Беременность и эндометриоз матки на разных стадиях, лечение, влияние на развитие плода, причины

Эйме Грант Камбербетч BBC Future

Это заболевание, которое сопровождается невыносимой болью, обнаруживают примерно у одной из десяти женщин. Но несмотря на распространенность эндометриоза, причины его возникновения и способы лечения до сих пор остаются малоизученными.

Болезненные месячные начались у меня в 14 лет. Чтобы продержаться день в школе, я клеила обезболивающий пластырь. Но помогало это далеко не всегда. Довольно часто я оказывалась в кабинете медсестры, где корчилась от боли на кушетке, а врачи не знали, что и думать, ведь аппендицит мне уже вырезали.

Через десять лет борьбы с невыносимой болью я наконец услышала диагноз — эндометриоз. Но это не слишком облегчило ситуацию. Заболевание изучено довольно мало, а диагностика и лечение — сложные и могут длиться всю жизнь.

Эндометриоз — это гинекологическое заболевание, связанное с менструацией, при котором ткань эндометрия (внутреннего слоя матки) разрастается на других частях тела, например маточных трубах, кишечнике, влагалище. В редких случаях она проявляется даже в легких, глазах, позвоночнике и мозге. Единственное место в организме, где никогда не было обнаружено клеток маточного эндометрия, — селезенка.

Симптомы заболевания — сильная, иногда просто невыносимая, ​​боль внизу живота, усталость и обильные месячные.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Эндометриоз встречается у одной из 10 женщин репродуктивного возраста

Существует много заболеваний, исследование которых не получает достаточного финансирования, и которые остаются малоизученными. Но ни одно из них не является таким распространенным, как эндометриоз, от которого страдает около 176 млн женщин во всем мире.

В США, где, как и в других странах, эндометриоз обнаруживают у одной из 10 женщин репродуктивного возраста, на исследование этого заболевания выделяют 6 млн долл. Для сравнения, исследования расстройств сна получают в 50 раз больше.

Серия The Health Gap посвящена гендерному неравенству в вопросах здоровья и медицины. Другие статьи серии:

• Мигрень: почему нам так мало известно о самой распространенной болезни в мире
• Как менструальный цикл влияет на умственные способности женщины
• Почему женщины начинают пить и как это на них влияет
• Получите ли вы качественную медицинскую помощь, если вы — женщина?

Боль — не единственное следствие эндометриоза. Недавнее исследование, проведенное в 10 странах, показало, что эндометриоз ежегодно стоит каждой пациентке в среднем 9579 евро (это касается здравоохранения, производительности и качества жизни), то есть более 26 евро в день.

Его следствием также может быть бесплодие. А сильная боль делает пациенток уязвимыми к другим недугам.

«Доказано, что сильная боль меняет центральную нервную систему, а также реакцию пациента на боль в будущем, что повышает риск возникновения других состояний хронической боли», — объясняет Кэти Винсент, старший научный сотрудник в Оксфордском университете.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Первичный симптом — острая боль внизу живота без видимых физиологических причин

У женщин, у которых есть признаки эндометриоза (а у многих он может проходить незаметно), основным симптомом, как правило, является острая боль в тазу без очевидных физиологических причин.

Это одна из причин загадочности этого заболевания. Впрочем, главная причина того, что о таком распространенном заболевании до сих пор так мало известно, заключается в том, что от эндометриоза страдают только женщины, и связан он с менструацией.

Древнее происхождение

Считается, что эндометриоз обнаружил с помощью микроскопа чешский ученый Карл фон Рокитанский в 1860 году. Хотя есть данные и о более ранних исследованиях. Однако симптомы заболевания были описаны еще во времена античности.

Эндометриоз часто объясняли «истерией» — так, один анализ описаний боли в тазу в медицинской литературе показал, что многие случаи, которые списывали на истерию, могли оказаться эндометриозом.

«То, что в древности называли истерическими судорогами, часто описывали как состояние, когда женщина падает на землю, корчась в позе эмбриона, — говорится в исследовании. — Но это очень напоминает реакцию на сильную боль».

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Много случаев, которые в древности списывали на «истерию», имеют симптомы, похожие на эндометриоз

Недооценивание и непонимание эндометриоза стали причиной того, что и современная медицина знает о нем очень мало. Причины заболевания неизвестны, лечение отсутствует. Постановка точного диагноза может занимать до десяти лет, а единственным способом окончательно поставить диагноз является хирургическое вмешательство — лапароскопия.

Я поговорила с тремя женщинами в возрасте 20-30 лет, у которых диагностирован эндометриоз. Пока у женщин окончательно не обнаружили эндометриоз, им ставили несколько ложных диагнозов, а на симптомы часто не обращали должного внимания.

«Я не помню ни одного врача, который бы сказал диагноз «эндометриоз» или по крайней мере ставил бы правильные вопросы, — рассказывает 31-летняя Алиса Боденхем. — Все, что я слышала, было «это нормально» или «вы преувеличиваете».

Проблема ложных диагнозов частично связана с общей тенденцией врачей не обращать внимание на жалобы женщин на боль, тогда как боль является наиболее распространенным симптомом эндометриоза.

Так было и со мной. Однажды во время УЗИ я почувствовала острую боль и сообщила об этом врачу. Позже в результатах анализа я прочитала пометку «во время исследования пациентка чувствовала легкий дискомфорт».

