Гематома при беременности на ранних сроках: причины возникновения, методы лечения, последствия

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отслойка плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную её отслойку.

При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть.

Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Причины ПОНРП

Первая группа

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

  • Длительный гестоз
  • Пороки сердца
  • Сахарный диабет
  • Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови
  • Системная красная волчанка
  • Антифосфолипидный синдром
  • Перенесенные операции на матке
  • Пороки развития матки
  • Переношенная беременность

Вторая группа

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

  • Перерастяжение стенок матки из-за многоводия
  • Многоплодная беременность
  • Крупный плод
  • Травматическое повреждение плаценты
  • Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

Симптомы ПОНРП

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится.

В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку при значительной отслойке плаценты и большом размере ретроплацентарной гематомы. В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается.

Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Кровь из половых путей сразу после отслойки плаценты алая.

Темный цвет свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения.
Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы.

Лёгкая форма

При лёгкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается небольшое напряжение, состояние женщины — удовлетворительное, сердцебиение плода — в норме.

Тяжёлая форма

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки.

Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при наружном кровотечении. При этом отмечаются следующие признаки: тахикардия и тахипноэ, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки.

Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты.

Клиническая картина

Наблюдается резко болезненное выпячивание матки над гематомой, наружного кровотечения нет.
Кровь может отслаивать оболочки плодного пузыря до зева. При этом кровь будет изливаться наружу.

При наличии ретроплацентарной гематомы кровь пропитывает стенку матки, просачиваясь через мышечные слои до серозного покрова, такая матка получила название матка Кувелера.

Данное осложнение ведёт к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода.

При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Роды при преждевременной отслойке плаценты

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться.

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности.

При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима.

После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия

Всех беременных женщин необходимо обследовать для выявления возможных факторов, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты.

В случае выявления факторов риска пациенткам проводят лечение. Особое внимание уделяют беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии необходимо госпитализировать в родильный дом.

Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель.

Литература

  • Акушерство и гинекология / Иванов А. И. — М: Эксмо, 2007. ISBN 978-5-699-21182-1
  • Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике: Руководство/ Под ред. Э. К. Айламазяна. М.: Медицина. 2007. ISBN 978-5-299-00340-6
  • Особенности клиники и тактики ведения при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты. / Бунин А. Т., Стрижаков А. Н. В кн: Ташкент, 2007.
  • Энциклопедия клинического акушерства, Марина Дрангой
  • Реабилитация после операции кесарева сечения и осложненных родов, Марина Дрангой
Для улучшения этой статьи желательно:

  • Проставив сноски, внести более точные указания на источники.
  • Добавить иллюстрации.
  • Викифицировать статью.

Пожалуйста, после исправления проблемы исключите её из списка параметров. После устранения всех недостатков этот шаблон может быть удалён любым участником.

Гемостатическая терапия при кровотечениях во время беременности

Кровотечения во время беременности – состояния, требующие проведения неотложной терапии. Наиболее частой причиной кровотечений из полости матки является угрожающий и начавшийся аборт. 

Авторами было проведено исследование по изучению эффективности транексамовой кислоты (препарата Транексам) в лечении пациенток с угрожающим и начавшимся выкидышем. 

Было продемонстрировано, что применение транексамовой кислоты способствует быстрой остановке кровотечения и пролонгированию беременности у данной категории женщин.

Введение

С 2012 г. Россия переходит на новые критерии живорождения, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения. Теперь регистрации подлежат дети массой свыше 500 г, родившиеся не менее чем на 22-й неделе беременности. Соответственно, преждевременными считаются роды, наступившие на сроке от 22 до 37 недель.

Подобный международный подход обусловливает необходимость предотвращения осложнений начиная с ранних сроков беременности во избежание рождения глубоконедоношенного ребенка. Зарубежными авторами получены данные, свидетельствующие о возрастающем риске осложнений беременности при наличии ретрохориальных и заоболочечных гематом начиная с I триместра беременности.

Так, в метаанализе, обобщившем данные анализа течения и исходов беременностей за 28 лет, были сделаны ключевые выводы. 

