Нефробластома (опухоль Вилмса) – злокачественная опухоль почки, характерная почти исключительно для детского возраста. Она принадлежит к эмбриональным опухолям, то есть возникает из незрелых клеток и тканей. В подавляющем большинстве случаев опухоль поражает только одну почку, хотя в 5-6% случаев встречается и двусторонняя нефробластома.
В то время как для большинства злокачественных опухолей выделяют четыре стадии опухолевого процесса, при нефробластоме различают пять стадий:
- Стадия I: опухоль ограничена почкой, возможно полное хирургическое удаление.
- Стадия II: опухоль выходит за пределы почки (например, в жировую клетчатку), но радикальное удаление возможно.
- Стадия III: опухоль выходит за пределы почки, распространяется в ближлежащие лимфоузлы и другие органы брюшной полости; полное хирургическое удаление невозможно.
- Стадия IV: возникли отдаленные метастазы – например, в легкие, печень, центральную нервную систему или кости.
- Стадия V: опухоль поражает обе почки.
По гистологическому строению различают благоприятный и неблагоприятный (анапластический) варианты нефробластомы. Обычно наблюдается менее злокачественный, т.е. благоприятный, вариант. При анапластической нефробластоме прогноз хуже.
Другие возможные в детском возрасте опухоли почки, такие как светлоклеточная саркома и злокачественная рабдоидная опухоль, отличаются от нефробластомы худшим прогнозом и необходимостью более интенсивного лечения.
Частота встречаемости и факторы риска
Нефробластома – самая частая опухоль мочеполовой системы у детей. Она встречается с частотой приблизительно 7-8 случаев на миллион детей до 15 лет, что составляет порядка 6% злокачественных опухолей детского возраста.
Среди заболевших больше всего детей в возрасте 3-5 лет; после 6-8 лет эта опухоль встречается редко. В некоторых случаях опухоль Вилмса обнаруживается уже при рождении ребенка. Девочки болеют немного чаще мальчиков.
У взрослых нефробластома практически не встречается.
Если у одного ребенка в семье диагностирована опухоль Вилмса, то вероятность этой опухоли у его родственников, включая братьев и сестер немного повышена по сравнению со средней: 1-3% случаев нефробластомы возникают в семьях, где ранее уже были такие случаи. При такой «семейной» нефробластоме также повышена вероятность двустороннего поражения почек.
Большинство случаев опухоли Вилмса наблюдается у детей, ранее не имевших серьезных проблем со здоровьем.
Однако около 15-25% случаев заболевания ассоциируются с теми или иными генетически обусловленными аномалиями, такими как аниридия (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), гемигипертрофия (увеличение размеров одной половины тела по сравнению с другой), крипторхизм (неопущение одного или двух яичек в мошонку), синдром Беквита-Видемана (увеличение массы тела и внутренних органов), синдром Дениса-Дреша (недоразвитие половых органов) и другие аномалии мочеполовой системы.
Как и для большинства опухолей детского возраста, не обнаружено связи между возникновением нефробластомы и воздействием тех или иных факторов окружающей среды.
Признаки и симптомы
Опухоль при нефробластоме сама по себе безболезненна, поэтому часто она достигает больших размеров, прежде чем ее удается диагностировать.
Чаще всего опухоль обнаруживают по увеличению размеров живота или по присутствию в нем безболезненной плотной массы, которая обнаруживается при прощупывании (пальпации) брюшной полости. Приблизительно в 25% случаев заболевание обнаруживается по наличию макрогематурии, то есть по заметной на глаз примеси крови в моче.
Некоторые возможные симптомы напоминают желудочно-кишечные заболевания: боли в животе, тошнота, потеря аппетита, запоры. Могут наблюдаться повышение температуры и кровяного давления или просто общее недомогание. В редких случаях опухоль обнаруживается по возникновению болевого синдрома.
К счастью, при нефробластоме зачастую удается диагностировать опухоль до появления метастазов в другие органы, даже если эта опухоль уже успела достигнуть больших размеров. Примерно у 2/3 больных опухоль диагностируется на I-II стадиях, что обеспечивает достаточно хороший прогноз даже в случае агрессивного (анапластического) варианта нефробластомы.
Диагностика
Для оценки степени распространенности опухоли и обнаружения метастазов широко применяются визуализирующие исследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости и забрюшинного пространства, а также компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ). Также применяется рентгенография грудной клетки для исследования легких, так как именно там при нефробластоме чаще всего обнаруживаются метастазы.
При диагностике может использоваться также эскреторная урография – рентгенологический метод исследования мочевыводящих путей, который позволяет изучить анатомическое и функциональное состояние почек. При планировании оперативного вмешательства полезна ангиография (визуализирующее исследование с использованием контрастного вещества) почечных сосудов.