Осложняет ситуацию и тот факт, что между интенсивностью боли и тяжестью состояния пациентки нет прямой корреляции.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Женщины часто сталкиваются с тем, что их жалобы на боль не воспринимают серьезно

Неинвазивных средств поставить окончательный диагноз не существует, но чтобы направить пациентку на лапароскопию, врач должен отнестись к описанным симптомам со всей серьезностью. А это бывает не всегда, вердикт «это все в вашей голове» до сих пор очень распространен.

Поэтому, наверное, неудивительно, что из 2600 женщин с эндометриозом почти половина обращались к семейному врачу 10 и более раз, прежде чем получили направление к специалисту.

И Боденхем, и Кристал Родригес (31 год) несколько раз теряли сознание от боли, прежде чем к их жалобам отнеслись серьезно.

24-летняя Кейтлин Конерс, которая сейчас ведет блог «Мой дневник эндометриоза», практически поставила себе диагноз сама. Изучая медицинскую литературу, девушка начала подозревать, что у нее эндометриоз, но врач решительно отверг ее предположения.

• «Я объясняла, что у меня очень сильные периодические боли и боль внизу живота, но врачи говорили, что это точно не эндометриоз».
• Кейти Винсент из Оксфордского университета уверена, что гендерное неравенство играет существенную роль в ситуации.
• «Если бы любой 14-летний мальчик обратился к врачу, отметив, что он ежемесячно пропускает два дня школы за сильной боли, врачи обратили бы внимание на его слова», — говорит исследовательница.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Даже на УЗИ врачи не всегда могут выявить очаги эндометриоза

Даже во время УЗИ врачи не всегда могут выявить участки поражения на начальной стадии болезни. Форумы, посвященные эндометриозу, завалены историями о неверных негативных результатах ультразвуковых исследований.

Недостаточная осведомленность пациенток, табу, которые до сих пор окружают женскую физиологию, часто задерживают постановку диагноза. Женщины, с которыми я разговаривала, рассказали, что в семье или на занятиях по сексуальному образованию они постоянно слышали, что месячные могут приносить дискомфорт или быть болезненными.

Но насколько болезненными, и что уже не является нормой — этого они не знали.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Табу, которые до сих пор окружают менструацию, являются причиной того, что женщины не знают, какая боль является нормой, а какая — нет

1. Благотворительные организации и кампании в поддержку больных эндометриозом активно работают над распространением информации о болезни, и их усилия уже имеют результат.
2. В 2017 году австралийское правительство приняло «Национальный план по борьбе с эндометриозом», цель которого — улучшить лечение и повысить осведомленность, а также увеличило финансирование исследований до 4,5 млн долл.
3. Были внесены поправки в лечебный протокол действий, а главное — эндометриоз внесли в программу подготовки специалистов первичной медицинской помощи.
4. Хотя это — важный шаг, семейным врачам все равно приходится обходить немало инструкций, а отсутствие специализированных центров является еще одной проблемой во всем мире.

Панацеи нет

Впрочем, даже если диагноз определен правильно, во время лечения врач также может допустить ошибку.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Некоторые врачи до сих пор рассказывают пациенткам, что беременность — эффективное средство от эндометриоза

Некоторые врачи до сих пор рассказывают пациенткам, что беременность — эффективное средство от эндометриоза.

«С эндометриозом ничего не сделаешь, единственное, что вам поможет — это беременность», — сказала мне врач.

Учитывая то, что болезнь может вызывать бесплодие, такой совет как минимум нелогичен. Но он также ошибочен, поскольку симптомы исчезнут только на период беременности.

Другие, например писательница Лена Данэм, предлагают решить проблему с помощью гистерэктомии (удаление матки) — о своем решении сделать операцию она написала в Vogue ранее в этом году.

Но и такой радикальный метод является спорным, поскольку эндометриоз поражает ткани вне матки, а не внутри нее, потому и после удаления матки рецидивы не исключены.

Поскольку на эндометриоз прежде всего влияет эстроген, наиболее распространено гормональное лечение. Впрочем, гормоны помогают контролировать болезнь, но не лечат ее, к тому же, они могут иметь свои побочные эффекты.

К примеру, женщины, применяющие гормональные контрацептивы, чаще склонны к развитию депрессии, как показывает недавнее исследование, проведенное датскими учеными.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Гистерэктомия не является надежным средством от эндометриоза

Возможным способом лечения могла бы быть медицинская менопауза (искусственное прекращение менструации). Однако в долгосрочной перспективе она плохо влияет на плотность костной ткани, прежде всего у молодых женщин, а одним из потенциальных, хотя и редких, побочных эффектов является полная менопауза.

• По поводу этого метода не существует единого мнения специалистов, но число женщин, которые в конечном итоге прибегают к искусственной менопаузе, не осознавая ее побочных последствий, является достаточно большим.
• «Медикаментозное лечение эндометриоза полностью сосредоточено на гормональной терапии, но пока нам известно, что у многих пациенток от него нет должного эффекта», — отмечает Крин Зондерван, профессор репродуктивной и геномной эпидемиологии в Оксфордском университете.
• «К тому же, она имеет много побочных эффектов, которые в долгосрочной перспективе женщины не хотели бы ощущать», — добавляет специалист.
• Еще одна опция — обезболивающие средства, хотя они только избавляют от симптомов, но не лечат болезнь.

Но и они имеют достаточно негативных последствий. Как рассказала Боденхем, употребление опиоидных обезболивающих в течение последних трех лет спровоцировало у нее кучу побочных эффектов, в частности анемию и гипертонию.