Во-первых, пациентки, потерявшие 2 и более беременностей, входят в группу риска по развитию преждевременных родов, в том числе очень ранних преждевременных родов, задержке роста плода, преждевременному излитию вод, отслойкам плаценты, предлежанию плаценты, кровотечениям во II и III триместрах беременности. Во-вторых, у женщин с кровотечениями на ранних сроках беременности, образованием ретроплацентарных гематом повышен риск преждевременных родов (в том числе очень ранних преждевременных родов), задержки роста плода, преждевременного излития вод при недоношенной беременности, отслоек плаценты во II и III триместрах беременности [1]. В этой связи остановка кровотечения, в том числе на ранних сроках беременности, необходима не только с целью избежания выкидыша и повышенной потери крови, но и с целью предотвращения образования больших ретроплацентарных гематом и поздних гестационных осложнений.

Кровотечения во время беременности: причины, диагностика, лечение

Кровотечение во время беременности является одним из самых опасных осложнений, требующих неотложной терапии. Акушерская тактика при кровотечениях зависит от величины кровопотери, причинных факторов, срока гестации, состояния женщины и плода.

Кровотечения в I и II триместрах беременности часто сопровождаются образованием внутриматочных гематом, которые могут быть как ретрохориальной/ретроплацентарной, так и заоболочечной локализации [2].

В I триместре беременности при появлении кровянистых выделений из половых путей необходимо проводить дифференциальную диагностику между следующими состояниями: имплантационное кровотечение, внематочная беременность, угрожающий аборт, начавшийся аборт, свершившийся аборт, неразвивающаяся беременность, пузырный занос.

Очень важная роль в диагностике принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет вовремя диагностировать состояния, требующие хирургического вмешательства (внематочная беременность, пузырный занос), а также определиться с тактикой ведения женщин с угрожающим и начавшимся абортом, провести дифференциальный диагноз с неразвивающейся беременностью. 

В зависимости от причины угрожающего или начавшегося выкидыша проводится подбор этиопатогенетической терапии.

Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и развивающегося плода.

Во II триместре беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:

  • отслойка плаценты без образования гематом;
  • отслойка плаценты с образованием ретроплацентарной гематомы;
  • формирование заоболочечной гематомы;
  • кровотечение при низком прикреплении плаценты или ее предлежании;
  • децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
  • антенатальная гибель плода из двойни или тройни.

Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии.

Во II триместре беременности исключительно важным является проведение дифференциальной диагностики между кровотечением из половых путей и кровотечением, сопровождающимся подтеканием околоплодных вод при высоком боковом разрыве плодного пузыря.

Диагностика данного состояния иногда представляет значительные трудности, так как тесты на подтекание околоплодных вод часто оказываются ложнонегативными в условиях кровотечения.

В некоторых клинических ситуациях только нарастающее маловодие, по данным динамического ультразвукового исследования, позволяет правильно поставить диагноз. Прогноз при подтекании околоплодных вод на 20–22-й неделях беременности и ранее, как правило, неблагоприятный.

При редукциях одного плода из двойни или тройни (особенно в конце I и II триместрах беременности) исключительно важным представляется своевременное назначение антибактериальной терапии (длительность курса не менее 7 дней), контроль лейкоцитоза и палочко-ядерного сдвига в динамике, а также гемостазиологический контроль для своевременной диагностики и коррекции проявлений синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Тот же подход необходим при наличии в полости матки больших (более 3 см) ретроплацентарных и заоболочечных гематом, возникающих в результате отслойки нормально- или низкорасположенной плаценты. При наличии воспалительных изменений, по данным клинического анализа крови, решается вопрос об антибактериальной терапии. Важность своевременной остановки кровотечения не подвергается сомнению, поскольку длительные кровянистые выделения нарушают функционирование фетоплацентарного комплекса, создают предпосылки для формирования плацентарной недостаточности и способствуют активации воспалительных процессов в полости матки.

  • Гемостатическая терапия кровотечений во время беременности
  • Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:
  • отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
  • быстрое и эффективное действие, так как при угрожающем и начавшемся аборте очень важен фактор времени;
  • отсутствие кумулятивного эффекта;
  • незначительное системное влияние на гемостаз.

Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацентацию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с риском развития тромбоза.

Препарат транексамовой кислоты (Транексам), являясь антифибринолитическим средством, ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена. Это позволяет препарату оказывать гемостатическое действие без системного воздействия и выраженного влияния на гемостаз [3, 4].

Так, в исследованиях, проведенных в Скандинавии за период наблюдения свыше 19 лет и с участием 238 000 женщин, не было отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста.

Было доказано, что при применении транексамовой кислоты коагуляционный потенциал крови у беременных женщин не повышается, следовательно, вероятность развития тромбоза у них не выше, чем у пациенток, не принимавших препарат [5].