Для оценки функции почек производится суточный анализ мочи и биохимический анализ крови. Среди прочих показателей в моче определяют примесь эритроцитов (гематурию); кроме того, в результате выраженной гематурии может возникнуть анемия, которая выявляется по результатам клинического анализа крови. Анализ мочи на катехоламины помогает исключить нейробластому.
Биопсия опухоли до ее хирургического удаления производится при нефробластоме сравнительно редко. В большинстве случаев диагноз ставится на основании комплекса визуализирующих исследований.
Дети, имеющие врожденные дефекты, связанные с более частым возникновением нефробластомы, должны регулярно проходить ультразвуковое исследование почек.
Лечение
Основные составные части лечения нефробластомы – операция, химиотерапия и лучевая терапия. Поскольку нефробластома, как и другие эмбриональные злокачественные опухоли, быстро растет, следует начинать лечение сразу после установления диагноза. Конкретная стратегия лечения зависит от стадии заболевания.
Химиотерапия может производиться до хирургического вмешательства — для уменьшения размеров опухоли и облегчения ее удаления. Это необходимо в первую очередь при III-IV стадиях опухоли, когда ее удаление невозможно без повреждения жизненно важных структур, таких как крупные кровеносные сосуды. Кроме того, такая химиотерапия уменьшает риск разрыва капсулы опухоли в ходе операции.
После операции химиотерапия (иногда в сочетании с облучением) обязательно используется для уничтожения оставшихся опухолевых клеток.
Почка обычно удаляется целиком (простая нефрэктомия); возможно, вместе с окружающими тканями, надпочечником и регионарными лимфоузлами (радикальная нефрэктомия). Изредка применяется частичное удаление почки – нефронсохраняющая операция, или частичная нефрэктомия. Это бывает необходимо в случаях, если вторая почка также поражена опухолью или если она ранее была удалена.
Химиотерапия назначается всем детям, у которых обнаружена нефробластома. Основные препараты, используемые при лечении – винкристин и дактиномицин (актиномицин D, космеген), обычно также доксорубицин.
Дополнительно – в том числе при распространенной опухоли, неблагоприятной гистологии или рецидиве – могут применяться и другие лекарства, такие как циклофосфамид, этопозид, ифосфамид, препараты платины и т.п.
Лучевая терапия рекомендована в более ограниченном числе случаев.
Высокодозная химиотерапия с последующей аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток применяется при нефробластоме лишь в редких случаях, и степень ее эффективности обсуждается.
Прогноз
Нефробластома считается одним из наиболее хорошо излечивающихся злокачественных новообразований детского возраста. До 90% заболевших могут быть излечены с помощью современного комплексного лечения. Как и при других опухолях, прогноз зависит от стадии процесса. Эффективность лечения рецидивов заметно ниже, однако в 25-45% случаев удается достичь успеха.
Поскольку обычно результатом лечения является удаление почки, необходим тщательный контроль за состоянием оставшейся почки и мочевыводящих путей.
Кроме того, в некоторых случаях возможны отдаленные побочные эффекты химиотерапии и лучевой терапии, включая нарушения репродуктивной функции (особенно у девочек, получивших лучевую терапию), кардиотоксичность (побочный эффект лечения доксорубицином) и развитие вторичных опухолей. Однако большинство выздоровевших может вести нормальную полноценную жизнь.
Опухоли почек у детей и подростков
-
Опухоль Вильмса (ОВ), или нефробластома является наиболее распространенным типом рака почек у детей. В США ежегодно регистрируется около 500 новых случаев. Около 75% пациентов с диагнозом опухоли Вильмса младше 5 лет.
Опухоль Вильмса может поражать одну или обе почки. У детей опухоль Вильмса обычно диагностируется в возрасте 2-3 лет, если поражены обе почки (двусторонняя), и в возрасте 3-4 лет, если поражена одна почка (односторонняя). У 5–10% пациентов на момент постановки диагноза наблюдается двустороннее или многоочаговое заболевание (множественные опухоли в почке).
Общие признаки и симптомы опухоли Вильмса:
- Уплотнение или отек в области живота
- Кровь в моче
- Боль в области живота
- Высокое артериальное давление
- Жар
- Потеря аппетита
- Уменьшение массы тела
- Запор
У пациентов может наблюдаться повышенная утомляемость, спутанность сознания, чрезмерная жажда и/или рвота из-за высокого уровня кальция в крови (гиперкальциемия). Иногда ребенка могут несколько месяцев лечить от запора, прежде чем будет диагностирована опухоль Вильмса.
У большинства детей с опухолью Вильмса явная причина заболевания отсутствует. Оно одинаково часто встречается и у мужчин, и у женщин. Опухоль Вильмса чаще встречается у детей негроидной расы, чем европеоидной, и она реже встречается у представителей монголоидной расы.
Около 10% пациентов с опухолью Вильмса имеют наследственные заболевания или редкие генетические синдромы, которые увеличивают риск.