«Раньше я каждую неделю пробегала 5 км, но теперь иногда спускаюсь по лестнице вниз за стаканом воды с таким ощущением, будто я пробежала марафон», — рассказывает девушка.

Копірайт зображення BBC / Alamy Image caption Хотя обезболивающие помогают избавиться от симптомов болезни, они имеют немало побочных эффектов

Впрочем, надежда есть. Осведомленность о болезни растет заметными темпами, а врачей общей практики учат внимательнее относиться к жалобам пациентов на боль внизу живота.

Выяснив, что гормональная контрацепция негативно влияет на мое психическое здоровье, я должна была определиться со следующими действиями. Один вариант — применение внутриматочной спирали «Мирена», она имеет низкую дозу гормонов, другой — лапароскопия для постановки окончательного диагноза.

Однако восстановление после лапароскопии длится несколько недель, а я — фрилансер и не могу себе позволить так долго не работать. Для этого нужны сбережения, которых у меня пока нет.

1. И это еще один пример тяжелого выбора, который встает перед женщинами с синдромом хронической тазовой боли.
2. Прочитать оригинал этой статьи на английском языке вы можете на сайте BBC Future.
3. Следите за нашими новостями в

Гематома при беременности. Чего стоит опасаться?

В этой статье мы расскажем вам об очень важной теме — гематомах на ранних сроках беременности. Появляются они, как вы знаете, довольно часто и приносят очень много тревог. Говорить мы будем с акушер-гинекологом, репродуктологом GMS ЭКО Кикиной Юлией Алексеевной.

После наступления долгожданной беременности хочется верить, что теперь-то все проблемы позади, и наш малыш уже с нами! Но наступает очень сложный период вынашивания беременности, который тоже полон подводных камней и стрессов, с которыми приходится сталкиваться женщине.

Одна из самых страшных ситуаций для беременной женщины — появление кровянистых выделений из половых путей. В этом случае, бросая все свои дела, женщина в ужасе мчится к врачу, чтобы убедиться, что малыш жив, находится в полости матки. И часто слышит после ультразвукового исследования вердикт «Ретрохориальная гематома».

Что же это за патология, почему она появляется, насколько она опасна — об этом мой сегодняшний рассказ.

Ретрохориальная гематома — это скопление в крови в пространстве между стенкой матки и оболочкой плодного яйца (хорионом, который после 16 недель беременности становится плацентой).

Чаще всего это происходит вследствие угрозы прерывания беременности, когда, например в ответ на повышение тонуса матки, плодное яйцо частично отслаивается от ее стенки, начинается небольшое кровотечение, но кровь останавливается и остается в полости отслоившегося участка. Также гематома может возникнуть вследствие прорастания стенок сосудов матки ворсинами тканей хориона.

Причины

Существует множество причин, из-за которых возникает данная проблема, поэтому предупредить ее появление практически невозможно. Среди самых частых причин ее формирования можно выделить следующие:

• механическое воздействие на низ живота (например, травмы, ушибы);
• гормональная недостаточность (дефицит прогестерона);
• генетические аномалии эмбриона (пороки развития);
• стрессы;
• тяжелая физическая нагрузка;
• заболевания матки (хронический эндометрит, эндометриоз, миома, пороки развития матки (перегородка, удвоение, дополнительный рог и проч.);
• нарушения свертывающей системы крови;
• аутоиммунная агрессия (например, антифосфолипидный синдром);
• инфекции, передающиеся половым путем и т. д.;
• патология сосудов.

А также, формированию гематомы может способствовать шум и вибрация (профессиональный фактор) и даже экология.

Заподозрить ретрохориальную гематому можно при появлении мажущих кровянистых выделений из половых путей, но часто она является случайной находкой при УЗИ, не сопровождаясь никакими симптомами.

Наличие или отсутствие симптомов во многом связано с расположением гематомы: если она расположена высоко, в области дна матки, она никак себя не проявляет, возможны только небольшие ноющие боли внизу живота. Если гематома расположена низко, у края плодного яйца, она часто опорожняется и «пугает» женщину кровянистыми выделениями из половых путей.

Порой эти выделения могут быть достаточно обильными, особенно если при формировании гематомы произошло повреждение сосуда маточной стенки. И кровь при этом выделяется жидкая и алая.

Коричневые выделения из половых путей при наличии гематомы считаются как это не странно звучит, хорошим прогностическим признаком, поскольку таким образом гематома опорожняется и исчезает. Если же выделения из половых путей обильные и алые, это уже серьезная ситуация — это может говорить об увеличении участка отслойки, и соответственно, о повышении риска угрозы прерывания беременности.

Диагностика

Определить наличие ретрохориальной гематомы можно с помощью УЗИ, на котором врач определяет утолщение маточной стенки (повышение тонуса матки); изменение формы плодного яйца, вследствие давления на него утолщенного участка мышцы матки (плодное яйцо становится вытянутой формы) и, собственно, саму ретрохориальную гематому (ее размеры, место расположения и увеличение или уменьшение при повторном обследовании).

Лечение при ретрохориальной гематоме

Лечить ретрохориальную гематому рекомендуется, в основном, потому что только там можно обеспечить реально полный физический покой и отсутствие всяческой нагрузки.

Никакие обещания «все время лежать» дома реализовать невозможно — всегда найдется куча неотложных домашних дел, которые захочется сделать — от уборки до стирки. Кроме того, в стационаре в любой момент могут оказать экстренную помощь — внутривенное введение гемостатиков, например.

Если возможности лечь в стационар нет, то стоит рассмотреть вариант дневного посещения клиники или же остаться на пару-тройку дней у нас.

Рекомендован постельный режим, при этом с целью восстановления оттока крови советуют лежать, подложив под область таза валик, например из свернутого одеяла.

Для профилактики застойных явлений в кишечнике рекомендуется соблюдать диету: исключить бобовые, острые блюда; продукты закрепляющие стул или усиливающие перистальтику кишечника (шоколад, грубая клетчатка).

Переполненный газами кишечник давит на беременную матку и повышает тонус матки, чем способствует усилению угрозы прерывания беременности и увеличению размеров гематомы. Также для снижения рисков повышения тонуса матки нужно ограничить употребление крепкого чая и кофе.

Медикаментозная терапия состоит в применении препаратов, улучшающих свертываемость крови, за счет которых останавливается кровотечение, и гематома перестает расти (транексам, дицинон, викасол).

Для снятия гипертонуса матки, из-за которого гематома может нарастать, применяются спазмолитики (но-шпа, метацин, свечи с папаверином). С целью нормализации гормональной регуляции в организме применяется метаболическая витаминотерапия. Используются препараты прогестерона.

При этом схема и путь введения подбирается врачом индивидуально, это могут быть как препараты для внутримышечного введения (масляный раствор прогестерона), так и свечи (утрожестан, ипрожин), таблетки (дюфастон) или гель (крайнон).

Надо заметить, что при появлении кровянистых выделений из половых путей утрожестан продолжают вводить интравагинально. Эффективность его при этом не снижается!

Лечение как правило продолжается от 2 до 4 недель, по показаниям проводится повторно в критические сроки (12–14, 20–24, 28–32, 36–38 недель). Рассасывание гематомы обычно происходит от 2-х до 4-5-ти недель.

Осложнения и прогноз

При своевременной диагностике и качественной терапии ретрохориальная гематома в большинстве случаев не представляет дальнейшей угрозы для течения беременности, которая завершается благополучно, через естественные родовые пути, особенно, если гематома возникла на ранних сроках беременности.

Но к сожалению, частичная отслойка хориона также может стать причиной формирования ранней плацентарной недостаточности, преждевременного старения плаценты и гипотрофии плода. Риск повышается при кровотечении, возникшем в 7–12 недель беременности, в этой ситуации беременность может перестать развиваться в 5–10% случаев.

Ретроплацентарная гематома, возникшая на более поздних сроках беременности, особенно расположенная ниже места прикрепления пуповины, сопровождается риском самопроизвольных выкидышей, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, задержки роста и развития плода, развития фето-плацентарной недостаточности.

Еще одним важным прогностическим признаком являются размеры гематомы — прогноз считается неблагоприятным, если объем гематомы более 60 см³ или если площадь гематомы составляет 40% и более от размеров плодного яйца.

Выводы:

1. Ретрохориальная гематома может быть бессимптомной, случайной находкой на УЗИ.
2. Мажущие сукровичные выделения из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы — благоприятный симптом ее опорожнения.

3. Даже при отсутствии кровянистых выделений из половых путей при наличии ретрохориальной гематомы необходим полный физический покой и адекватная комплексная терапия (наиболее эффективная — в условиях стационара).

4. Гематома, возникшая на ранних сроках беременности, при своевременном лечении в большинстве случаев проходит без последствий.
5. Прогноз на дальнейшее течение беременности после формирования ретрохориальной гематомы зависит от срока беременности, на котором она появилась, ее расположения, ее размеров.

И самое главное, при наличии подобного осложнения не паниковать, а строго выполнять все рекомендации лечащего врача. Тогда у Вас будут все шансы благополучно и счастливо доносить и самостоятельно родить здорового малыша!

Беременность при эндометриозе: современный взгляд

Актуальность вопроса

Согласно современным данным, около 50 % случаев женского бесплодия связано с той или иной формой эндометриоза, поэтому понимание патофизиологического течения этого заболевания крайне важно для доктора, который занимается лечением бесплодия.

Интересен тот факт, что регистрация значительного количества случаев эндометриоза началась с 80-х годов ХІХ в. Причина такого явления —  развитие эндоскопической хирургии и УЗИ, которое позволило визуализировать не только гетеротопии большого размера, но и малые формы эндометриоза, небольшие эндометриоидные очаги, находящиеся в ткани яичника, миометрие и полости матки.

В то же время, ведущие гинекологи все большее значение в возникновении гинекологической патологии, в частности эндометриоза, придают сознательному нефизиологическому отказу женщин своевременно исполнять репродуктивную функцию, простыми словами — откладыванию беременности на другое время. Классификация эндометриоза довольно проста: выделяю внутренний (в пределах тела матки) и внешний (вне матки) эндометриоз.

Эндометриоз и беременность

В результате формируется так называемый «круг», когда отсутствие беременности способствует прогрессированию эндометриоза, наличие которого нарушает физиологические процессы оплодотворения, что является причиной отсутствия беременности.

Возможна ли самостоятельная беременность при различных формах эндометриоза? Конечно же, да. В моей практике даже при тяжелых формах эндометриоза неоднократно бывали случаи, когда пара получала самостоятельную беременность даже при тяжелых формах наружного эндометриоза.

Случай из практики № 1. Молодая пара обратилась в клинику в связи с отсутствием беременности в течение 1,5 года планирования.

При УЗИ у жены обнаружены двусторонние эндометриоидные кисты яичников размером до 3 см, визуально — уменьшение числа антральных фолликулов. В спермограмме — практически норма.