Еще одним безусловно важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие, которое обусловлено подавлением образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, интерлейкина 1, интерлейкина 2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях. Исследователи-гематологи отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками. В последние годы появляются данные, свидетельствующие о снижении объема кровопотери после родов и во время операций кесарева сечения на фоне приема транексамовой кислоты. В этой связи некоторые авторы высказывают предположения о возможном рутинном использовании препарата в целях профилактики повышенной кровопотери в родах и при кесаревом сечении [4, 6, 7]. Особую значимость такой профилактический подход приобретает в группах риска по развитию кровотечений (у женщин с тромбоцитопенией, при миоме матки, низком прикреплении плаценты и др.) [4, 7]. Однако профилактическое использование транексамовой кислоты подлежит дальнейшему изучению. Что касается терапевтических методик, то транексамовая кислота активно используется для остановки послеродовых кровотечений и указывается в отечественных и зарубежных руководствах в алгоритме действий при кровотечении [3, 7–9].

Таким образом, использование Транексама во время беременности позволяет быстро и эффективно остановить кровотечение. Внутривенное введение препарата проводится из расчета 10–15 мг на кг массы тела беременной в зависимости от объема теряемой крови.

В среднем, в I триместре беременности суточная доза транексамовой кислоты при кровотечении составляет до 1000 мг, во II и III триместрах беременности – от 1000 до 2000 мг в сутки. После внутривенного введения целесообразен переход на таблетированный прием препарата.

Препарат применяют по 250–500 мг 3 раза в день в течение 5–7 дней, далее по показаниям. После уточнения причин угрозы прерывания беременности используются препараты, корригирующие выявленные нарушения.

Нами было проведено собственное исследование эффективности транексамовой кислоты (препарат Транексам) для остановки кровотечений у беременных с угрожающим выкидышем.

  1. Материалы и методы
  2. В исследование включались женщины на сроке беременности от 5 до 22 недель с угрожающим выкидышем, проявляющимся болями внизу живота и в пояснице, а также кровотечением из половых путей. Критериями исключения из исследования были:
  • аномалии развития эмбриона/плода;
  • тяжелые экстрагенитальные заболевания матери, являющиеся противопоказаниями для пролонгирования беременности;
  • нарушение целостности плодного пузыря (подтекание околоплодных вод).

На основании данных критериев было отобрано 120 женщин, которые были поделены на 2 группы в зависимости от вида проводимой гемостатической терапии.

Основную группу составили 60 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 1000–1500 мг до остановки кровотечения. Группу сравнения составили 60 женщин, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом этамзилат натрия.

Статистическая обработка данных выполнена с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и пакета прикладных программ Statistica for Windows v. 8.0 (StatSoft Inc, США). Вычислялись средняя арифметическая (M), ошибка средней арифметической (m), достоверность различий (p).

Различия между выборочными совокупностями считались достоверными при уровне вероятности p < 0,05 (95%-ный уровень значимости) и при p < 0,01 (99%-ный уровень значимости).

Результаты

Пациентки были сопоставимы по возрасту (в первой группе – 33,1 ± 2,6 год, во второй группе – 34,2 ± 2,5 года), гинекологическому и репродуктивному анамнезу.

В структуре причин угрожающего выкидыша были выделены эндокринопатии (16,7% в основной группе, 13,3% в группе сравнения), иммунологические нарушения (15,0% и 16,6%), инфекционно-воспалительные заболевания (26,6% и 25,0%), анатомические аномалии (10,0% и 11,7%).

Таким образом, в исследование были включены пациентки, сопоставимые по причинным факторам угрозы выкидыша.

При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ретроплацентарные гематомы отмечены у 32 женщин основной группы (53,3 ± 7,1%) и 34 пациенток из группы сравнения (51,7 ± 7,3%), заоболочечные гематомы диагностированы у 6 (10,0 ± 2,2%) и 5 (8,3 ± 2,1%) женщин соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.

Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заоболочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.

Установлено, что остановка кровотечения при использовании транексамовой кислоты в среднем наступала на 2-е сутки от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,2 ± 0,3 дня, тогда как в группе, принимавшей этамзилат натрия, длительность кровотечения была достоверно больше – 5,8 ± 0,3 суток (p < 0,01).

Продолжительность стационарного лечения составила 6,1 ± 0,15 койко-дней в основной группе и 15,6 ± 1,3 койко-дней в группе сравнения соответственно (p < 0,01).

Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки.

При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки – у 16 из 38 (42,1%) женщин основной группы и у 10 из 39 женщин в группе сравнения (25,6%) на этапе стационарного лечения.

Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 1,9 ± 0,3 недели, в группе сравнения – за 4,2 ± 0,8 недели. При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию Транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.

Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,6% случаев, в группе сравнения – в 91,7% (p > 0,05).

У 2 пациенток в основной группе была диагностирована неразвивающаяся беременность на сроке гестации 5–6 недель, в группе сравнения в 5 случаях произошла потеря беременности в сроках от 5 до 11 недель. Таким образом, было установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг/сут) при длительности курса лечения 5–7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.

Выводы

Включение препарата Транексам в комплексную терапию больных с угрожающим выкидышем и невынашиванием беременности позволяет быстро остановить кровотечение, не влияя на показатели системы гемостаза.

Остановка кровотечения в группе пациенток, получавших Транексам, наступала в более короткие сроки по сравнению с женщинами, использовавшими этамзилат натрия (2,2 ± 0,3 и 5,8 ± 0,3 дней соответственно, p < 0,01), что требовало меньшей продолжительности стационарного лечения (6,1 ± 0,15 и 15,6 ± 1,3 койко-дней соответственно, p < 0,01).

Таким образом, включение препарата Транексам в программу лечения женщин с угрозой прерывания беременности в I и II триместрах позволяет быстро остановить кровотечение, способствует рассасыванию гематом в полости матки и позволяет пролонгировать беременность. 

Способ применения препарата Транексам в таблетках

  • При профузном маточном кровотечении по 1000–1500 мг 3–4 раза в сутки в течение 3–4 дней.
  • После операции конизации шейки матки по 1500 мг 3 раза в сутки в течение 12–14 дней.
  • При кровотечениях во время беременности по 250–500 мг 3–4 раза в сутки до полной остановки кровотечения. Средняя продолжительность курса лечения – 7 дней.
  • При генерализованном фибринолизе (послеродовые кровотечения, ручное отделение последа, отслойка хориона и др.) терапию начинают с парентерального (в/в) введения Транексама в дозе 15 мг/кг каждые 6–8 ч с последующим переходом на пероральный прием по 1000–1500 мг 2–3 раза в сутки.
  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: патология беременности, гемостатическая терапия, кровотечение, беременность, акушерство, гинекология

Ретрохориальная гематома: причины возникновения, симптомы и лечение — клиника «Добробут»

Ретрохориальной гематомой называется скопление сгустков крови между стенкой матки и оболочкой плодного яйца – хорионом. Различают три степени патологии: легкую, среднюю и тяжелую.

Причины развития ретрохориальной гематомы:

  • физические нагрузки;
  • нервное напряжение;
  • гормональные изменения;
  • тяжелый токсикоз;
  • воспалительные процессы в матке;
  • травмы в области живота;
  • инфекции мочевыводящих путей;
  • нарушения свертываемости крови;
  • аномалии развития плода;
  • тяжелые хронические заболевания;
  • вредное воздействие окружающей среды и работа на вредном производстве.

Лечением ретрохориальной гематомы занимается акушер-гинеколог.

Основные симптомы

Как правило, эта патология возникает на ранних сроках беременности. Во многих случаях ретрохориальная гематома без выделений развивается бессимптомно. Однако есть ряд признаков, при появлении которых стоит обратиться за консультацией к специалисту.

Тянущие боли внизу живота, отдающие в поясницу, и мажущие выделения – основные проявления гематомы. Схваткообразные боли внизу живота и ярко-красные кровянистые выделения – тревожные симптомы, свидетельствующие о начавшемся кровотечении.

В этом случае необходима немедленная госпитализация женщины в стационар с целью сохранения беременности.

На нашем сайте https://www.dobrobut.com/ вы найдете более подробную информацию и сможете записаться на консультацию к специалисту.

Выделения при ретрохориальной гематоме

Ярко-алый цвет выделений при данной патологии относится к тревожным симптомам, при возникновении которых требуются немедленная консультация специалиста и лечение в стационаре. Такие выделения свидетельствуют о начавшемся кровотечении с повышенным риском отслойки плодного яйца. Особенно опасным кровотечение является на ранних сроках беременности.

Мажущие выделения темно-красного цвета свидетельствуют о рассасывании гематомы и относятся к благоприятным признакам. Специалисты называют этот период «стадией организации», которая длится обычно от двух до пяти недель.

Обратите внимание, что цвет выделений при ретрохориальной гематоме имеет очень важное значение.

