Вовремя диагностированные изменения на глазном дне и коррекция общего состояния организма позволяет сдерживать скорость патологических процессов и сохраняет высокое зрение.

Как устроена сетчатка?

Внутренняя (чувствительная) оболочка глаза — сетчатка — это очень тонкая высокодифференцированная ткань, которая отвечает за световосприятие. Она имеет две части: периферическую и центральную.

Центральная часть — это макула, она очень мала, всего 5 мм, но при этом крайне важна! Макула отвечает за предметное зрение и способность к различию цветов. Периферическая часть занимает основную площадь сетчатки и обеспечивает боковое и сумеречное зрение.

Питание этой оболочки осуществляется за счет крупных артерий, которые, разделяясь, образуют слоистую капиллярную сеть, а также за счет сосудистой оболочки глаза, которая располагается непосредственно под сетчаткой. Нарушение кровообращения в этих маленьких сосудах губительно для клеток световоспринимающей оболочки, т. к.

происходит нарушение их питания. Особенно это важно для центральной зоны, ведь там идут самые активные процессы. Поэтому, пациент, имеющий заболевания сосудистой системы, находится в зоне повышенного риска потери зрения.

Можно выделить несколько типов ретинопатии, в зависимости от причины.

1) Диабетическая ретинопатия.

Сахарный диабет является самым распространенным эндокринным заболеванием, а его осложнения одной из самых серьезных медико-социальных проблем. На его долю приходится около 5% слепоты во всем мире! Это самая частая причина развития ретинопатии. Диабетические поражения сетчатки очень коварны, они развиваются постепенно и могут не иметь никакой симптоматики даже на далеко зашедших стадиях.

Самый верный способ предупредить развитие болезни — ранняя диагностика и контроль стабильного уровня сахара в крови.

В прогрессировании диабетической ангиопатии можно выделить несколько стадий.

1 — непролиферативная ретинопатия. Характеризуется повышенной проницаемостью кровеносных сосудов. Самые ранние проявления заключается в выпячивании стенок капилляров (микроаневризмы) и их расширении.

Это происходит из-за гибели клеток, поддерживающих эластичность стенок и обеспечивающих плотные межклеточные связи. Повышается проницаемость сосудов и появляются кровоизлияния и скопление веществ в сетчатке с их затвердеванием — основные признаки диабетической ретинопатии.

Если это произойдет в центральной части, то приведет к существенному ухудшению зрения. Такое состояние называется макулярным отеком.

Кроме этого, в стадию непролиферативной ретинопатии может возникнуть резкое ухудшение кровоснабжения макулы (схожие процессы протекают при инсульте головного мозга). Это приводит к резкой потере зрения и практически не поддается лечению.

2 — препролиферативная ретинопатия. Другими словами, это далеко зашедшая первая стадия. Когда нарушение сосудов значительно, адекватное лечение отсутствует, то она переходит в 3 стадию.

3 — пролиферативная ретинопатия. Она характеризуется появлением новых сосудов, которых в норме нет на сетчатке. Опасность в том, что эти сосуды неполноценны, их стенки слишком хрупкие.

В случае разрыва происходит кровоизлияние, которое остается перед сетчаткой или идет внутрь глаза, в гелеобразную массу заполняющую полость глаза — стекловидное тело. Значительное кровоизлияние приводит к снижению зрения и тогда необходимо оперативное вмешательство.

Частые кровоизлияния приводят к появлению патологических тяжей, между стекловидным телом и сетчаткой. Со временем она сморщивается и тянет за собой внутреннюю оболочку, что в конечном счете приводит к грозному осложнению — разрыву и отслойке сетчатки.

Лечение.

• Контроль уровня глюкозы и липидов крови, уровня артериального давления.
• Лазерное лечение — панретинальная лазеркоагуляция проводится на 3 стадии болезни. При этом лазером наносятся точечные ожоги по всей области сетчатки, исключая центральную. 

При этом зоны с нарушенным кровообращением разрушаются.