После разъяснительной беседы и назначения курса витаминов уже в следующем цикле наступила нормальная маточная беременность.

Случай из практики № 2. Молодая пара обратилась в клинику в связи с отсутствием беременности в течение 5 мес. При УЗИ у жены обнаружены двусторонние кисты яичников размером до 5 см, признаки снижения овариального резерва. Уровень АМГ — 1,3. Цикл регулярный, половые гормоны в норме. Спермограмма — в норме.

Несмотря на значительный объем поражения яичников (на что указывает УЗИ, а также низкий уровень АМГ у молодой женщины), было принято решение о проведении лечебной лапароскопии в сочетании с гистероскопией с последующим медикаментозным лечением в течение 3 мес. (аГнРГ). Во время лапароскопии проведена цистэктомия, обнаружено нормальное состояние маточных труб. Через 4 мес. после последней инъекции аГнРГ наступила самостоятельная маточная беременность.

Но все же такие случаи являются скорее исключением, чем правилом, и, позволяя паре попробовать самостоятельное зачатие при выраженных формах эндометриоза, можно потерять время, поэтому решение о той или иной тактике должно приниматься взвешенно, с учетом всех факторов, в частности возраста супругов, продолжительности бесплодия, показателей спермограммы, овариального резерва.

При обнаружении сочетания нескольких факторов бесплодия, кроме эндометриоза, следует рассматривать эффективные методики ВРТ, т. к.

неаргументированное затягивание времени на спонтанное зачатие способствует прогрессированию эндометриоза и снижению овариального резерва, которое в дальнейшем может привести к появлению тяжелых форм бесплодия, связанных с преждевременным истощением овариального резерва.

Скептическим является отношение многих ведущих гинекологов к исключительно консервативному (медикаментозному) лечению форм наружного эндометриоза без сочетания с оперативным лечением и/или ВРТ.

Как указывает наш опыт, использование КОК, прогестерона, синтетических гестагенов и даже длительных курсов аГРнГ малоэффективно при лечении таких проявлений внешнего эндометриоза, как эндометриоидные кисты яичников.

И в большинстве случаев такое медикаментозное лечение лишь незначительно замедляет прогрессирование эндометриоза, усиливает психологический и физический дискомфорт пациентов и не приводит к желаемой беременности.

Лечение эндометриоза

Новым направлением, расширившим горизонт в лечении эндометриоза стало применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности экстракорпорального оплодотворения (оплодотворение «in vitro» — ОИВ) в сочетании с оперативным лечением, а также вместо него.

Применение ОИВ у женщин с эндометриозом аргументировано, поскольку в большинстве случаев одним из проявлений заболевания есть нарушение функции маточных труб (даже при так называемых малых формах эндометриоза, когда маточные трубы механически проходимы, но все же страдает их функция из-за ряда иммунных биохимических процессов).

Важным преимуществом применения ОИВ у женщин с эндометриозом является высокая вероятность наступления беременности в результате лечебной программы, что, как было упомянуто выше, позволяет разорвать «круг» эндометриоза.

Если раньше оперативное удаление эндометриоидных образований яичника было обязательным перед программой ЭКО, то сегодня все чаще говорят о бережном отношении к овариальной ткани, и возможно проведение лечебных программ ЭКО без предварительного лапароскопического лечения.

Уже несколько лет мы практикуем проведение программ ВРТ на фоне эндометриоидных гетеротопий в яичниках, получая прекрасные результаты.

Условным критерием, позволяющим проводить программу ЭКО при эндометриозе без лапароскопического лечения, является наличие эндометриоидных образований яичников размером не более 3 см.

Случай из практики № 3. Супружеская пара обратилась в клинику в связи с бесплодием в течение 3 лет. На УЗИ у жены обнаружена эндометриоидная киста яичника размером до 5 см. Овариальный резерв сохранен. Спермограмма — норма. Проведена лапароскопия, гистероскопия, цистэктомия, рассечение спаек органов малого таза, в частности сальпингоовариолизис.

По результатам хромогидротубации — маточные трубы хорошо проходимы. Назначен курс аГРнГ на 3 мес. В течение 6 мес. после последней инъекции, несмотря на программирование спонтанного зачатия, беременность не наступила, обнаружено формирование небольшой эндометриоидной кисты в другом яичнике. Рекомендовано применение ЭКО.

При первой попытке ЭКО наступила маточная беременность.

Случай из практики № 4. Супружеская пара молодого возраста обратилась в клинику связи с бесплодием в течение 2 лет.

У жены обнаружена эндометриоидная киста размером до 2,5 см, у мужчины — выраженные изменения в спермограмме, которые, согласно международным рекомендациям, требовали проведения внутриматочной инсеминации или экстракорпорального оплодотворения.

Учитывая сочетание нескольких факторов бесплодия (мужской фактор, эндометриоз, маточный фактор), принято решение о проведении цикла ЭКО. Перед циклом проведена гистероскопия. В результате первого эмбриотрансфера наступила маточная беременность.

Выводы

• Эндометриоз — серьезная проблема современности, во многих случаях приводящая к бесплодию у женщин, в частности молодого возраста. Изучение этого заболевания и путей его преодоления занимает важное место в развитии современной репродуктивной медицины.
• Наилучшим методом профилактики и лечения эндометриоза является беременность.
• Одним из важных факторов, способствующих прогрессированию эндометриоза, является откладывание женщиной детородной функции на более позднее время.
• Затягивание с началом лечения эндометриоза, а также применение заведомо малоэффективных методов лечения способствует дальнейшему прогрессированию заболевания с вероятным формированием тяжелых форм женского бесплодия.
• Высокая эффективность программ ВРТ позволяет рекомендовать их женщинам с различными формами эндометриоза.
• Беременность при эндометриозе возможна, важно лишь выбрать способ, которым она будет получена!