Это такие заболевания как гемигиперплазия, аниридия, синдром Дениса-Драша, аномалии мочевыводящих путей (синдром WAGR) и синдромы чрезмерного роста (синдром Беквита-Видемана).
Обычно опухоль Вильмса поддается лечению. 5-летняя выживаемость пациентов с благоприятными результатами гистологического исследования (менее агрессивная опухоль) превышает 90%.
Прогноз зависит от нескольких факторов. К ним относятся:
- Возраст на момент постановки диагноза. Прогноз для пациентов, у которых опухоль выявлена в младшем возрасте (до 10 лет), обычно более благоприятный.
- Степень развития заболевания на момент постановки диагноза (стадия рака), включая размер опухоли и степень ее распространения.
- Результаты гистологического исследования (внешний вид клеток под микроскопом) и/или молекулярные особенности опухоли. Результаты исследования клеток определяются как благоприятные или неблагоприятные. Неблагоприятные результаты гистологического исследования означают наличие большого количества анапластических клеток (раковых клеток, которые быстро делятся и сильно отличаются от нормальных клеток). Эти клетки хуже поддаются лечению и связаны с более низкой выживаемостью.
- Генетические факторы и молекулярные маркеры опухоли.
- Возник ли рак повторно (рецидивировал).
В США пациентам с опухолью Вильмса, как только рак обнаруживается, обычно проводят хирургическую операцию по удалению почки (нефрэктомию). Если поражена только одна почка, часто удаляют всю почку. Люди могут жить нормальной, здоровой жизнью с одной почкой.
После операции пациенты проходят системную комбинированную химиотерапию.
В зависимости от результатов хирургической операции и результатов гистологического исследования лечение может также включать в себя лучевую терапию.
Для лечения заболевания на ранней стадии (I и II стадии) химиотерапия опухоли Вильмса с благоприятными результатами гистологического исследования чаще всего предполагает применение двух препаратов — винкристина и дактиномицина.
Для лечения заболевания на более поздней стадии (III и IV стадии) обычно используются три препарата — винкристин, дактиномицин и доксорубицин.
В зависимости от результатов гистологического исследования опухоли и реакции на лечение могут потребоваться дополнительные препараты.
Не всегда бывает возможно провести хирургическую операцию сразу после постановки диагноза, если опухоль находится в обеих почках (двусторонняя) или ее трудно удалить.
В таких случаях назначают системную химиотерапию для уменьшения размера опухоли, после чего в план лечения включаются хирургическая операция и облучение. Нефронсберегающая операция — это хирургический метод удаления опухоли с сохранением здоровых тканей почки.
Это позволяет пациенту насколько возможно поддерживать функцию почек. Такой подход особенно важен при двусторонней опухоли Вильмса, чтобы попытаться избежать возможной почечной недостаточности, диализа и трансплантации.
Нефронсберегающая операция проводится после предварительной химиотерапии. Важно, чтобы хирургическая бригада имела опыт проведения этой процедуры.
Для детей с известным риском развития почечных опухолей, например с генетической предрасположенностью, обусловленной семейным анамнезом или врожденным патологическим состоянием, рекомендуется регулярный скрининг на опухоли. УЗИ брюшной полости обычно проводится каждые 3 месяца до достижения возраста 8 лет. Это облегчает раннюю диагностику заболевания у пациентов с высоким риском.
-
Почечно-клеточный рак (ПКР) очень редко встречается у детей. Вместе опухоли почек составляют около 7% от случаев рака у детей. На долю ПКР приходится только 5% из них.
Он чаще встречается у подростков в возрасте 15–19 лет и является наиболее распространенным раком почек у взрослых. Подтипы ПКР включают транслокационный тип, светлоклеточный тип, папиллярный тип и неклассифицированный тип.
По сравнению со взрослыми, у детей почечно-клеточный рак часто диагностируется на более поздних стадиях (распространение на лимфатические узлы). Однако у детей результаты лечения, как правило, лучше, чем у взрослых, даже при поражении регионарных лимфатических узлов.
Если рак распространился за пределы почки и лимфатических узлов на другие области, такие как легкие или печень, прогноз неблагоприятный.
Общие признаки и симптомы почечно-клеточного рака:
- Уплотнение или отек в области живота
- Кровь в моче
- Боль в области живота
Прочие симптомы могут включать в себя высокое кровяное давление, жар, потерю аппетита, уменьшение массы тела и запор.
Некоторые наследственные синдромы повышают риск возникновения почечно-клеточного рака у детей. Заболевания, связанные с ПКР, включают в себя болезнь Гиппеля-Линдау, туберозный склероз и другие генные изменения, передаваемые по наследству.
Один из подтипов почечно-клеточного рака — медуллярный рак почки — может быть связан с серповидно-клеточной анемией.