• Фокальная лазеркоагуляция и коагуляция по типу решетки — для лечения макулярного отека
• Витрэктомия — удаление стекловидного тела, через специальные микроразрезы, с целью убрать сгустки крови и тяжи, которые тянут сетчатку. Операция выполняется под наркозом.
• Медикаментозный метод. Для того чтобы остановить новообразование патологических сосудов, в полость глаза вводят препараты, которые называются anti-VEGF. Они подавляют рост новых и вызывают запустевание уже существующих сосудов уменьшая риск кровотечений. Также в лечении макулярного отека используются стероидные препараты, которые вводят в полость глаза в условиях операционной. Чаще требуется системное введение с определенной частотой для контроля развития ретинопатии.

2) Гипертоническая ретинопатия. Микроскопические признаки поражения в некоторых случаях являются первыми признаками артериальной гипертензии. Чаще встречается у пациентов старше 40 лет. В течении патологии также выявляют несколько стадий.

1 — происходит сужение капилляров сетчатки и повышение тонуса их стенок. Процесс обратим полностью.

2 — продолжительное повышение давления вызывает утолщение стенок сосудов. Происходит нарушение питания на отдельных участках сетчатки.

3 — к вышеописанным процессам присоединяется повреждение нервных волокон сетчатки. Появляются локальные кровоизлияния сетчатки и ее отек. Зрение ухудшается.

4 — является необратимой. Наступает утолщение тканей, их уплотнение. Это провоцирует значительное сужение сосудов. Нарушается питание тканей, в результате этого начинает страдать диск зрительного нерва, границы его размываются. Вокруг макулярной области очаги некроза сетчатки образуют типичную фигуру звезды.

Симптомы при артериальной ретинопатии: ухудшение зрения, появление мушек перед глазами, при резком повышении артериального давления появляются вспышки перед глазами, искажение предметов. Это так называемая аура перед гипертензивным кризом.

Лечение. Выявление офтальмологом сосудистых изменений на глазном дне говорят о необходимости активного лечения гипертонической болезни.

Обычно назначают терапию для снижения артериального давления до необходимого уровня. Но очень важно контролировать давление и не допускать резкого повышения его уровня.

Также назначают витамины и препараты для укрепления стенок сосудов и нормализации питания зон ишемии.

3) Ретинопатия недоношенных. Встречается у некоторых детей, которые родились преждевременно или с низким весом при рождении. Когда ребенок рождается слишком рано, кровеносные сосуды сетчатки не успевают нормально расти.

 На ранних стадиях наблюдаются только незначительные изменения и никаких явных симптомов. На более поздних стадиях сетчатка может отслаиваться, вызывая слепоту. Данное заболевание очень обширно, требует сложного и долгого лечения детским офтальмологом.

Очень важно как максимально раннее обращение к специалисту.

4) Ретинопатия при анемиях. 

Анемия — это уменьшение в крови общего количества гемоглобина. При этом страдает весь организм, в том числе и органы зрения. При различных видах анемий наблюдается бледность кожных покровов и слизистых оболочек, кровоизлияния под конъюнктиву и в толщу век.

Возникает недостаточность снабжения всех тканей кислородом, ведь гемоглобин является его переносчиком. На глазном дне также возникают множественные кровоизлияния в сетчатку.

Наиболее тяжелым проявлением является фигура звезды в макулярной зоне и отслойка сетчатки.

Лечение. Причина анемий различна, и лечение зависит от типа конкретной анемии.

При анемиях, связанных с большими кровопотерями — необходимо восстановить объем циркулирующей крови, путем переливания.

При анемиях, связанных с дефицитом железа, витамина В6, В12 или фолиевой кислоты — назначаются соответствующие препараты, которые должны восполнить дефицит данного вещества или улучшить его синтез в организме.

Также существуют наследственные формы анемий, связанные с нарушением синтеза гемоглобина и наличия неполноценных эритроцитов, которые не могут выполнять функции переноса кислорода. В таких случаях переливают эритроцитарные массы с нормальными эритроцитами, которые позволяют осуществлять транспорт кислорода к клеткам в должном объеме.