Диагностика

Ретрохориальная гематома при беременности на ранних сроках, как правило, диагностируется при ультразвуковом исследовании матки. УЗИ покажет изменение формы плодного яйца и локальное утолщение стенки матки. Кроме того, оно поможет уточнить место локализации гематомы и ее размеры. Периодичность обследования назначает врач.

К дополнительным исследованиям относятся:

  • общий анализ крови;
  • общий анализ мочи;
  • определение свертываемости крови(время свертываемости, количество тромбоцитов, фибриногена, протромбиновый индекс);
  • биохимическое исследование крови;
  • мазок из влагалища на флору;
  • анализ для выявления половых инфекций;
  • анализ на гормоны;
  • кардиотокография;
  • допплерометрия плода (рекомендована на поздних сроках беременности).

Ретрохориальная гематома в матке: лечение

При первых признаках патологии беременной назначается постельный режим и полный покой. Половая жизнь под запретом. Лекарственная терапия зависит от состояния женщины и размеров гематомы. Схема лечения назначается лечащим врачом, который проконтролирует ее выполнение. При симптомах кровотечения женщина госпитализируется в стационар.

Основными препаратами, рекомендованными для лечения ретрохориальной гематомы [], являются: обезболивающие, спазмолитики, успокоительные, средства, улучшающие маточно-плацентарный кровоток, кровоостанавливающие и гормональные. Витаминно-минеральные комплексы и гомеопатические препараты относятся к вспомогательной терапии.

Применение методов народной медицины должно проводиться под строжайшим контролем специалиста. Беременной необходимо обратить внимание на рацион питания – в нем. В нем должны преобладать свежие овощи и фрукты, а газировка, полуфабрикаты и фастфуд должны находиться под запретом.

Не рекомендуется злоупотреблять продуктами, способствующими разжижению крови (цитрусовые, ананас, инжир, курага, клюква и калина).

Лекарственная терапия проводится при угрозе прерывания беременности, а также в особо опасные сроки: с 12 по 14 неделю, с 20 по 24, с 28 по 32 и с 36 по 38.

Прогноз

Прогноз зависит от размеров ретрохориальной гематомы, срока беременности и своевременности лечения. В большинстве случаев данная патология излечивается благополучно без негативных последствий для развития плода. Замедленное развитие эмбриона, развитие гипоксии плода и его замирание – последствия ретрохориальной гематомы, площадь которой составляет более 40% от размеров плодного яйца.

Если у вас остались вопросы, обращайтесь в наш медицинский центр. В клинике вы сможете пройти необходимую диагностику и получить консультацию специалиста.

Связанные услуги: Ультразвуковое исследование Консультация акушера-гинеколога при беременности

Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы)

Торчинов, А. М. Беременность малого срока и ретрохориальная гематома: диагностика, лечение и прогнозы на современном этапе развития акушерства (обзор литературы) / А. М. Торчинов, М. М. Умаханова, Г. Л. Доронин, М. Г. Рон. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2013. — № 4 (51). — С. 659-662. — URL: https://moluch.ru/archive/51/6489/ (дата обращения: 03.06.2020).

В виду широкой распространенности вопрос невынашивания беременности сегодня заслуживает особого внимания. В течение многих лет данное осложнение остается актуальной проблемой акушерства, несмотря на прогресс науки в целом.

Желанная беременность в 15–20 % случаев заканчивается досрочным спонтанным прерыванием, причем на эмбриональный период приходится до 75 % всех репродуктивных потерь, связанных с невынашиванием [4,7]. Сложно переоценить медицинскую и социальную актуальность проблемы невынашивания беременности в современных условиях снижения рождаемости и возрастания смертности.

Одним из признаков прерывания беременности на ранних сроках является ретрохориальная гематома (РГ), вследствие частичного отторжения плодного яйца от хориона — предшественника плаценты.Существует множество причин, способных вызвать подобное осложнение, поэтому предупредить ее появление практически невозможно и также как, установить точную причину образования гематомы.

В некоторых случаях возникновение ретрохориальной гематомы связывается с чрезмерными физическими нагрузками и негативным воздействием окружающей среды (вибрация, высокий уровень шума и пр.).

Образование ретрохориальной гематомы также может быть вызвано рядом заболеваний, среди которых выделяются различные воспалительные и инфекционные болезни урогенитальной зоны, некоторые аутоиммунные заболевания, хронический эндометрит, а также патологии свертывающей системы организма.