Перенесенный в детстве курс лечения онкозаболевания с применением лучевой терапии или химиотерапии также является фактором риска развития почечных опухолей, включая ПКР.
Прогноз для пациентов с почечно-клеточным раком зависит от нескольких факторов.
- Степень развития заболевания на момент постановки диагноза (стадия рака), включая распространение заболевания на лимфатические узлы или за их пределы
- Возможность полного удаления опухоли путем хирургической операции
- Возник ли рак повторно (рецидивировал)
Степень развития заболевания в значительной степени влияет на прогноз. Ниже указаны коэффициенты 5-летней выживаемости для детского ПКР.
- I стадия: 90%
- II стадия: 80%
- III стадия: 70%
- IV стадия: 15%
Хирургическая операция по удалению почки и пораженных лимфатических узлов является основным методом лечения почечно-клеточного рака.
ПКР плохо реагирует на лучевую терапию и химиотерапию, для этого типа рака не существует стандартных методов химиотерапии или лучевой терапии. Небольшие опухоли можно лечить методом абляции, чтобы заморозить или сжечь раковые клетки.
Иммунотерапия может назначаться пациентам с ПКР на поздних стадиях.
Необходимо выполнить анализ опухолей пациентов на наличие таких генетических факторов, как транслокации. Пациенты, соответствующие критериям включения, могут рассмотреть возможность участия в клинических исследованиях; в них входит применение препаратов таргетной терапии, таких как ингибиторы тирозинкиназы, ингибиторы mTOR или ингибиторы ALK.
-
Редкие опухоли почек у детей:
- Злокачественная рабдоидная опухоль
- Светлоклеточная саркома почки
- Мезобластные нефромы
Злокачественные рабдоидные опухоли чаще всего встречаются у детей младшего и грудного возраста. Этот рак может возникать как в почках, так и в других частях тела.
Часто такие опухоли не диагностируются до более поздних стадий. Рабдоидные опухоли почки (РОП) могут распространяться на головной мозг и легкие.
Иногда они возникают вместе с атипичными тератоидно-рабдоидными опухолями (АТРО) в ЦНС.
Эти опухоли имеют общую генетическую аномалию: изменение гена SMARCB1 (другие названия: INI1, SNF5 и BAF47). Реже злокачественная рабдоидная опухоль вызвана мутацией в гене SMARCA4.
Эта мутация может присутствовать в каждой клетке организма ребенка (герминативная мутация).
Для пациентов с рабдоидными опухолями следует проводить обследование на наличие генных мутаций и генетические консультации.
Неблагоприятные результаты гистологического исследования и наличие анапластических клеток (раковых клеток, которые быстро делятся и сильно отличаются от нормальных клеток) связаны с более низкой выживаемостью.
Вероятность выздоровления пациентов старшего возраста выше. Общая выживаемость детей со злокачественной рабдоидной опухолью составляет менее 50%. Для детей с метастазированием прогноз крайне неблагоприятный.
Злокачественные рабдоидные опухоли (ЗРО) требуют хирургического вмешательства. Задержка проведения хирургической операции связана с более низкой вероятностью выживания.
Хотя в рамках лечения могут применяться химиотерапевтические препараты, хирургическая операция является основным методом.
Исследователи изучают комбинированную терапию, в том числе системную химиотерапию винкристином, циклофосфамидом, доксорубицином, карбоплатином и этопозидом. Таргетная терапия также изучается в ходе клинических исследований.
Светлоклеточная саркома почки (СКСП) встречается очень редко и составляет менее 3% от опухолей почек у детей. Каждый год в США светлоклеточная саркома диагностируется только у 20 детей. Чаще всего она встречается у детей в возрасте от 1 до 4 лет, чаще у мальчиков.
Младший возраст и более высокая степень развития заболевания на момент постановки диагноза связаны с менее благоприятным исходом. По сравнению с другими опухолями почек, СКСП более склонна к распространению на кости. Однако при обнаружении опухоли метастазы диагностируются менее чем у 5% пациентов.
Обычно заболевание распространяется на легкие, кости, головной мозг и мягкие ткани.
Лечение светлоклеточной саркомы почки включает в себя операцию по удалению почки (нефрэктомия). Диагноз СКСП основывается на результатах гистологического исследования опухоли.
Комбинированная терапия включает в себя хирургическую операцию, химиотерапию с применением доксорубина и облучение после операции.
В последнем исследовании Детской онкологической группы дети проходили комбинированную химиотерапию винкристином, доксорубицином, циклофосфамидом и этопозидом с хирургической операцией и облучением.
Для пациентов, проходивших лечение светлоклеточной саркомы почки, существует риск позднего рецидива. Области, в которых чаще всего происходит рецидив, — головной мозг и легкие.
Регулярный скрининг, включающий в себя процедуры диагностической визуализации, является частью последующего наблюдения.
Пациентам также необходимо следить за возможными нарушениями функции почек и отдаленными последствиями терапии.