5) Центральная серозная ретинопатия. Заболевание развивается спонтанно. Мужчины в возрасте от 30 до 50 лет подвержены ему чаще, чем женщины.

Основным фактором риска является стресс, использование стероидных препаратов, нарушение сна и даже агрессивное поведение. Обычно поражается только один глаз, но бывают случаи, когда процесс развивается на обоих глазах.

Под сетчаткой начинает скапливаться жидкость. Это приводит к небольшому отслоению сетчатки.

Симптомы: происходит искажение, затуманивание центрального зрения, предметы могут иметь неправильный размер (увеличение или уменьшение размеров), может происходить их искажение и даже нарушение цветового зрения.

В большинстве случаев происходит самоизлечение через несколько недель или месяцев.

Если жидкость долго не уходит, назначаются противовоспалительные и дегидратационные (уменьшающие выработку жидкости) препараты. Примерно в половине случаев возникает рецидив заболевания.

Поэтому важно динамическое наблюдение состояния, так как длительно существующая отслойка может привести к необратимой потере зрения.

Диагностика всех видов ретинопатии включает в себя осмотр глазного дна с широким зрачком методом прямой офтальмоскопии.

Для этого применяют капли, расширяющие зрачок, и на аппарате (щелевой лампе) проводят осмотр с помощью специальных линз.

При данном методе врач может оценить состояние сосудов и важных структур глазного дна (диска зрительного нерва и макулярной области), увидеть отслойку сетчатки или кровоизлияние.

Также диагностика включает в себя осмотр глазного дна с помощью аппаратов позволяющих оценить толщину слоев сетчатки (оптический когерентный томограф) и сфотографировать ее (ретинальная фундус камера). Пациенту может быть введен специальный краситель — флюоресцеин с последующим осмотром глазного дна. С помощью него видно, где есть разрыв сосудов и где необходимо провести лазерное лечение.

При уже имеющихся хронических заболеваниях сердечно-сосудистой системы или эндокринных патологиях плановая проверка зрения и осмотр глазного дна может вовремя выявить ретинопатию и скорректировать лечение основного заболевания, чтобы нормализовать картину глазного дна. Внимательное отношение к себе и посещение офтальмолога даже при отсутствии неприятных симптомов и хорошем самочувствии может первично выявить заболевания организма и не дать им стать хроническими.

Берегите свои глаза и будьте здоровы!

Ретинопатия

Ретинопатия Сосудистая оболочка глаза человека в норме: диск зрительного нерва слева, макулярная область в центре.

МКБ-10

H3535.-H35.235.2

МКБ-10-КМ

H35.9

МКБ-9

362.0362.0-362.2362.2

МКБ-9-КМ

362.9[1][2] и 362.89[2]

OMIM

162080

MeSH

D012164
 Медиафайлы на Викискладе

См. также: Диабетическая ретинопатия и Ретинопатия недоношенных

Ретинопати́я — поражение сетчатой оболочки глазного яблока любого происхождения. Основной причиной являются сосудистые нарушения, которые приводят к расстройству кровоснабжения сетчатки. Ретинопатия часто проявляется как осложнение гипертонической болезни, сахарного диабета и других системных заболеваний. Не совсем корректно говорить о невоспалительном происхождении, поскольку как минимум диабетической ретинопатии сопутствует воспалительный ответ на конечные продукты глубокого гликирования. [1]

Прогрессирование ретинопатии приводит к ухудшению или потере зрения.

Лечение

Лечение ретинопатии зависит от стадии процесса. Выделяют 2 основных направления:

1. Консервативное — закапывание капель, назначаемых врачом-офтальмологом. Чаще всего это витаминные и гормональные препараты.
2. Хирургическое.

Выбор метода хирургического вмешательства зависит от стадии процесса.

Как правило, проводят лазерную или криохирургическую (жидким азотом) коагуляцию сетчатки или витрэктомию (удаление стекловидного тела) опытными хирургами-офтальмологами в специализированных лечебных учреждениях.