Анатомические особенности женских половых органов, генитальный инфантилизм или аномалии развития матки, также могут способствовать возникновению ретрохориальной гематомы [1,3,4,5]. Клинически РГ проявляет себя коричневатыми выделениями, неприятными ощущениями и тянущими болями внизу живота. Диагностируется ретрохориальная гематома при ультразвуковом исследовании (УЗИ).

В последние годы при совершенствовании УЗ аппаратов, в частности появлении внутренних (полостных) датчиков обнаруживают ретрохориальную гематому достаточно своевременно, чаще до появления клинических симптомов. При РГ плодное яйцо начинает отторжение, образуя при этом ограниченное пространство, наполненное свернувшейся кровью.

В некоторых случаях выраженные клинические признаки могут отсутствовать, что обусловлено локализацией гематомы: гематома, расположенная в области дна матки, не сопровождается никакими внешними признаками и может быть обнаружена только при ультразвуковом исследовании полости матки.

Коричневые выделения из влагалища являются следствием образования полости между оболочкой плода и хорионической оболочкой. Происходит заполнение этой полости кровью, которая сворачивается и в виде коричневых выделений эвакуируется из полости матки. Многие исследования доказывают, что эвакуация кровяных сгустков из образовавшейся полости является признаком положительной динамики.

Опасность могут представлять свежие кровянистые выделения, поскольку они свидетельствуют о тяжелой форме образования гематомы [1,3,4]. Кровотечение, сопровождающееся падением артериального давления и сильными болями, является признаком прогрессирующего роста ретрохориальной гематомы. Продолжающаяся отслойка плодного яйца может повлечь за собой преждевременное прерывание беременности, поэтому необходим постоянный контроль роста гематомы путем ультразвукового исследования и регулярная проверка уровня фибриногена в крови, который свидетельствует о наличии кровотечения. При этом следует учитывать, что при беременности происходит естественное повышение уровня фибриногена [4,6].

Лечение при ретрохориальной гематоме

Основной принцип лечения РГ — это остановка ее прогрессирования и роста. РГ при беременности рекомендуется лечить в стационаре. Кроме медикаментозной терапии стоит восстановить отток крови — путем создания условий, подложив под область таза свернутое одеяло, чтобы приподнять таз над уровнем тела.

Рекомендуется проводить профилактику застойных явлений в кишечнике, скопления газов, соблюдать диету: не есть газообразующие продукты, пить много жидкости — соки, компоты, морсы, молоко, кефир, исключить крепкие чай с кофе.

При отслойке хориона в эмбриональной стадии развития плодного яйца, при условии полноценности и сохранности обеспечения жизнеспособности, можно пролонгировать беременность медикаментозно.

В случае спонтанного пролонгирования беременности частичная отслойка хориона становится причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода.

Лечение пациенток с угрозой прерывания беременности на фоне частичной отслойки хориона в I триместре включает метаболическую терапию, звено воздействия на центральную нервную систему, применение прогестерона или его аналогов [4,7,8].

В большинстве случаев данное комплексное лечение способствует пролонгированию беременности, но не всегда ведет к предупреждению формирования плацентарной недостаточности.При своевременном лечении и адекватном подходе врачей для РГ не характерны осложнения или тяжелые последствия.

Лечение включает в себя постельный режим, спокойную обстановку, отсутствие физических нагрузок и полный половой покой. Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови и способствующих остановке роста гематомы (аскорутин, дицинон, викасол).

Для снятия гипертонуса матки, сопровождающего образование ретрохориальной гематомы, назначаются спазмолитические средства (но-шпа, свечи с папаверином), а также расслабляющие мускулатуру матки препараты (магне-В6). Кроме того, назначаются витамины Е и В9 (фолиевая кислота).

Витамин Е активизирует выработку гормонов, которые необходимы для нормального протекания беременности, а метаболиты фолиевой кислоты принимают участие в синтезе ДНК, обеспечивая полноценное развитие плода. Стабилизация эмоционального состояния пациенток с ретрохориальной гематомой достигается путем приема седативных препаратов (экстракт валерианы) [7,8].

Принимая во внимание, что образование ретрохориальной гематомы может приводить к возникновению плацентарной недостаточности и как следствие — к развитию хронической гипоксии плода, для улучшения плацентарной перфузии назначаются актовегин и курантил.

Для оценки эффективности терапией применяется ультразвуковое исследование (УЗИ) в динамике, что в настоящее время является рекомендованной и информативной процедурой, и целесообразность его проведения не оставляет сомнений. Принцип действия устройства УЗИ основан на излучении передатчиком на исследуемый объект звуковых волн сверхвысокой частоты.