Имеются сведения о внутренней тандемной дупликации гена BCOR при светлоклеточной саркоме почки (СКСП), но эта генетическая аномалия не связана с каким-либо генетическим синдромом или заболеванием. В будущем исследования генетики опухолей могут позволить проводить лечение с помощью таргетной терапии.
Мезобластная нефрома — это опухоль, которая обычно наблюдается у новорожденных и грудных детей. Основной ее симптом — наличие уплотнения или новообразования в области живота.
У 90% пациентов это заболевание диагностируется в течение первого года жизни, оно чаще встречается у мальчиков. Иногда диагноз ставится до рождения с помощью пренатального УЗИ.
При мезобластной нефроме для пациентов младшего возраста (
Нефробластома (опухоль Вильмса)
Нефробластома – это онкологическое заболевание почки, встречающееся преимущественно у детей 2-5 лет. Это самый частый (от 10 до 25 %) тип рака почки у детей, он также известен как эмбриональная аденомиосаркома почки или опухоль Вильмса.
На ранних стадиях нефробластома чаще всего никак не проявляется. А может проявляться недомоганием, слабостью, субфебрильной температурой. У детей с опухолью Вильмса часто бледная кожа, они раздражительны, часто плачут. Симптомы неспецифические, но по мере роста опухоли они становятся все более выраженными. А первый постоянный синдром заболевания – прощупывание опухоли.
Разросшаяся опухоль может сдавливать окружающие ткани и органы. Из-за этого в животе скапливается жидкость, развивается асцит, на животе проступают вены и он становится похож на голову медузы. На этой стадии появляются боли в животе, однако четко сказать, где именно болит, ребенок не может.
Симптомами опухоли Вильмса могут быть повышение артериального давления и гематурия.
Описание
Чаще всего опухоль возникает у детей 2-5 лет, хотя может развиваться и у новорожденных, и у детей более старшего возраста, после 8 лет она встречается редко. В среднем у девочек она развивается позже, чем у мальчиков. При этом обычно опухоль возникает у детей, не имевших ранее проблем со здоровьем.
И только в 15-25 % случаев нефробластома развивается параллельно с другими заболеваниями – крипторхизмом, аниридией (врожденное отсутствие радужной оболочки глаза), аномалиями развития мочеполовой системы, гемигипертрофией (аномалией, при которой одна сторона тела у ребенка развита сильнее, чем другая).
Точная причина возникновения нефробластомы неизвестна. Есть мнение, что опухоль появляется еще в эмбриональном периоде, это подтверждается тем фактом, что часто опухоль диагностируют в первые две недели жизни ребенка.
Врачи считают, что опухоль Вильмса может развиться у ребенка, если во время беременности его мать подвергалась облучению. Кроме того, известно, что это заболевание чаще развивается у девочек.
Если в семье есть один ребенок с нефробластомой, вероятность рождения следующего ребенка с этим заболеванием повышается.
Как правило, нефробластома развивается только на одной почке, но встречаются дети и с поражением обеих почек.
Выделяют четыре стадии нефробластомы:
- стадия 1 — опухоль любого размера, не прорастающая фиброзной капсулы почки, опухоль находится в пределах почки, метастазов нет;
- стадия 2а — опухоль любого размера, но прорастающая капсулу, однако метастазов по-прежнему нет;
- стадия 2б — опухоль с метастазами, проникающими в лимфатические узлы ворот почки;
- стадия За — опухоль прорастает в околопочечную клетчатку, брюшину, диафрагму, надпочечник, брыжейку тонкой или толстой кишки, но метастазов нет;
- стадия 36 — опухоль местного распространения с метастазам в лимфатических узлах ворот почки;
- стадия 4а — опухоль любого размера, прорастающая в окружающие органы, но без метастазов в отдаленных органах;
- стадия 46 — опухоль местного распространения с любыми вариантами метастазирования.
Иногда выделяют пятую стадию, при которой поражены обе почки.
Диагностика
При подозрении на нефробластому нужно немедленно пройти обследование у онколога и генетика. А при подтверждении диагноза потребуется осмотр анестезиолога-реаниматолога и кардиолога.
Нужно сдать кровь на общий и биохимический анализы, мочу на общий анализ, сделать компьютерную томографию почек и органов брюшной полости, рентгенографию легких, сцинтиграфию костей, изотопную рентгенографию и комплексное ультразвуковое исследование внутренних органов.
Лечение
Для лечения нефробластомы предпочтительна комбинация хирургии, химиотерапии цитостатиками и облучения. В этом случае, если опухоль выявлена на ранних стадиях, прогноз благоприятный для 80 % страдающих опухолью Вильмса.
Причем существуют разные комбинации этих методов лечения. В некоторых случаях проводят предоперационную химиотерапию, которая помогает сократить размеры опухоли и уменьшить количество метастазов. При малой эффективности предоперационной химиотерапии проводят предоперационное облучение, однако этот метод чреват спаечными процессами в брюшной полости.
Хирургическая операция называется нефрэктомией. Она может быть полной, если удаляется вся почка, частичной, если удаляется только ее часть, и радикальной, при которой удаляется не только почка, но и окружающие ее ткани.
Послеоперационные мероприятия назначают в зависимости от исхода операции.
В процессе лечения нужно постоянно контролировать картину крови, так как терапия может стать причиной снижения лейкоцитов и тромбоцитов в крови.
Прогноз зависит от стадии опухоли и возраста ребенка. Если начать правильное лечение на первой стадии заболевания, выздоравливают, как правило, 90 детей из 100. Если лечение начато на второй стадии, успешно излечиваются 70-90 детей, на третьей – 30-40, а на четвертой – 10-15.
Профилактика
Профилактики нефробластомы не разработано.
© Доктор Питер
Нефробластома
| В этой статье не хватает ссылок на источники информации.Информация должна быть проверяема, иначе она может быть поставлена под сомнение и удалена.Вы можете отредактировать эту статью, добавив ссылки на авторитетные источники.Эта отметка установлена 20 марта 2017 года. |
Нефробластома
МКБ-10
C6464.
МКБ-9
189.0189.0
МКБ-О
8960/3
OMIM
194070
DiseasesDB
8896
MedlinePlus
001575
MeSH
D009396
Медиафайлы на Викискладе
Нефробласто́ма (опухоль Вильмса) — высокозлокачественная эмбриональная опухоль, происходящая из развивающихся тканей почек.
Заболевание является наиболее частым злокачественным новообразованием мочеполового тракта у детей. Наиболее часто встречается в возрасте до 5 лет с одинаковой частотой у мальчиков и девочек. Установлена связь между возрастом матери и вероятностью родить ребёнка с нефробластомой. Опухоль Вильмса часто сочетается и с врождёнными аномалиями развития.
Своё название опухоль Вильмса получила в честь немецкого хирурга Макса Вильмса (1867—1918), предложившего в 1899 г. в своей монографии обзор литературы по опухолям почек у детей и обосновавшего гистогенез опухоли.
Гистологическое строение
| Этот раздел не завершён.Вы поможете проекту, исправив и дополнив его. |
Клинические проявления
Клинически опухоль обычно обнаруживается родителями или педиатром во время осмотра внешне здорового ребёнка. Представляет собой плотное безболезненное образование в брюшной полости, часто имеющее гладкую или неровную поверхность.
Иногда единственным симптомом заболевания является появление крови в моче макрогематурия, которое является следствием прорастания опухоли в чашечную систему почки.
Кроме того, могут быть и неспецифичные симптомы, например лихорадка, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства или просто общее недомогание.
В редких случаях первым проявлением опухоли Вильмса является болевой синдром, который наиболее вероятно обусловлен прорастанием новообразования в окружающие ткани и органы и сдавливанием нервных окончаний, а также растяжением почечной капсулы.
Диагностика
Инструментальная диагностика опухоли Вильмса базируется на проведении рентгенологического исследования брюшной полости, проведения экскреторной урографии, ультразвуковой томографии. В последнее время широкое применение получила методика магнитно-резонасной томографии.
Кроме того, при обследовании ребёнка необходимо также рентгенографическое изучение органов грудной клетки из-за возможного метастатического поражения лёгких.
Классификация
Стадии
На практике используется классификация процесса по стадиям:
I стадия — опухоль ограничена почкой и полностью удалена.
II стадия — опухоль выходит за пределы капсулы почки, но удалена радикально.
III стадия — опухоль выходит за пределы почки и удалить её не представлялось возможным. Гематогенные метастазы не выявлены.
IV стадия — наличие гематогенных метастазов (лёгкие, печень, кости).
V стадия — двусторонняя опухоль Вильмса.
Лечение
Лечение должно быть комплексным. Применяется оперативное лечение, химиотерапия, лучевая терапия.
Число излеченных больных нефробластомой по разным данным составляет около 70—90 %. Новорождённым операция проводится с удалением почки в течение первых 14 дней жизни.
См. также
- Бластома
| Это заготовка статьи по онкологии. Вы можете помочь проекту, дополнив её. |
Нефробластома у детей. Клинические рекомендации
- нефробластома
- опухоль Вильмса
- новообразование почки
- химиотерапия
- лучевая терапия
- детская онкология
- новообразование мочевых путей
- новообразование почечной лоханки
- SIOP – Society International Society of Paediatric Oncology
- WAGR Syndrome – Wilms Tumor-Aniridia-Genital Anomalies-Retardation Syndrome
- WT — Wilms» Tumor
- АГ – ангиография
- АИК – аппарат искусственного кровообращения
- АЛТ – аланинаминотрансфераза
- АСТ– аспартатаминотрансфераза
- БРВ – безрецидивная выживаемость
- в/в кап. — внутривенно капельно
- в/в стр. — внутривенно струйно
- ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
- Гр – грей
д.м.н. – доктор медицинских наук
ЗНО – злокачественное образование
к.м.н. – кандидат медицинских наук
- КТ — компьютерная томография
- ЛДГ – лактатдегидрогеназа
- ЛТ — лучевая терапия
- мг/м2 — миллиграмм на метр квадратный
- МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
- мкг/м2 — микрограмм на метр квадратный
- МРТ — магнитно-резонансная томография
- МРТ — магнитно-резонансная томография
- НБ — нефробластома
НИИ ДОГ – Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина» Минздрава России
- НПВ – нижняя полая вена
- ОВ – опухоль Вильмса
- ПНЭТ (PNET) – примитивная нейроэктодермальная опухоль
- ПХТ — полихимиотерапия
- РАН – Российская академия наук
- РИД — радиоизотопная диагностика
- РКИ – рандомизированное контролируемое исследование
- РОД – разовая очаговая доза
- РФ – Российская Федерация
- СОД – суммарная очаговая доза
- УЗВТ — ультразвуковая томография
- ХТ — химиотерапия
- ЩФ – щелочная фосфатаза
- ЭКГ – электрокардиограмма
Термины и определения
- Безрецидивная выживаемость (БРВ) – от момента наступления ремиссии до момента возникновения рецидива.
- Билатеральная нефробластома – двустороннее поражение почек нефробластомой.
- Общая выживаемость – от начала лечения до окончания исследования или смерти больного.
- Полихимиотерапия – схема введения нескольких химиопрепаратов, в которой учитывается доза, кратность, дни и способ введения цитостатика.
- Прогрессирование заболевания – появление нового поражения и/или любой рост первичных поражений более чем на 25%.
- Лучевая терапия – метод локального лучевого воздействия на опухоль/ткани/органы.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Нефробластома (НБ) или опухоль Вильмса (ОВ) – одна из наиболее часто встречающихся злокачественных эмбриональных опухолей у детей.
С точки зрения эмбриогенеза, нефробластома представляет собой солидную злокачественную опухоль, состоящую из производных нефрогенной ткани разной степени дифференцировки.
Большинство исследователей считают, что опухоль возникает из аномально пролиферирующей метанефрогенной бластемы. [2, 3,4]
1.2 Этиология и патогенез
НБ представляет эмбриональную опухоль, гистологическая картина которой чрезвычайно разнообразна. Классическая НБ микроскопически представляет сочетание трех клеточных типов: бластемного, стромального и эпителиального.
Незрелые клетки почечной паренхимы называются клетками почечной бластемы. Каждый клеточный тип может быть представлен в разной степени или отсутствовать.
Выраженность каждого гистологического признака имеет различное прогностическое значение.
НБ, особенно билатеральная, ввиду своих биологических особенностей, часто (в 57 – 60% случаев) развивается на фоне нефробластоматоза, который представляет собой участки недифференцированной метанефрогенной бластемы в нормальной почечной ткани ребенка, сохранившиеся с 36 недели гестации, имеющие высокий потенциал к озлокачествлению [1,2, 3,4].
Важную роль в развитии НБ играют гены WT1, WT2.
Герминальные гетерозиготные мутации гена WT1 (Wilms» Tumor 1) вызывают дефекты развития мочеполовой системы, в части случаев сопровождающиеся возникновением в детском возрасте НБ.
Нарушения функции гена WT1 приводят к развитию НБ у 10-15% пациентов (прочие случаи связаны с изменениями других генов — WT2, WT3 и др., продукты которых не идентифицированы).
Ген WT1 ведет себя как классический опухолевый супрессор, инактивирующийся по двухударному механизму.
Инактивация одного из аллелей гена WT1 также приводит к дефектам развития мочеполовой системы, но частота возникновения опухолей при этом не повышается.
Важной особенностью НБ является сочетание ее с различными пороками развития мочеполовой системы: поликистоз почек, подковообразная почка, гипоспадия, мегауретер.
НБ – этиологически и генетически гетерогенное заболевание, встречаются наследственные (2%) и ненаследственные формы [1, 3, 4].
Клиническими критериями наследственной предрасположенности к развитию НБ являются билатеральность и полифокусность поражения, ранний детский возраст клинической манифестации заболевания, наличие аналогичной опухоли у других членов семьи, сочетание опухоли с генетическими синдромами (10%): Перлмана, Дениса-Драша, идиопатической гемигипертрофии, Беквита-Видемана, WAGR-синдром [2, 4].
1.3 Эпидемиология
В структуре злокачественных опухолей у детей НБ занимает 4 место, уступая гемобластозам, новообразованиям ЦНС и саркомам мягких тканей [2,3,4,5].
Частота её составляет от 0, 4 до 1 на 100 000 населения детского возраста [3,4,5].
Пик заболеваемости НБ приходится на возрастную группу 2-5 лет, редко встречается у новорожденных и еще реже у детей старше 8 лет [4,5]. Как казуистика, встречаются описания НБ у взрослых.
Частота заболевания девочек и мальчиков приблизително одинакова. В 6-10% случаев встречается билатеральное поражение почек, в основном у детей до 2 лет. В 2% случаев опухоль поражает подковообразную почку, описаны случаи внеорганного расположения НБ.
1.4 Кодирование по МКБ 10
- С64 – Злокачественные новообразования (ЗНО) мочевых путей, кроме почечной лоханки;
- С65 – ЗНО почечной лоханки;
- С68 – ЗНО других и неуточнённых мочевых органов.
1.5 Классификация
- Классификация послеоперационного стадирования, предложенная SIOP.
- Стадия I:
- а) опухоль ограничена почкой или окружена псевдокапсулой, не выходящей за
- пределы капсулы почки, и может быть полностью удалена;
- б) опухоль может выходить в полость таза и пролабировать в мочеточник, не прорастая его стенки;
- в) сосуды в области почечного синуса интактны;
- г) возможна инвазия внутрипочечных сосудов.
- Некроз опухоли или изменения после химиотерапии в лоханке почки и/или околопочечной клетчатке не изменяют стадию, если эти изменения полностью резецированы и в краях резекции при гистологическом исследовании не отмечено признаков опухолевого поражения.
- Стадия II:
- а) опухоль выходит за пределы капсулы почки и проникает в почечную капсулу и/или околопочечную клетчатку, но может быть радикально удалена;
- б) опухоль инфильтрирует почечную лоханку и/или определяется инвазия кровеносных и лимфатических сосудов вне почечной паренхимы, но радикально удалима;
- в) опухоль инфильтрирует смежные органы или нижнюю полую вену, но может быть радикально удалима.
- Стадия III:
- а) не полностью удалённая опухоль, наличие опухолевых клеток по краю резекции
- (макроскопическое или микроскопическое наличие опухоли после хирургического лечения);
- б) вовлечение любых брюшных лимфатических узлов;
- в) разрыв опухоли до- или во время операции (независимо от других критериев
- стадирования);
- г) проникновение опухоли в брюшную полость;
- д) обсеменение опухолью брюшной полости;
- е) наличие опухолевых тромбов в сосудах по краю резекции или мочеточнике,
- рассечённые или удалённые хирургом частями;
- ж) открытая биопсия опухоли до начала лечения.
- Некроз опухоли или химиотерапевтические изменения в лимфатических узлах или в краях резекции опухоли расцениваются как доказательство наличия опухоли с микроскопическими остатками, поэтому выставляется III стадия заболевания (вероятность наличия опухолевой жизнеспособной ткани в краях резекции или смежных лимфатических узлах).
- Стадия IV:
Гематогенные метастазы (лёгкие, печень, кости, мозг и др.) или метастазы в отдалённые лимфатические узлы (вне брюшной и тазовой полостей).
- Стадия V:
- Двусторонняя НБ
- Группы риска (согласно гистологическому варианту опухоли)
- Низкий риск:
- 1. мезобластическая нефрома;
- 2. кистозная частично дифференцированная НБ;
3. полностью некротизированная НБ.
- Средний риск:
- 1. эпителиальный тип;
- 2. стромальный тип;
- 3. смешанный тип;
- 4. регрессивный тип;
5. фокальная анаплазия.
- Высокий риск:
- 1. бластемный тип;
- 2. диффузная анаплазия;
- 3. светлоклеточная саркома почки;
4. рабдоидная опухоль почки.
- В случае нефрэктомии на первом этапе лечения (кистозный тип строения НБ, угроза разрыва опухоли и др.):
- Низкий риск:
- 1. мезобластическая нефрома;
2. кистозная частично дифференцированная нб.
Средний риск:
1. НБ без анаплазии и ее варианты;
2. НБ с фокальной анаплазией.
- Высокий риск:
- 1. диффузная анаплазия;
- 2. светлоклеточная саркома почки;
3. рабдоидная опухоль почки.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
- Рекомендуется детальное выяснение акушерского анамнеза матери, особенностей течения беременности и развития пациента [2].
Уровень убедительности — А (уровень достоверности – 1а)
- Рекомендуется выяснить подробный семейный онкологический анамнез — наличие доброкачественных или злокачественных опухолей у членов семьи, а также наличие в семье или у пациента врождённых пороков развития [2,7].
Уровень убедительности — С (уровень достоверности – 3)
- Рекомендуется выявить наличие в анамнезе длительного общего опухолевого симптомокомплекса.
Уровень убедительности — D (уровень достоверности – 4)