У половины больных имеется трагическое несоответствие между удачным хирургическим решением проблемы (то есть технически успешно проведённой операцией) и отсутствием зрения прооперированного пациента.
Множество причин и факторов ведёт к таким неудовлетворительным результатам.

К ним относятся недоразвитие фоторецепторов сетчатки и их повреждение как в процессе самой ретинопатии, так и при проведении хирургического лечения, наличие тяжёлой сопутствующей патологии ЦНС, врождённое повреждение проводящих зрительных путей и подкорковых центров.

В детском возрасте

Основная статья: Ретинопатия недоношенных

Этиология

Ретинопатия недоношенных — тяжёлое заболевание глаз, развивающееся преимущественно у глубоконедоношенных детей, сопровождающееся изменениями в сетчатке и стекловидном теле.
Основными факторами риска развития ретинопатии недоношенных являются следующие:

• малый срок гестации (то есть степень зрелости плода);
• низкая масса тела при рождении;
• интенсивность и длительность ИВЛ и кислородотерапии (пребывание в кувезе);
• сопутствующая патология плода;
• наличие у матери хронических воспалительных гинекологических заболеваний во время беременности, кровотечения в родах.

Ретинопатия недоношенных возникает вследствие преждевременных родов с последующим выхаживанием новорождённых в кислородных кувезах. Кислород оказывает неблагоприятное воздействие на ткани глаза, вызывая активный рост сосудов сетчатки, что в последующем приводит к значительному снижению зрения.

Течение болезни

В развитии ретинопатии недоношенных выделяют 3 периода.

1. Активный (до 6-месячного возраста), включающий изменения сосудов сетчатки (изменение артерий, расширение вен, извитость сосудов, помутнение стекловидного тела, кровоизлияния в стекловидном теле, формирование отрывов и разрывов сетчатки с отслойкой сетчатки.
2. Период обратного развития (от 6-месячного возраста до 1 года). Возможен на ранних стадиях активного периода до изменений в стекловидном теле.
3. Рубцовый период (после 1 года жизни). Сопровождается формированием миопии средней и высокой степени, разрывами и отслойкой сетчатки, развитием помутнений хрусталика, повышением внутриглазного давления, уменьшением глазных яблок (субатрофией).

Диагностика у детей

Сроки осмотра офтальмолога недоношенных детей:
Первый осмотр должен проводиться на первой неделе жизни, затем каждые 2 недели до достижения 36-недельного возраста. В дальнейшем обследование проводят ежемесячно до достижения 6-месячного возраста.

При выявлении ретинопатии недоношенных осмотры проводятся 1 раз в неделю до полного регресса заболевания. При «плюс»-болезни осмотр проводится 1 раз в 3 дня. После 1 года жизни дети с рубцовой ретинопатией недоношенных наблюдаются у окулиста пожизненно.

См. также

• Гипертоническая ретинопатия

Это заготовка статьи по офтальмологии. Вы можете помочь проекту, дополнив её.

Для улучшения этой статьи по медицине желательно: Найти и оформить в виде сносок ссылки на независимые авторитетные источники, подтверждающие написанное. Викифицировать статью. Пожалуйста, после исправления проблемы исключите её из списка параметров. После устранения всех недостатков этот шаблон может быть удалён любым участником.

1. ↑ Disease Ontology release 2019-05-13 — 2019-05-13 — 2019.
2. ↑ 1 2 Monarch Disease Ontology release 2018-06-29sonu — 2018-06-29 — 2018.

Ретинопатия недоношенных

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Ретинопатия недоношенных – поражение сетчатки, которое связано с нарушением процесса формирования сосудов при рождении раньше срока. У недоношенных малышей весом меньше 1.500 г патология развивается в 50% случаев, при массе от 700 до 1000 г – в 70%. У глубоко недоношенных деток с весом меньше 700 г, частота встречаемости заболевания достигает 90%.

Причины

Рост сосудов сетчатки происходит с 16 по 40 неделю беременности, поэтому, чем раньше рожден ребенок, тем больше имеется зон, лишенных сосудов.

Развитию болезни способствует изменение парциального давления углекислого газа, кислорода в крови, потому что метаболические процессы, которые происходят в сетчатке, протекают без участия кислорода. Дополнительные факторы риска:

• Анемия новорожденного.
• Внутричерепные родовые травмы.
• Гипоксия плода.
• Сепсис.
• Внутриутробные инфекции.
• Искусственная вентиляция легких.

Диагностика

Всех детей, рожденных раньше срока, обязательно осматривает офтальмолог через месяц, так как раньше этого времени признаки заболевания могут еще не проявиться.

Главный метод диагностики – это исследование с помощью ретинальной камеры, которая позволяет выявить ретинопатию, определить ее степень и оценить общее состояние сетчатки.

Также во время исследования можно делать фотографии, по которым в будущем можно следить за развитием заболевания.

Стадии

В зависимости от локализации и степени выраженности изменений в сосудах, болезнь имеет 4 стадии:

1. Формирование демаркационной линии, которая разграничивает сосудистую зону от бессосудистой.

2. Образование на демаркационной линии вала, в который врастают сосуды.
3. Развитие экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации. Сосуды вместе с соединительной тканью разрастаются по сетчатке.
4. Частичная отслойка сетчатки.

При отсутствии лечения, заболевание может привести к полной отслойке сетчатки.

Лечение

В 1 и 2 стадию ретинопатии лечение не назначают, но дети должны постоянно проходить осмотры офтальмолога. При прогрессировании заболевания и выявлении экстраретинальной пролиферации проводят крио- или лазерокоагуляцию участка сетчатки, который лишен сосудов. При отсутствии эффекта применяют витреоретинальную хирургию.

Она включает в себя витрэктомию (частичное либо полное удаление стекловидного тела) и экстрасклеральное пломбирование, цель которого сблизить пигментный эпителий с участком сетчатки, который отслоился.

Аветисов Э.С. с соавт. Руководство по детской офтальмологии. – М.: Медицина, 1987.   Нероев В.В., Катаргина Л.А. Ретинопатия недоношенных. Офтальмология. Нац. рук-во. Под ред. С.Э.

Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой и др. М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.  

Screening examination of premature infants for retinopathy of prematurity. American Academy of pediatrics/ Pediatrics. 2013. – N 1, V. 131.

Ретинопатия недоношенных, активная фаза. Клинические рекомендации

• активная фаза
• группа риска
• гестационный возраст
• задняя агрессивная ретинопатия
• лазеркоагуляция сетчатки
• плюс-болезнь
• пороговая стадия
• постконцептуальный возраст
• ретинопатия недоношенных

• ГВ – гестационный возраст
• г – грамм
• дптр — диоптрий
• ЗАРН – задняя агрессивная ретинопатия недоношенных
• МКБ 10 – международная классификация болезней 10 пересмотра
• НБО – налобный бинокулярный офтальмоскоп
• ПКВ – постконцептуальный возраст
• РН – ретинопатия недоношенных
• Соавт. — соавторы
• ЭНМТ – экстремально-низкая масса тела
• Retcam – ретинальная камера

Термины и определения

«Плюс – болезнь» — показатель активности процесса (прогрессирования РН) в 1-3 cтадиях заболевания, которая характеризуется расширением и извитостью центральных и концевых сосудов сетчатки в двух и более квадрантах глазного дна.

Группа риска – группа недоношенных детей, подлежащая обязательному офтальмологическому обследованию в декретированные сроки, в связи с высоким риском развития у них РН.

Постконцептуальный возраст ребенка – полный возраст ребенка в неделях с начала последнего менструального цикла матери, определяющий степень его зрелости. Постконцептуальный возраст (ПКВ) = гестационный возраст при рождении + хронологический возраст в неделях.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Ретинопатия недоношенных (РН) – вазопролиферативное заболевание глаз недоношенных детей, в основе которого лежит незрелость структур глаза, в частности сетчатки, к моменту преждевременного рождения ребенка.

1.2 Этиология и патогенез

В основе клинических проявлений РН лежит нарушение нормального васкулогенеза сетчатки, который начинается на 16 неделе внутриутробного развития и завершается лишь к моменту планового рождения ребенка (40 недель гестационного возраста). Практически все дети, родившиеся раньше срока, имеют офтальмоскопические отличия от доношенных детей.

На глазном дне недоношенных (в норме) всегда выявляются аваскулярные зоны на периферии сетчатки, причем их протяженность тем больше, чем меньше гестационный возраст (ГВ) ребенка на момент осмотра.

Наличие аваскулярных зон на периферии глазного дна не является заболеванием, проявлением РН, это лишь свидетельство недоразвития сетчатки, незавершенности васкуляризации и, соответственно, возможности развития ретинопатии в дальнейшем.

1.3 Эпидемиология

Слепота и слабовидение вследствие РН доминируют в структуре причин нарушения зрения с детства как в развитых, так и в развивающихся странах, несмотря на все достижения науки и практической медицины.

При относительно стабильных показателях частоты преждевременных родов в год (от 5% до 12%) повышается выживаемость новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении, в связи с чем существенно меняется структура выживших недоношенных детей.

При переходе здравоохранения РФ на международные стандарты выхаживания и регистрации новорожденных (масса тела при рождении от 500 г и срок гестации от 22 недель) ситуация усугубляется тем, что у данного контингента младенцев РН возникает не только чаще, но и протекает тяжелее (Байбарина Е.Н. с соавт. 2010-2011; Катаргина Л.А. с соавт., 2009-2013; Иванов Д.О., 2013).

Данные о частоте РН широко варьируют в разных странах и регионах (от 17% до 35% в группе риска, достигая при этом 90% среди детей с ЭНМТ при рождении).

Убедительно показано, что частота развития РН зависит не только от степени недоношенности ребенка, но и от соматической отягощенности (мать/плод) и условий выхаживания.

Поэтому, ведущая роль в профилактике возникновения, развития и прогрессирования РН принадлежит специалистам перинатальной медицины (акушерам-гинекологам, реаниматологам и неонатологам).

Внедрение современных научно обоснованных протоколов выхаживания недоношенных новорожденных позволяет минимизировать риск развития РН у детей с массой тела при рождении более 1500 г и сроком гестации более 32 недель.

Сложнее обстоит дело с детьми с ЭНМТ при рождении и выраженной соматической отягощенностью.

Даже при современных условиях выхаживания у этих детей не только сохраняется высокая вероятность развития РН, но и возрастает риск тяжелого, атипичного течения заболевания, приводящего к неблагоприятным исходам, необратимой потере зрения, несмотря на адекватную лечебную тактику в активной фазе РН.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Н35.2 – Другая пролиферативная ретинопатия

1.5 Классификация

В течении РН различают две фазы: 1) активную и 2) регрессивную или рубцовую. В данных клинических рекомендациях рассмотрены вопросы, касающиеся активной фазы заболевания.

Классификация активной РН (1984 с дополнениями 2005 годов). Согласно международной классификации, активная РН подразделяется по стадиям процесса, его локализации и протяженности.

1 стадия – появление демаркационной линии на границе сосудистой и бессосудистой сетчатки. Белесоватая линия расположена в плоскости сетчатки и гистологически представляет собой скопление гиперплазированных веретенообразных клеток.

При плюс-болезни на периферии глазного дна, перед линией, сосуды, как правило, расширены и извиты, могут образовывать аномальные ветвления, сосудистые аркады, или, которые внезапно обрываются, не проникая в бессосудистую сетчатку периферичнее линии.

2 стадия – формирование вала (или гребня) на месте демаркационной линии. Сетчатка в этой зоне утолщается, проминирует в стекловидное тело, формируя вал сероватого или белого цвета.

Иногда он выглядит гиперемированным за счет проникших в него сосудов. При плюс-болезни сосуды сетчатки перед валом, как правило, резко расширены, извиты, беспорядочно делятся, и образуют артериовенозные шунты – симптом «щетки» на концах сосудов.

Сетчатка в этой зоне отечна, может появляться и перифокальный отек стекловидного тела.

3 стадия – характеризуется появлением экстраретинальной фиброваскулярной пролиферации в области вала.

При этом усиливается сосудистая активность в заднем полюсе глаза, увеличивается экссудация в стекловидное тело, более мощными становятся артериовенозные шунты на периферии, формируя протяженные аркады и сплетения.

Экстраретинальная пролиферация может иметь вид нежных волокон с сосудами или плотной ткани, расположенных за пределами сетчатки над валом.

4 стадия – частичная отслойка сетчатки – подразделяется на 4а (без вовлечения в процесс макулярной зоны) и 4б (с отслойкой сетчатки в макуле) стадии.

Отслойка сетчатки при активной ретинопатии носит экссудативно-тракционный характер.

Она возникает как за счет серозно-геморрагического компонента, так и за счет формирующейся тракции со стороны новообразованной фиброваскулярной ткани.

5 стадия – полная, или тотальная, отслойка сетчатки.

В связи с характерной локализацией новообразованной фиброваскулярной ткани (кпереди от экватора), а также выраженной деструкцией собственно стекловидного тела, появлением в нем полостей, пустот, отслойка сетчатки, как правило, носит «воронкообразный» характер.

Принято различать открытую, полузакрытую и закрытую формы воронкообразной отслойки сетчатки. При узком и закрытом профиле воронкообразной отслойки сетчатки происходит выраженная клеточная пролиферация между листками сетчатки, их сращение.

Согласно последним дополнениям, принятым к международной классификации активной РН, «плюс» — болезнь – показатель активности процесса (прогрессирования РН) в I – III стадиях заболевания, которая характеризуется расширением и извитостью центральных и концевых сосудов сетчатки в 2-х и более квадрантах глазного дна и тенденцией к прогрессированию заболевания.

Распространение патологического процесса на глазном дне оценивают по часовым меридианам (от одного до 12 меридианов).

По локализации РН выделяют три зоны. 1 зона – условный круг с центром в ДЗН и радиусом, равным удвоенному расстоянию диск-макула. 2 зона – кольцо периферичнее 1 зоны с наружной границей, проходящей по зубчатой линии в носовом сегменте. 3 зона – полумесяц на височной периферии, кнаружи от зоны 2.

РН в 1 зоне протекает значительно тяжелее и имеет худший прогноз.

Особо выделяется прогностически неблагоприятная форма течения активной РН, получившая название «Задняя агрессивная ретинопатия недоношенных (ЗАРН)».

Для неё характерно раннее начало и быстрое прогрессирование процесса в сетчатке: отсутствие четкой стадийности (минуя I и II стадии), экстраретинальный рост фиброваскулярной пролиферативной ткани, причем не только на границе с аваскулярной сетчаткой, но и нетипичной локализации, более центральной (у ДЗН и по ходу сосудов) зоне.

В процесс, как правило, вовлекается зона 1, то есть задний полюс глаза. ЗАРН протекает с более выраженной сосудистой активностью, резким расширением сосудов сетчатки, их извитостью, образованием мощных сосудистых аркад, кровоизлияниями и экссудативными реакциями.

Этой форме РН сопутствует ригидность зрачка, неоваскуляризация радужки, экссудация в стекловидное тело, что весьма затрудняет детальный осмотр глазного дна. Бурное течение заболевания, неэффективность общепринятых профилактических мероприятий ведут к быстрому развитию терминальных стадий заболевания.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Анамнез заключается в выявлении факторов риска.

2.2 Физикальное обследование

• Рекомендуется при современных условиях выхаживания проводить обязательный осмотр врачом-офтальмологом всех недоношенных детей, рожденных при сроке беременности до 35 недель и/или массой тела менее 2000 г [1,2,11].

1. Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 3)

Ретинопатия недоношенных

Одним из приоритетных направлений системы здравоохранения в Российской Федерации является повышение рождаемости и уменьшение младенческой смертности. В связи с этим значительно повысился уровень выживаемости недоношенных детей массой тела более 500 грамм.

• Однако эти дети находятся в группе риска по развитию ретинопатии недоношенных, заболеванию сетчатки способному приводить к снижению зрения, вплоть до полной слепоты.
• Особую группу риска среди недоношенных детей составляют младенцы с массой тела при рождении менее 1500 граммов, рожденные до 32 недель включительно.
• Заболевание обычно проявляется на 5-6 недели жизни ребенка и заканчивается к 45 недели постконцептуального возраста.
• Раннее выявление (скрининг) заболевания проводится в условиях перинатального центра с помощью специальной камеры для осмотра глазного дна RETCAM.
• Болезнь характеризуется стадийным течением, активным периодом и периодом регресса.

Заболевание связано с глубокой незрелостью детей и соответственно отсутствием полноценной васкуляризации сетчатки (не успевает полноценно сформироваться сосудистая система сетчатки), ткань сетчатки начинает выделять большое количество факторов роста сосудов и начинается их активный, но беспорядочный рост. Эти «неправильные» сосуды имеют неполноценную сосудистую стенку, которая пропускает через себя элементы крови (жидкость, клетки крови), что способствует формированию складок сетчатки, росту соединительной ткани и в конечном итоге к отслойке сетчатки.

1. В большинстве случаев 1-3 стадии заболевания могут самостоятельно разрешиться без грубых изменений сетчатки.
2. В 3 ю стадию появляются новообразованные патологические сосуды и так называемый «гребень» — складка сетчатки с новообразованными сосудами, если его протяженность составляет 5 непрерывных часов или 8 суммарных – диагностируется «пороговая» стадия, то есть наступает момент, когда болезнь самостоятельно не регрессирует, а будет только активно развиваться.
3. Во 2-3 стадиях так же различают понятие – «плюс болезнь», это когда при первом осмотре выявляют симптомы говорящие о возможном неблагоприятном течении заболевания, прежде всего это: расширенные, полнокровные, извитые сосуды, наличие кровоизлияний в сетчатке, недостаточное расширение зрачка, при повторных осмотрах если любые симптомы ретинопатии недоношенных нарастают, так же диагностируется «плюс болезнь».
4. 4 стадия заболевания характеризуется наличием отслойки сетчатки и тяжелым прогнозом с вероятностью потери зрения.
5. 5 стадия — это тотальная воронкообразная отслойка сетчатки, приводящая к развитию катаракты, вторичной глаукоме и слепоте.

Выделяют так называемую заднюю агрессивную форму ретинопатии недоношенных, это наиболее опасная форма заболевания, характеризующаяся молниеносным течением с отсутствием стадийного течения. В течении короткого времени 7-14 дней первые симптомы могут перейти в отслойку сетчатки.

В настоящее время лучшим методом лечения ретинопатии недоношенных, позволяющим избежать 4 и 5 стадий заболевания является лазерная коагуляция сетчатки.

Методика лечения основана на прерывании выработки факторов роста сосудов за счет коагуляции аваскулярной ткани сетчатки (периферические отделы сетчатки, в которых нет сосудов). Лазерная коагуляция сетчатки выполняется в условиях наркоза.

• Показаниями к операции являются: задняя агрессивная ретинопатия недоношенных, пороговая 3 стадия и «плюс болезнь» 3 стадия.
• Как правило лазерная коагуляция сетчатки выполняется в первые 72 часа после определения показаний к операции.
• Первый осмотр после операции проводится через 7-10 дней с помощью ретинальной камеры RETCAM.
• Как правило уже к этому осмотру можно делать выводы об эффективности лечения.
• На сегодняшний момент эффективность лечения 3 стадии заболевания достигает 95%, эффективность лечения задней агрессивной ретинопатии порядка 70%.

К сожалению, даже вовремя выполненное, эффективное лечение не гарантирует отсутствие глазных заболеваний у ребенка в будущем.

Как правило дети перенесшие пороговые стадии ретинопатии недоношенных, даже после их успешного лечения, в более старшем возрасте имеют высокий риск развития близорукости и астигматизма, а также косоглазия.

Поэтому дети перенесшие ретинопатию недоношенных должны постоянно и регулярно наблюдаться у офтальмолога, для своевременного выявления и лечения этих заболеванний.