Соприкасаясь с препятствием, часть волн отражается обратно и улавливается приемником. В соответствии с полученными результатами на экране строится достоверное изображение сканируемого предмета. Современные медицинские приборы УЗИ имеют рабочую частоту звука от 2 до 10 мегагерц.

Человек слышит звук предельной частотой 20 кГц, поэтому работа передатчика кажется полностью беззвучной [2,5,6,9]. Различные материалы (ткани) обладают разным уровнем поглощения и отражения звуковых волн, поэтому итоговое изображение получается с различными по яркости областями, формируя картинку.

Для ультразвуковых волн граница смены среды представляет собой препятствие и чем больше различие — тем меньше возможности построения изображения. Именно поэтому при проведении УЗИ на кожу наносится специальный гель на водяной основе, что позволяет обеспечить плотное прилегание датчика к телу и устраняет воздушную прослойку между кожей и датчиком [2,5,9].

Гель совершенно безвреден и не представляет никакой опасности для матери и плода. Как указывалось выше, часть попавшей на предмет звуковой волны сверхвысокой частоты отражается обратно, а часть поглощается. Отраженная энергия волны улавливается приемником, а вот поглощенная определенным образом воздействует на ткани.

Воздействие звуковой волны проявляется в повышении температуры сканируемых тканей и возникновении эффекта кавитации — появлению в клеточной жидкости пузырьков газа. Процесс кавитации при УЗИ плода теоретически возможен, но его регистрация сопряжена с определенными трудностями, поэтому пока практически не доказан.

Однако в последнее время это явление активно используется при избавлении от лишнего веса — ультразвуковые волны, воздействующие на жировые ткани, разрушают их клетки. Проведение УЗИ относительно безопасно, так как воздействие осуществляется кратковременно и при малых мощностях передатчика, а для нагрева ткани требуется время.

Врач, работающий с прибором, знает об этом и старается лишний раз не подвергать развивающегося плода воздействию ультразвука. Интенсивность (мощность) звуковых волн является одной из важных характеристик прибора. Широкое распространение УЗИ позволило медикам по необходимости проводить удаление камней в почках без хирургического вмешательства путем их дробления ультразвуком.

Однако в этом примере, как и в случае с лечением избыточного веса кавитацией, интенсивность звуковых волн очень высока, в несколько раз выше, чем при сканировании плода. Важно отметить, что технологии постоянно развиваются и мощность передатчика аппарата УЗИ старого образца больше, чем у современных.

Понимая возможный, более чем условный, вред от ультразвука, производители постоянно ищут пути снижения необходимой мощности. Ультразвуковым критерием угрожающего выкидыша является периодическое фрагментарное утолщение до 20–25 мм миометрия одной из стенок матки, причем у 80 % беременных оно определяется в области прикрепления хориона.

О степени выраженности угрозы прерывания беременности судят по величине отношения между толщиной данного участка миометрия и противоположной стенки матки [2,5]. Выбухание утолщенного миометрия в полость плодного яйца вызывает изменение его конфигурации, что требует проведения дифференциального диагноза с субмукозным миоматозным узлом.

Другим важным эхографическим признаком угрожающего аборта является увеличение диаметра внутреннего зева матки. Данное обследование проводят только при наполненном мочевом пузыре, при этом измерение диаметра внутреннего зева проводят перпендикулярно продольной оси шейки матки. Средние размеры при неосложненном течении беременности составляют 1.7–2.0 см [2,5]. По данным А. Н.

Стрижакова и др. (1990), при обследовании женщин с явлениями угрожающего выкидыша диаметр внутреннего зева находился в пределах 2.3–2.6 см. Следует отметить, что у 71 % беременных увеличение диаметра внутреннего зева происходит раньше появления клинических признаков угрожающего выкидыша.

Данные ультразвукового исследования позволяют визуально представить механизм начавшегося выкидыша, клиническими симптомами которого являются схваткообразные боли внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. Указанные симптомы являются признаками отслойки плодного яйца от стенок матки [5,9,11]. Чаще всего на эхограммах можно увидеть изображение эхонегативных участков.

Другой возможный эхографический вариант — отслойка ворсистого хориона в области внутреннего зева шейки матки.