Осложнения беременности и родов у женщин с генитальным эндометриозом — современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Мартынова Н.В. 1

Липатов И.С. 1

Тезиков Ю.В. 1

Овчинникова М.А. 1

Рябова С.А. 1
1 ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
В настоящее время эндометриоз является одной из причин осложнений гестации, поэтому актуальными остаются вопросы влияния данного заболевания на течение беременности.

В статье представлены данные о проведении комплексного обследования 80 беременных женщин, ранее леченных по поводу генитального эндометриоза и длительно получавших гормональное лечение в догестационном периоде. Контрольную группу составили 50 здоровых беременных женщин.

Применялись иммуноферментный анализ, иммунолюминесцентный и биохимический методы, морфологическое исследование последов. Все пациентки проживали в экологически неблагоприятном регионе с высокой техногенной нагрузкой (г.о. Самара).

В результате выделены факторы, отягощающие течение беременности и родов, критические сроки гестации, патофизиологические механизмы осложненного течения беременности, что позволяет обосновать методы профилактики и лечения у данного контингента.

1. Агаркова И.А., Липатов И.С., Тезиков Ю.В.

Оценка медико-социального и клинического статуса женщин при угрозе прерывания беременности и несостоявшемся аборте // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. – 2012. – № 1. – С. 64-66.
2. Боровкова Л.В. Репродуктивная функция у больных с генитальным эндометриозом: автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2004. – С.53-59.
3. Веропотвелян П.Н., Гужевская И.В., Веропотвелян Н.П.

Эндометриоз у пациенток с отсроченной беременностью, страдающих бесплодием // Здоровье женщины. – 2012. – № 5 (71). – С. 155. 4. Газиева И.А., Чистякова Г.Н., Ремизова И.И.

Предикторная значимость показателей функционального состояния эндотелия и регуляции ангиогенеза в I триместре беременности в развитии плацентарной недостаточности и ранних репродуктивных потерь // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2015. – Т. 2, № 14. – С. 14-23.
5. Гаспарян С.А., Ионова Р.М., Попова О.С., Хрипунова А.А. Эндометриоз и фертильность.

Ключевые моменты лечения // Акушерство, гинекология и репродукция. – 2015. – Т. 9, № 4. – С. 66-72.
6. Денисова В.М., Ярмолинская М.И. Наружный генитальный эндометриоз и беременность: различные грани проблемы // Журнал акушерства и женских болезней. – 2015. – Т.64, № 1. – С. 44-52.
7. Зубковская Е.В., Липатов И.С., Мельников В.А., Тезиков Ю.В., Максимова О.В.

Пути оптимизации лечения эктопии шейки матки в современных экологических условиях // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. – 2007. – Т.1. – С. 31-35.
8. Липатов И.С., Тезиков Ю.В., Данилова Н.Н., Быков А.В.

Модификация шкалы оценки плацентарной недостаточности с учетом процессов апоптоза и клеточной пролиферации на поздних сроках гестации // Человек и Вселенная. – 2007. – № 2 (62). – С. 194-201.
9. Липатов И.С., Купаев И.А., Тезиков Ю.В., Максимова О.В.

Результаты обследования беременных женщин с разными формами клинического проявления генитального эндометриоза // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – М., 2008. – С. 147.
10. Фролова Н.А., Табельская Т.В., Рябова С.А., Тезиков Ю.В., Липатов И.С.

Прогнозирование преэклампсии путем мониторинга сывороточных уровней антиэндотелиальных антител // Российский иммунологический журнал. – 2015. – Т.9 (18), № 1 (1). – С. 194-196. 11. Belousova Z.P., Potapova I.A., Bykov A.V., Maksimova O.V., Lipatov I.S., Tezikov Yu.V., Karnaukhova E.S.

Synthesis of 2,4,6-triisopropylbenzenesulfonicacidN-azolides and the irregulatory effect on cell proliferation, energy expenditure, and apoptosis processes // Pharmaceutical Chemistry Journal. – 2009. – Т.43, № 6. – С. 29-30.

Загрязнение окружающей среды принимает все большие размеры в масштабах всей планеты [8,10]. Состояние здоровья беременной женщины, по данным Всемирной Организации Здравоохранения, на 20–25 % зависит от состояния окружающей среды. Нарушение экологических условий заключается в появлении факторов, характеризующихся малой интенсивностью и большой длительностью воздействия, неблагоприятно влияющих на многие функции организма [1]. Репродуктивная система является одной из наиболее чувствительных систем организма, реагирующих на загрязнение окружающей среды [7]. Установлено, что экологически вредные факторы независимо от их природы вызывают сходные нарушения функций репродуктивной системы женского организма и являются одной из главных причин развития генитального эндометриоза. Учитывая это, ряд исследователей предлагает использовать показатели состояния репродуктивной системы женщин при оценке экологической ситуации в том или ином регионе [9].

Генитальный эндометриоз относится к наиболее распространенным гинекологическим заболеваниям и наиболее часто встречается в репродуктивном возрасте – от 20 до 40 лет.

Поэтому проблема генитального эндометриоза актуальна для молодых женщин, так как заболевание сопровождается значительными нарушениями репродуктивной функции, стойким болевым синдромом, нарушением функции смежных органов, а также изменением общего состояния больных, снижением трудоспособности [2].

В последние годы отмечено увеличение частоты генитального эндометриоза почти в 1,5 раза, особенно у молодых женщин в экологически неблагоприятных регионах с высоким уровнем техногенной нагрузки (г.о. Самара), которые планируют в будущем беременность и роды [3, 11].

Современные хирургические методы лечения генитального эндометриоза в сочетании с послеоперационной противорецидивной гормональной терапией позволяют многим пациенткам, страдавшим бесплодием, восстановить и выполнить свою генеративную функцию [2].

Однако результаты такого лечения остаются неудовлетворительными, так как фертильность восстанавливается в 20–53 % случаев, а также наблюдается высокая частота рецедивирования заболевания [5, 6].

При этом не менее важной проблемой остается достижение благоприятных гестационных и перинатальных исходов у женщин, получавших лечение по поводу эндометриоза.

Целью исследования явилось выделение факторов, отягощающих течение беременности и родов, патофизиологических механизмов и критических сроков осложненного течения беременности при генитальном эндометриозе для обоснования лечебно-профилактических мероприятий.

Материал и методы исследования

Нами проведено комплексное обследование 80 беременных (основная группа), ранее пролеченных по поводу генитального эндометриоза, в возрасте от 22 до 36 лет (в среднем 26±2,5 года). По поводу наружного генитального эндометриоза различной степени тяжести пролечено 50 женщин, внутреннего – 30 женщин.

Все беременные являлись жительницами г.о. Самара (средний срок проживания составил 19±4 лет). Пациентки с первичным и вторичным бесплодием составили соответственно 30 % и 70 %.

Несмотря на наличие отклонений в секреции гормонов, у большинства пациенток с генитальным эндометриозом сохранялся двухфазный менструальный цикл, с преимущественно неполноценной второй фазой цикла.

В контрольную группу вошли 50 здоровых женщин в возрасте от 20 до 36 лет (в среднем 25±2,3 года) с нормально протекающей беременностью, которая закончилась физиологическими срочными родами через естественные родовые пути.

При наружном генитальном эндометриозе на первом этапе лечения проводилась органосохраняющая эндоскопическая операция (коагуляция очагов эндометриоза, вылущивание эндометриоидных кист яичников с коагуляцией ложа, рассечение спаек).

На втором этапе все женщины получали гормонотерапию (антигонадотропины, агонисты гонадолиберина, диеногест) в сочетании с корректорами метаболизма, иммуномодуляторами, антиоксидантами, антиагрегантами, использовалась светотерапия видимым инфракрасным поляризованным светом лампы Биоптрон (Швейцария).

При внутреннем генитальном эндометриозе пациентки получали лечение, аналогичное второму этапу у женщин с наружными формами заболевания. Беременность наступила через 3–10 месяцев после отмены гормонотерапии.

Учитывая, что контроль гестационного процесса может осуществляться путем определения состояния процессов апоптоза, клеточной пролиферации, энергообмена, гормонального статуса, сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза [4, 8, 10], всем беременным, наряду с общепринятыми клиническими и лабораторно-инструментальными (исследование крови, мочи, УЗИ, УЗДГ, КТГ) методами, проводилось определение в крови уровней маркеров апоптоза (лимфоциты СD95+; ФНОα), концентрации фактора роста плаценты (ФРП), плацентарной щелочной фосфатазы (ПЩФ), эстриола, кортизола, адгезивных свойств и индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов. Использовались иммунолюминесцентный, иммуноферментный, радиоиммунный методы исследования. ФРП и ФНОα определяли иммуноферментным методом с помощью наборов реагентов «Р&Dsystems» (Великобритания) и ООО «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург), ПЩФ на биохимическом анализаторе «Ультра» с использованием реагентов фирмы «КОНЕ» (Финляндия), идентификацию фенотипа лимфоцитов ( Л СD95+) осуществляли стандартным методом иммунофлюоресцентного анализа с использованием моноклональных антител к поверхностному антигену СD95+ лимфоцитов человека и меченных FITCFab-фрагментов антимышинных иммуноглобулинов производства НПФ «МедБиоСпектр» (Россия). Уровень гормонов определялся радиоиммунным методом (стандартные наборы «Kit», Германия). Оценка тромбоцитарного звена осуществлялась с применением автоматического счетчика «Trombocounter» (Франция), агрегометра Payton (США). В работе применялись статистические методы дескриптивной статистики, корреляционного анализа. Определение статистической разницы между данными в основной и контрольной группах проводилось с использованием критерия Стьюдента и дисперсионного анализа по Фишеру – Снедекору, U-критерия Манна – Уитни.

Полученные результаты и их обсуждение

У беременных, ранее пролеченных по поводу генитального эндометриоза, гестационный процесс был осложнен в 100 % наблюдений. Угроза раннего и позднего выкидыша в сроках 6–9 нед. и 18–22 нед. отмечена у 50 % и 30 % соответственно. Преждевременные роды в 32–36 нед. имели место у 25 % женщин.

Плацентарная недостаточность различной степени тяжести выявлена у всех обследованных беременных, причем компенсированная у 65 %, субкомпенсированная у 25 %, декомпенсированная у 10 %.

Нарушение маточно-плацентарного кровотока IА степени выявлено у 20 % женщин, плодово-плацентарного IВ степени – у 15 %, нарушения II степени – у 10 %, нарушений III степени выявлено не было.

Хроническая гипоксия плода отмечена у 35 % беременных, задержка роста плода – у 20 %, в том числе сочетание гипоксии и задержки роста плода – у 15 %.

Ультразвуковое исследование в динамике с ранних сроков беременности (I триместр) показало, что из 16 наблюдений задержки роста плода в 12 (75 %) имело место отставание гестационного возраста плода (эмбриона) на 1–2 недели. Следовательно, задержка роста плода может быть прогнозируемой с ранних сроков гестации и диагностируется в 75 % наблюдений у женщин с иммунопатологическими и дисгормональными процессами в догестационном периоде.

В родах аномалии родовой деятельности были диагностированы у 60 % рожениц основной группы. Общая кровопотеря в родах превышала данные контрольной группы на 108±30 мл. Операция кесарева сечения в группе женщин, ранее леченных по поводу генитального эндометриоза, составила 35 %.

Показаниями к оперативному родоразрешению являлись: длительное бесплодие, плацентарная недостаточность (гипоксия и задержка роста плода) с другими отягчающими обстоятельствами, несостоятельность зоны предыдущего разреза на матке, нарастание степени тяжести преэклампсии, упорная слабость родовой деятельности.

Оценка новорожденных основной группы по шкале Апгар при рождении через естественные родовые пути в среднем составила 7±1,1 балла, путем кесарева сечения – 6,6±0,8 балла, что свидетельствует, с одной стороны, о том, что данные женщины относятся к группе высокого перинатального риска, а с другой стороны, о своевременной и адекватно выбранной тактике родоразрешения в интересах плода.

В ходе исследования нами выявлены некоторые патогенетические механизмы развития осложнений периода гестации у данного контингента женщин.

Так, несмотря на проведение гормональной (Дюфастон, Утрожестан) и иммунокоррегирующей терапии (Неовир, Виферон), лечения, направленного на улучшение реологических свойств (Курантил), окислительно-восстановительного и коагуляционного потенциала крови (витамин Е, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты), у беременных основной группы было отмечено повышение уровня маркеров апоптоза и отличная от контрольной группы динамика маркеров клеточной пролиферации и клеточного энергообеспечения в сроки беременности, определенные нами по клиническим данным как критические – 6–12 нед., 18–22 нед., 30–34 нед. (таблица).

• Мониторинг показателей запрограммированной клеточной гибели,
• клеточной пролиферации и энергообеспечения у обследованных беременных
• (медиана (межквартильный интервал 25–75 квартиль))

Срок беременности (нед)	Беременные, пролеченные по поводу эндометриоза (n=80)	Контрольная группа беременных (n=50)
Л СD95+ (%)	ФНОα (пкг/мл)	ФРП (пкг/мл)	ПЩФ (Е/л)	Л D95+    (%)	ФНОα (пкг/мл)	ФРП (пкг/мл)	ПЩФ (Е/л)
6-12	42* (36- 49)	102* (69- 143)	77* (67- 89)	125* (111-139)	29 (24- 34)	29 (21- 37)	109 (98- 118)	85 (68-94)
18-22	36* (32- 43)	95* (74- 117)	272* (249- 291)	212 * (181-243)	19 (16- 23)	36 (30- 44)	382 (358-405)	126 (113-144)
30-34	49* (44- 56)	425* (364- 472)	241* (219- 261)	263* (235-289)	24 (18- 29)	71 (52- 88)	363 (338-395)	121 (109-135)

* – различия статистически значимы по сравнению с контрольной группой (P< 0,05).

Анализ результатов лабораторного тестирования показал, что уже в I триместре беременности изученные показатели (Л СD95+, ФНОα, ФРП, ПЩФ) статистически значимо отличались от данных контрольной группы, чем, по-видимому, можно объяснить выявленные осложнения с ранних сроков гестации (угроза выкидыша – 32,6 %, отставание в развитии эмбриона). Во второй половине беременности (18–22 нед., 30–34 нед.) выявленная закономерность сохранилась: содержание лимфоцитов с фенотипом СD 95+ выше в 1,9 раза и в 2 раза; концентрация ФНОa выше в 2,6 раза и в 6 раз; уровень ФРП ниже – в 1,4 раза и в 1,5 раза; уровень ПЩФ выше – в 1,7 раза и в 2,2 раза соответственно срокам. Следовательно, у беременных с генитальным эндометриозом в динамике гестации нарастают взаимосвязанные между собой процессы запрограммированной клеточной гибели, клеточной пролиферации и энергообеспечения, чем мы и объясняем высокую частоту реализации плацентарной недостаточности (65 %), связанных с ней хронической гипоксии (51 %) и задержки роста плода (41 %), преждевременных родов (26 %), аномалий родовой деятельности, неподдающихся медикаментозной коррекции (18 %). Подтверждает данное заключение и то, что у беременных, ранее пролеченных по поводу генитального эндометриоза, первоначально наблюдается особое напряжение фетоплацентарного комплекса в сроке 18–22 нед. с повышением уровня эстриола на 40 % по сравнению с контролем. Это свидетельствует о компенсированном состоянии метаболических процессов фетоплацентарного комплекса с последующей их декомпенсацией, что коррелирует со значительным ростом маркеров апоптоза. Так, имело место снижение уровня эстриола в сроке 30–34 нед. в среднем на 15 %.

Оценка тромбоцитарного звена гемостаза в динамике беременности женщин основной группы показала достоверное повышение индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов и их адгезивных свойств с ранних сроков гестации по сравнению с контролем (P