При длительном течении заболевания и отсутствии эффекта от лечения наблюдают увеличение участка отслойки, уменьшение размеров матки, плодного яйца и эмбриона соответственно сроку беременности, что является отражением нарушения трофики плодного яйца и прогностическими признаками возможности самопроизвольного выкидыша. Большое значение ультразвуковое исследование имеет в диагностике неполного аборта. При этой патологии визуализируется расширенная полость матки, преимущественно в передне-заднем направлении, с наличием в ней неоднородных эхоструктур. В настоящее время большие перспективы в гинекологической практике приобретает метод цветового доплеровского картирования (ЦДК). Диагностика НБ с помощью этой методики основана на визуализации кровотока в сосудах трофобласта [12,13]. УЗИ беременных проводится трижды — в 10–14 недель, 20–24 и 30–34 недели. При необходимости врач акушер-гинеколог может назначить дополнительное УЗИ, и даже не одно. Ультразвуковое исследование плода (УЗИ, эхография) является единственным достаточно информативным и безопасным методом исследования, позволяющим оценить развитие беременности с самого начала и до родов. Исследование длится в среднем 10–30 минут. После этого врач заполняет специальный протокол, в который подробно записывает все результаты УЗИ. В первом триместре беременности УЗИ проводится с целью: установления локализации (расположения) плодного яйца (в полости матки или вне ее); диагностики одно- или многоплодной беременности; оценки размеров и роста, строения плодного яйца и эмбриона; оценки жизнедеятельности эмбриона или плода; исследования строения эмбриона или плода; исследования экстраэмбриональных структур (желточного мешка, хориона, амниона); диагностики осложнений беременности (угрожающего или начавшегося аборта и др.); диагностики заболеваний и пороков развития внутренних половых органов (миомы матки — доброкачественная опухоль матки, кист и опухолей яичников, двурогой матки, внутриматочной перегородки и др.) [2,9,12,13]. Таким образом, ультразвуковое исследование плода и органов малого таза в первом триместре беременности является одним из важнейших и незаменимых методов диагностики, позволяющим оценить развитие беременности с самых ранних сроков и выбрать правильную тактику ее ведения.

Литература:

  1. Демидова Е. М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Автореф. дис…. д-ра мед. наук. М 1993; С. 42.

  2. Зыкин Б. И. Проблемы безопасности ультразвуковых исследований в акушерстве на современном этапе // Ультразвук. диагн. 1998.№ 1. С.13–20.

  3. Линева О. И., Нестеренко С. А., Цуркан С. В., Сизова Н. В. Патогенетические аспекты невынашивания беременности и принципы профилактики осложнений: Матер. 4-го Рос. научн. форума “Охрана здоровья матери и ребенка 2002”. М 2002; С. 222–223.

  4. Манухин И. Б., Геворкян М. А., Манухина Е. И. и др. Лечение угрозы прерывания ранних сроков беременности у больных с синдромом поликистозных яичников: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 129–133.

  5. Медведев М. В., Скворцова М. Н., Куница И. М. Трансвагинальная эхокардиография// Ультразвук.диагн.Акуш.Гин.Педиат.1994.№ 3. С.24–30.

  6. Основы пренатальной диагностики / Под ред. Е. В. Юдиной, М. В. Медведева. 1-е изд. М.: РАВУЗДПГ, Реальное время, 2002.

  7. Подзолкова Н. М., Скворцова М. Н., Нестерова А. А., Львова А. Г. Невынашивание беременности/ Учебно-методическое пособие. М., 2004.

  8. Радзинский В. Е., Марачев А. Г., Бабиченко И. И., Марачев А. А., Кокашвили Х. Б. Патогенетические основы ранней плацентарной недостаточности: Матер. 1-й Междунар. конф. “Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы”. М 2002; С. 89–92.

  9. Скворцова М. Н., Медведев М. В. Ультразвуковое исследование в ранние сроки беременности // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/ Под ред. Митькова В. В., Медведева М. В. Т.2. М.: Видар, 1996. С. 9–29.

  10. Стыгар А. М. Современные возможности ульразвуковой диагностики пороков развития плода // V Росс.научн.форум «Охрана здоровья матери и ребенка 2003». М., 2003. С. 403–407.

  11. Blaas H. G. Ultrasound diagnosis of embryonic and very early fetal malformation// Ultrasound Obstet.Gynecpl.1995.V.6.Suppl.2.P.13.

  12. European Committee for Ultrasound Safety // Eur. J. Ultrasound. 1996. V. 4. P. 145.

  13. Hansmann M. Routine ultrasound in Germany-10–20–30 weeks schedule// Ultrasound Obstet. Gynecol. V.6. Suppl. 2.1995. P.7.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector