Острый лимфобластный лейкоз у детей: симптомы, лечение, прогноз на будущее

Врач-гематолог, доктор медицинских наук Сергей Семочкин про острый лимфобластный лейкоз

Острый лимфобластный лейкоз у детей: симптомы, лечение, прогноз на будущее

Врач-гематолог, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук Сергей Семочкин рассказал: можно ли распознать острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) на ранней стадии и поставить диагноз по анализу крови; объяснил, как лечат ОЛЛ и кому показана трансплантация костного мозга (ТКМ).

Каковы ранние симптомы острого лимфобластного лейкоза? Можно ли их увидеть и распознать ОЛЛ?

В данном случае все достаточно просто, потому что слово «острый» означает, что заболевание внезапное и зачастую симптомы очень выразительные. Самый частый симптом — это лихорадка, т.е. повышение температуры тела.

Лихорадка может быть как субфебрильной, так и ярко выраженной, до 39 градусов. Появятся изменения, связанные с поражением костного мозга. Снижение гемоглобина приведет к слабости и быстрой утомляемости.

Могут увеличиться лимфатические узлы, появиться дискомфорт в брюшной полости за счет того, что увеличиваются размеры печени и селезенки. Могут быть проявления кровоточивости — даже во время чистки зубов.

У некоторых пациентов ОЛЛ может начаться с неврологических проявлений – головных болей, головокружения и прочих проблем. Симптоматика обширная, но в данном случае она является достаточно острой, внезапно возникшей.

Смотрите видео на нашем сайте.

Можно ли поставить диагноз по анализу крови? Что он покажет?

Как правило, в анализе крови есть ярко выраженные показатели: изменены ростки кроветворения, количество лейкоцитов выходит за пределы нормы — может упасть ниже нормальных значений, а может стать запредельно огромным. Мне встречались пациенты, у которых количество лейкоцитов при норме от 4 до 9 тысяч повышалось до 200 тысяч на мкл.

Тромбоциты тоже в ряде случаев очень сильно снижены, но главное – изменение количества лейкоцитов. Очень важным маркером является выход опухолевых клеток в кровь, когда в крови появляются незрелые ранние клетки, которые называют бластными.

Если в анализе крови выявили бластные клетки, то это, скорее всего, либо острый лейкоз, либо миелодиспластический синдром.

Как пациент попадает к гематологу?

Анализ крови с характерными изменениями — повод для немедленного вызова скорой помощи и госпитализации пациента в профильный стационар. При лечении детей и подростков у онкогематолога, как правило, есть один-два дня ни диагностику, лечение необходимо начинать, как можно раньше.

В диагностику входит повторный анализ крови, затем – верификация диагноза, для которой проводят биопсию костного мозга. У маленьких детей ее проводят под общей анестезией, у взрослых — под местной. С помощь небольшой иглы делаю прокол грудины или подвздошной кости. У детей пункцию грудины не делают.

Полученный образец костного мозга, который выглядит как обычная пробирка с кровью, отправят в лабораторию, где для подтверждения диагноза проведут целый спектр исследований. Главный критерий – увеличение количества бластных клеток. Только по внешнему виду и по количеству бластных клеток определить вариант лейкоза – невозможно.

Еще в 1913 году установили, что есть лимфоидный, а есть миелоидный вариант лейкоза. Для верификации применяются специальные лабораторные методы: иммунологические и химические. Существует специальный прибор – проточный цитометр, с помощью которого определяют маркеры, характеризующие данный тип клеток.

Для определения подвида острого лейкоза, применяют целый спектр генетических исследований, чтобы выйти на более целевую терапию у этих пациентов.

Каковы причины возникновения ОЛЛ? Существует мнение, что этот вид лейкоза очень сильно взаимосвязан с экологическими проблемами, передается по наследству и часто возникает у тех, кто уже переболел каким-то онкологическим заболеванием. Правда это или нет?

Истинную причину возникновения лейкоза у взрослых можно выявить только в 5% случаев, в 95% совершенно непонятно, что там к чему привело. У детей все несколько интересней.

Как возникает лейкоз? В генетическом материале клетки возникает некая первичная мутация, которая сама по себе далеко не всегда приводит к лейкозу.

В дальнейшем к этой мутации присоединяются другие, и когда болезнь все же возникает, в клетке накоплено уже много молекулярных событий, сочетание которых привело возникновению заболевания.

Пик острого лимфобластного лейкоза приходится на детей от двух до четырех лет, потом заболеваемость падает. Следующий пик приходится на 18-29 лет, потом снова спад. После 60 лет — опять небольшой рост.

У части детей раннего возраста прослеживается некая врожденная составляющая этой проблемы. Встречаются случаи ОЛЛ у плода или новорожденного, когда ребенок рождается уже с заболеванием, либо заболевает в течение первого года жизни. Исследования пуповинной крови показали, что у новорожденных встречаются лейкемические поломки, врожденные мутации, которые могут привести к возникновению лейкоза.

И мутацию эту вызывает наследственный фактор, сработавший во время внутриутробного развития. По разным данным, общее количество таких младенцев составляет от 1 до 5%. Дальше многое зависит от инфекционной обстановки, сложившейся вокруг ребенка. Многочисленные инфекции, перенесенные в детстве, способствуют формированию нормальной иммунной системы, которая нейтрализует наследственный фактор.

Если говорить про экологические проблемы, то с ними четкой связи не выявлено.

Влияет ли УФ-излучение, СВЧ, солнечные лучи, радиация?

В Хиросиме и Нагасаки повышенная заболеваемость держалась около 12 лет. После Чернобыля у многих пострадала щитовидная железа, но заболеваемость лейкозами не выросла. Все зависит от типа изотопов попавших в окружающую среду. В Фукусиме тоже этого не случилось, потому что концентрация радиоактивных веществ сильно разбавилась морской водой.

Вред ультрафиолета научно доказан только в отношении меланомы. Четкой связи с ОЛЛ нет. Своим бывшим пациентам мы не разрешаем посещать солярий и не рекомендуем загорать, потому что хотя связь и не доказана, совсем исключать этот фактор тоже нельзя.

Если говорить об СВЧ-излучении, домашние микроволновые печи абсолютно безопасны.

Как лечат ОЛЛ? Что ждет пациента?

Концепция лечения ОЛЛ, которая до сих поре лежит в основе протоколов лечения ОЛЛ, была разработана американским педиатром Дональдом Пинкелем еще в 1962 году. Она включает в себя четыре этапа: индукция ремиссии, консолидация, воздействие на центральную нервную систему и длительный этап поддерживающей терапии на протяжении двух-трех лет.

Во всем мире проводится лечение по клиническим протоколам, разработанным в результате кооперированных исследований. Согласно некоторым работам, строгое следование протоколам повышает выживаемость пациентов на 15-20% по сравнению с индивидуализированным лечением. В протоколе прописаны все действия: от первого дня до последнего.

В нем есть указания, как и в какой момент оценивать возникающие осложнение и что с ними делать. В России два центра, активно ведущих такие протоколы. Центр им. Дмитрия Рогачева, где Александр Исаакович Карачунский в течение многих лет, с начала 1990-х, ведет серию протоколов «Москва — Берлин».

Каждые пять лет дизайн протоколов пересматривают, чтобы улучшить лечение отдельных категорий пациентов. уже в течение многих лет с начала 90-х годов серию протоколов Москва-Берлин. Каждые пять лет меняется дизайн протоколов, направленных на улучшение лечения отдельных категорий пациентов.

Во взрослой практике — это НМИЦ гематологии, где ведут кооперированные исследования по острому лимфобластному лейкозу у взрослых.

В каких случаях показана трансплантация костного мозга (ткм)?

В отличие от острого миелоидного лейкоза, показаний к аллогенной (от донора) ТКМ меньше. Ее назначают пациентам, которые не достигли ремиссии в указанные протоколом сроки или имеют неблагоприятный цитогенетический вариант заболевания. В детской практике выздоравливают более 90% детей, и примерно 15-20% являются кандидатами для аллогенной ТКМ.

У взрослых процент пациентов нуждающихся в трансплантации несколько выше, за счет того, что генетических операций высокого риска становится намного больше и ответ на стандартное лечение хуже. Когда мы обсуждали хронический миелолейкоз, там фигурировала филадельфийская хромосома — транслокация (9;22). При ОЛЛ это абсолютно негативный фактор прогноза.

У детей такая мутация встречается меньше чем в 5% случаев, у людей старше 50-60 лет примерно половина В-линейных ОЛЛ будет с филадельфийской хромосомой. В отличие от хронического миелолейкоза, применение ингибиторов тирозинкиназы при остром лимфобластном лейкозе не столь успешно. Вот поэтому во взрослой практике ТКМ необходимо проводить примерно 30% пациентов.

Возрастной порог для аллогенной ТКМ — в районе 55 лет, это разумно.

Как часто случаются рецидивы с ОЛЛ?

Если мы говорим про взрослых людей, то рецидивы случаются почти в 40% случаев. Бывают ранние рецидивы, которые случаются прямо на терапии.

В таком случае необходимо менять лечение, делать его более интенсивным и тяжелым. В таких случаях, как правило, показана ТКМ. Поздний рецидив может случиться и через 20 лет.

К сожалению мы не можем убрать причину, которая вызывает это заболевание — оно может вернуться.

Можно ли планировать беременность после ОЛЛ?

Длительная химиотерапия нарушает фертильность, поэтому лучше провести криоконсервацию спермы/яйцеклетки, а еще лучше эмбриона — это более надежный способ. У мужчин, как правило, серьезно нарушается сперматогенез, но у женщин дело обстоит несколько лучше. Вероятность забеременеть и выносить здорового ребенка высока. Если прошло не менее пяти лет в ремиссии, никаких ограничений нет.

Читайте также:  Фетальный допплер для беременных: как послушать сердцебиение плода в домашних условиях?

Может ли беременность быть провоцирующим фактором для рецидива?

Скорее, нет. Это не такое частое явление, как при некоторых других заболеваниях, где беременность действительно может стать провоцирующим фактором.

Передается ли ОЛЛ по наследству?

Лимфобластный лейкоз – редкое заболевание, поэтому вероятность того, что он случится у ребенка, рожденного от родителей после ОЛЛ, крайне мала.

Как будут лечить ОЛЛ в будущем?

Представляется, что в основе лечения онкологических заболеваний в будущем станет активация собственного иммунитета. Нам необходимо настроить иммунную систему таким образом, чтобы она распознавала и убирала раковые клетки.

Сейчас мы находимся на раннем этапе развития CAR-T-терапии, но через какое-то время технологии настолько усовершенствуются, что, скорее всего, она станет одним из основных методов терапии при целом ряде онкогематологических заболеваний.

Суть метода заключается в том, что у пациента собирают его собственные Т-лимфоциты и отправляют в специальную лабораторию. Эта лаборатория может быть в другом городе, стране — не важно. В лаборатории эти Т-лимфоциты перепрограммируются: в них появляется информация об опухолевых клетках, присутствующих в организме пациента.

После перепрограммирования Т-лимфоциты вводят обратно пациенту, она находят раковые клетки и возникает ремиссия. Основные проблемы – создать качественный процесс распознавания и разработать стандартные протоколы лечения.

Много вопросов возникает в понимания биологии заболевания, потому как каждый конкретный случай весьма индивидуален. Мы знакомы только с грубыми поломками, но каждая отдельная поломка провоцирует различное течение болезни.

Мы уже сейчас можем полностью секвенировать геном опухолевой клетки и главное научиться понимать, что в патогенезе является ключевым и как на это можно воздействовать, тогда мы ближе подойдем к полному излечению болезни.

За этим будущее.

Лейкоз у детей и подростков

Что такое лейкоз?

Лейкоз — это рак крови и костного мозга. Он является наиболее распространенным онкологическим заболеванием у детей и подростков. В США ежегодно диагностируется около 3500–4000 случаев лейкоза у детей.

Лейкоз возникает, когда нарушается нормальная работа костного мозга. Костный мозг представляет собой мягкую внутреннюю часть кости. Он работает подобно заводу по производству клеток крови: в нем образуются все клетки крови.

 Их формирование начинается с образования кроветворных клеток (гемопоэтических клеток).

Если костный мозг функционирует правильно, эти кроветворные клетки становятся клетками, которые в конечном итоге превращаются в эритроциты, лейкоциты и тромбоциты.

У пациентов с лейкозом не происходит правильного созревания кроветворных клеток. Кровь вырабатывает слишком много незрелых клеток крови или лейкозных клеток.

Когда это происходит, функция крови нарушается. В ней становится недостаточно:

  • Эритроцитов — их задачей является доставка кислорода к органам тела. У человека возникает сильное ощущение усталости из-за анемии.
  • Лейкоцитов — их задачей является борьба с инфекциями и заболеваниями. Человек заболевает.
  • Тромбоцитов — они отвечают за свертываемость крови. У человека легко возникают кровотечения и гематомы.

Лейкозы бывают либо острыми, либо хроническими. При острых происходит быстрое развитие симптомов: без лечения болезнь будет стремительно прогрессировать. При хроническом течении болезнь и симптомы развиваются медленно.

Острые лейкозы чаще всего возникают у детей.

Процесс кроветворения, приводящий к образованию бластов.

К признакам и симптомам относятся: 

  • Жар
  • Частые инфекции
  • Слабость
  • Повышенная утомляемость
  • Легко возникающие кровотечения и гематомы
  • Боль в костях и суставах

Диагностика лейкоза

Обсуждая статистику выживаемости при раке, врачи часто используют число, называемое 5-летней выживаемостью, имея в виду процент пациентов, которые живут не менее 5 лет после того, как им был поставлен онкологический диагноз.

 При острых лейкозах дети с отсутствием заболевания через пять лет, скорее всего, полностью излечены. Это объясняется тем, что после стольких лет возвращение этого онкологического заболевания происходит очень редко. Показатели выживаемости являются условной величиной.

 За информацией о выживаемости в том конкретном случае, с которым столкнулась ваша семья, лучше всего обратиться к лечащему врачу вашего ребенка. 

Острые лейкозы

Общая 5-летняя выживаемость при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ) у детей составляет примерно 90%.  

Общая 5-летняя выживаемость детей с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ) составляет 65–75%. Тем не менее, коэффициенты выживаемости варьируются в зависимости от подвида ОМЛ и других факторов. Например, показатель эффективности лечения для острого промиелоцитарного лейкоза (ОПМЛ), одного из подвидов ОМЛ, в настоящее время выше 90%, но показатели для некоторых других подвидов ОМЛ ниже.

Хронические лейкозы

Для хронических лейкозов показатель 5-летней выживаемости менее полезен, поскольку дети могут долгое время жить с лейкозом без фактического излечения. В прошлом показатели 5-летней выживаемости при хроническом миелоидном лейкозе (ХМЛ) составляли 60–80%, но в настоящее время они намного выше.

—Дата изменения: июнь 2018 г.

Заболевания крови | Благотворительный фонд "Здоровье и будущее детей"

Лейкоз – это группа злокачественных заболеваний крови, характеризующаяся безудержным размножением незрелых лейкоцитов (бластов) и трансформацией кроветворной системы человека.

При этом происходит замещение нормальных клеток кровеносной системы на бластные клетки.

В результате развивается дефицит клеток крови (цитопения), впоследствии распространяющаяся на весь организм (метастазирование) и ведущее к нарушению функционирования органов.

Причины возникновения лейкоза до конца не ясны. К факторам риска врачи относят: радиационную загрязненность, употребление наркотических веществ, контакт с некоторыми химическими веществами (обычно характерно для взрослых), угнетение иммунной системы (например, про трансплантации органов), наследственность.

Лейкоз – это наиболее часто встречающееся злокачественное заболевание у детей, оно составляет ок. 30% от общего количества детских онкологических заболеваний.

Лейкоз бывает острым (быстро прогрессирующим) и хроническим (медленно прогрессирующим).

У детей практически всегда диагностируется Острый лейкоз. В свою очередь острый лейкоз бывает нескольких видов.

Лимфобластный (ОЛЛ)

Наиболее часто встречающийся вид лейкоза у детей. Развивается из незрелых лимфоцитов костного мозга. Бласты начинают стремительно размножаться.

Они скапливаются в лимфатических узлах и селезенке, препятствуя образованию и нормальной работе обычных кровяных клеток.

Часто начинается с симптомов обычного ОРВИ: повышение температуры, усталость, болезненность лимфатических узлов, быстрая утомляемость.

Выживаемость при ОЛЛ составляет ок. 75% детей.

Миелобластный (ОМЛ)

Развивается из незрелых миелобластов, монобластов, эритробластов.

Этот вариант лейкоза у детей встречается реже. Ему присущи острое начало и быстрое развитие клинических симптомов. Часто отмечается лихорадка, боли в костях. Часто возникают язвенно-некротические поражения слизистой оболочки полости рта, пищевода, кишечника, признаки общей интоксикации. Обычно увеличены в размерах селезенка, лимфатические узлы, печень.

Прогноз по ОМЛ хуже, чем при ОЛЛ. Выживаемость составляет ок. 60%. Наиболее высокая вероятность стойкой ремиссии у детей от 1 года до 12 лет. Дети до года и подростки попадают в группу высокого риска.

К сожалению, не всегда удается добиться стойкой ремиссии пациента. При каждом рецидиве болезни шансы на успех уменьшаются. И тогда, зачастую единственным выходом является трансплантация костного мозга (ТКМ) от родственного или неродственного донора.

2. Апластическая анемия

Это заболевание, при котором костный мозг пациента перестает вырабатывать достаточное количество всех клеток крови. Заболевание редкое, оно диагностируется у 2-6 человек на миллион жителей.

Анемией болеют и взрослые и дети. Причины возникновения неизвестны.

Признаки заболевания: бледность кожных покровов, слабость, повышенная кровоточивость, плохо поддающиеся лечению инфекционные заболевания.

Лечение АА заключается в проведении иммуносупресивной терапии, т. е. в подавлении иммунной системы, атакующей клетки костного мозга. Без лечения больные тяжелыми формами апластической анемии погибают в течение нескольких месяцев. Однако при современном адекватном лечении прогноз достаточно хороший.

Лейкоз

В случае лейкемии происходит выработка измененных лейкоцитов, которые не отмирают при изнашивании или после получения повреждений. Такие клетки вытесняют нормальные клетки крови.

Классификация

Лейкемию можно классифицировать несколькими методами. В основном лейкоз крови классифицируют согласно характеру протекания болезни и типу лейкоцитов, подвергшихся поражению.

Первый критерий позволяет выделить такие виды лейкемии как острый и хронический лейкоз. Отличительной особенностью этого заболевания является невозможность перехода от острой формы к хронической.

При развитии хронического лейкоза наблюдается частичное выполнение функций пораженными лейкоцитами бессимптомное протекание лейкоза. Чаще всего обнаружить хроническую лейкемию можно во время осмотра у врача до момента проявления симптомов.

С течением времени происходит проявление симптоматической картины заболевания, вследствие увеличения количества лейкозных клеток. В основном болезнь проявляется посредством инфекций и увеличенных лимфоузлов. С возрастанием поражения проявляются более серьезные признаки лейкемии.

Острая форма лейкоза отличается высокой скоростью распространения незрелых клеток, которые не могут выполнять свои функции. Развитие заболевания происходит стремительно.

Другой метод классификации основан на типе белых клеток крови, подверженных процессу озлокачествления. Выделяют такие виды заболевания как острый лимфобластный лейкоз, острый миелобластный лейкоз либо острый миелоидный лейкоз.

Существует четыре группы лейкоза, позволяющие охватить практически все его виды.

Хронический лимфоцитарный лейкоз

Медленно протекающая форма, при которой поражаются лимфоидные клетки организма. В большинстве случаев пациентами становятся люди возрастом от 55 лет. Лейкоз у детей не наблюдается в данной категории. Результат прогноза пятилетней выживаемости составляет 75%.

Хронический миелобластный лейкоз

Наблюдается данный лейкоз у взрослых, в большинстве случаев – у людей пожилого возраста. Поражению подвергаются миелоидные клетки. Ежегодное количество случаев заболевания превышает 5000 человек. Пятилетняя выживаемость – 90%.

Читайте также:  Коричневые выделения при беременности на ранних и поздних сроках, небольшие и обильные, без боли

Острый лимфобластный лейкоз

Быстро прогрессирующее поражение лимфоидных клеток. Каждый год фиксируется более 5 тысяч случаев болезни. Данный вид лейкоза является наиболее распространенным видом лейкоза среди детей и взрослых. Также может возникнуть у людей пожилого возраста. Прогноз выживаемости составляет не более 50% для взрослых и около 90% у детей.

Острый миелоидный лейкоз

Агрессивное распространение раковых клеток миелоидного типа. Больными могут быть как взрослые, так и дети. Ежегодное число заболеваний составляет примерно 13000 случаев. Прогноз выживаемости не превышает 40%.

Кроме того, обособленными видами лейкоза могут быть виды заболевания, которые встречаются реже остальных, к примеру, волосатоклеточный лейкоз либо лейкоз врх.

Причины

Ученые определили определенные факторы, способствующие развитию данного заболевания.

К факторам риска лейкоза относятся

  • радиоактивное облучение, провоцирующих развитие миелобластных лейкозов острой и хронической формы, а также острого лимфобластного лейкоза;
  • радиоактивные выбросы;
  • лучевая терапия в случае частого ее применения;
  • рентгенография, увеличивающая риск развития лейкемии при частом применении во время различных обследований;
  • курение;
  • взаимодействие с реагентами химического типа, в частности, бензолом;
  • применение химиотерапии;
  • наследственные заболевания, к примеру, синдром Дауна;
  • заболевания крови, к примеру, миелодиспластический синдром.

Однако стоит учитывать, что наличие одного или нескольких факторов из группы риска, не во всех случаях приводит к развитию у человека лейкоза. Однако рекомендуется избегать контакта с этими факторами, чтобы предупредить развитие лейкемии в будущем.

Симптомы

Симптоматическая картина данного заболевания зависит от типа лейкоза, места скопления и количества пораженных клеток. В случае повреждения тканей центральной нервной системы могут возникать спутанное сознание, потеря мышечного контроля, рвота, постоянная головная боль.

Влияние лейкемии может распространяться на функционирование внутренних органов, к примеру, почек, легких, сердца, что становится причиной появления симптомов нарушенной работы этих органов.

Симптомы, общие для острой и хронической форм лейкоза, включают в себя

  • увеличенные лимфатические узлы подмышек, паха, шеи, не причиняющие неудобств пациенту;
  • беспричинные повышения температуры тела и повышенное выделение пота в ночное время;
  • частое возникновение заболеваний инфекционного характера;
  • высокий уровень слабости и утомляемости;
  • возникающие кровоподтеки либо кровотечения;
  • вздутие живота либо появление болезненных ощущений в области живота вследствие увеличения объемов внутренних органов, расположенных в этой области;
  • потеря аппетита и веса;
  • болезненные ощущения в суставах и костях.

Данные симптомы и признаки не могут однозначно указать на наличие лейкоза у человека. По этой причине в случае проявления любого из перечисленных признаков необходимо пройти диагностику незамедлительно.

Диагностика

  • Постановка точного диагноза возможна исключительно после осмотра врача и прохождения ряда процедур диагностического характера.
  • При осмотре врача применяется пальпация лимфатических узлов, печени и селезенки.
  • Проведение полного анализа крови устанавливает количество клеток в крови, что позволяет определить наличие лейкоза.

Наиболее достоверным методом диагностики лейкоза является взятие у больного биопсии. Это позволит установить наличие в организме раковых клеток. Проведение процедуры биопсии осуществляется исключительно при местном обезболивании. Используется костный мозг тазовых костей либо других больших костей организма пациента.

Ткани берутся с применением тонких либо толстых игл.

В некоторых случаях допустимо применение дополнительных диагностических процедур

  • цитогенетики – исследования хромосом кровяных клеток, клеток лимфоузлов либо костного мозга пациента;
  • проведение исследования жидкости спинного мозга – данный метод диагностики проводится под воздействие местной анестезии и длится не более 30 минут;
  • рентгенография области грудной клетки – позволяет зафиксировать лимфоузлы, подвергшиеся увеличению либо другие симптомы развития заболевания в области груди пациента.

Лечение

Результаты проведенных анализов крови и биопсии позволяет определить вид развивающегося лейкоза. Распространенность опухолевого процесса дает возможность вычислить стадию заболевания. Согласно этим сведениям происходит назначение адекватного лечения.

Основным методом лечения лейкоза является проведение химиотерапии. В данном методе применяются лекарственные препараты, склонные к разрушению раковых клеток, в некоторых случаях — замедляющие их размножение, чем приостанавливают распространение опухоли по организму человека. Применяться могут как один, так и несколько препаратов.

Выделяют несколько способов проведения химиотерапии, а именно: пероральный способ, внутривенное введение препаратов, интратектальная химиотерапия, введение препаратов в спинномозговую жидкость, введение в кожу головы.

Применение интратектальной химиотерапии дает некоторые преимущества по сравнению с другими методами. Использование этого метода позволяет препаратам проникнуть в узкие сосуды головного и спинного мозга.

Курсы лечения с применением химиотерапии проводятся с перерывом от 2 до 4 недель. Проведение возможно в отделении либо же в амбулаторных условиях, исходя из сложности процесса лечения, состояния пациента, побочных факторов и т.д. Длительность процесса лечения способна меняться.

Побочные эффекты химиотерапии

Вследствие замедленного размножения и роста нормальных клеток организма может возникать кровотечение, рвота, выпадение волос. В некоторых случаях применение химиотерапии приводит к развитию бесплодия. У мужчин прекращается выработка сперматозоидов, а женщинам грозит повреждение яичников.

В связи с этим мужчинам рекомендуется сдать семя до начала проведения лечения, которое будет заморожено. Женщинам же необходимо изъять яйцеклетку до начала применения химиотерапии. Данные меры предпринимаются в том случае, если пациент имеет желание иметь детей в будущем.

Также при лечении лейкоза могут использоваться целевая терапия, лучевая терапия, пересадка костного мозга, иммунотерапия и наблюдение. Также допустимо применение оперативного вмешательства по удалению селезенки в случае чрезмерного увеличения органа.

Острый лимфобластный лейкоз

Лейкоз, или лейкемия – заболевание костного мозга, в обиходе иногда называемое «раком крови». При лейкозе нарушено нормальное кроветворение: производится избыточное количество аномальных незрелых клеток крови, обычно предшественников лейкоцитов.

Эти бластные клетки, размножаясь и накапливаясь в костном мозге, мешают выработке и функционированию нормальных клеток крови, что и обусловливает основные симптомы заболевания.

Кроме того, эти опухолевые клетки могут накапливаться в лимфоузлах, печени, селезенке, центральной нервной системе и других органах, также вызывая появление специфических симптомов.

Как известно, различные клетки крови развиваются по-разному и имеют разных предшественников – то есть относятся к различным линиям кроветворения (см. схему в статье «Кроветворение»).

Линия кроветворения, приводящая к появлению лимфоцитов, называется лимфоидной; остальные же лейкоциты относятся к миелоидной линии.

Соответственно, различают лейкозы из клеток-предшественников лимфоцитов (такие лейкозы называют лимфобластными, лимфоцитарными или просто лимфолейкозами) и из предшественников других лейкоцитов (миелобластные, миелоидные, миелолейкозы).

Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самый распространенный вид лейкоза у детей, но это заболевание нередко встречается и во взрослом возрасте.

Термин «острый» означает быстрое развитие болезни, в противоположность хроническому лейкозу.

Термин «лимфобластный» означает, что незрелые клетки, составляющие основу болезни, являются лимфобластами, то есть предшественниками лимфоцитов.

Частота встречаемости и факторы риска

На долю ОЛЛ приходится 75-80% всех опухолевых заболеваний кроветворной системы у детей (3-4 случая на 100 тысяч детей в год). Именно ОЛЛ – самое распространенное онкологическое заболевание у детей. Чаще всего ОЛЛ возникает в возрасте до 14 лет; пик детской заболеваемости приходится на возраст 2-5 лет. У мальчиков эта болезнь встречается немного чаще, чем у девочек.

Вероятность возникновения ОЛЛ несколько повышена у людей, ранее получавших лечение от какой-либо другой болезни (обычно злокачественной опухоли) с использованием облучения или определенных видов цитостатической химиотерапии. Также риск ОЛЛ повышен у детей с некоторыми генетическими нарушениями – например, с синдромом Дауна, нейрофиброматозом типа I или первичными иммунодефицитными состояниями.

Риск заболеть для ребенка выше среднего, если у его брата- или сестры-близнеца уже был диагностирован лейкоз.

Впрочем, в большинстве случаев ОЛЛ не удается обнаружить никакого из перечисленных факторов риска, и причины, вызвавшие болезнь, остаются неизвестными.

Признаки и симптомы

ОЛЛ характеризуется множеством различных признаков и у разных больных может проявляться совершенно по-разному. Большинство наблюдаемых симптомов, однако, обусловлено тяжелыми нарушениями кроветворения: избыток аномальных бластных клеток при ОЛЛ сочетается с недостаточным количеством нормальных функциональных клеток крови.

Обычно наблюдаются слабость, бледность, снижение аппетита, потеря веса, учащенное сердцебиение (тахикардия) – проявления анемии и опухолевой интоксикации.

Недостаток тромбоцитов проявляется мелкими кровоизлияниями на коже и слизистых оболочках, кровотечениями из десен, носовыми и кишечными кровотечениями, кровоподтеками, синяками.

Из-за накопления бластных клеток часто увеличиваются лимфоузлы – в частности, шейные, подмышечные, паховые. Нередко увеличиваются также печень и селезенка — как говорят, возникает гепатоспленомегалия.

Часто наблюдаются боли в костях и суставах, иногда возникают патологические (то есть вызванные заболеванием) переломы костей. Из-за недостаточного количества нормальных зрелых лейкоцитов возможны частые инфекции.

Повышение температуры может наблюдаться как в связи с возникшей на фоне лейкоза инфекцией, так и из-за опухолевой интоксикации.

Иногда одним из проявлений острого лейкоза является продолжительная ангина, плохо поддающаяся терапии антибиотиками.

В некоторых случаях ОЛЛ вызывает изменения и в других органах: глазах, почках, яичках у мальчиков и яичниках у девочек, причем у мальчиков поражение половых органов наблюдается чаще. Нередко возникает поражение центральной нервной системы — нейролейкемия.

Так как все наблюдаемые симптомы могут быть связаны и с другими заболеваниями и не специфичны для ОЛЛ, перед началом лечения необходима лабораторная диагностика, которая в срочном порядке производится в больничных условиях.

Читайте также:  Креон : инструкция по применению для детей до года и старше, дозировка

Диагностика

При ОЛЛ возникают изменения в обычном клиническом анализе крови: понижены уровни эритроцитов и тромбоцитов, появляются бластные клетки. Очень высокий лейкоцитоз возможен, но, вопреки распространенному мнению, наблюдается не во всех случаях. В целом же надежно поставить диагноз можно только при исследовании образца костного мозга; для этой цели необходима костномозговая пункция.

При морфологическом исследовании диагноз «острый лимфобластный лейкоз» ставится при обнаружении более 25% бластных клеток в костном мозге.

Но обязательно производятся более тонкие исследования: цитохимическое (окрашивание клеток, позволяющее более точно установить их природу), цитогенетическое (изучение строения хромосом в лейкемических клетках), иммунофенотипирование (изучение белковых молекул на поверхности клеток).

Дело в том, что при диагностике очень важно не только надежно отличить ОЛЛ от острого миелоидного лейкоза, но и определить конкретный вариант ОЛЛ, поскольку он сильно влияет на терапию и прогноз заболевания.

Так, ОЛЛ может быть B-клеточным (около 80% случаев) и T-клеточным, в зависимости от того, относятся ли лейкемические клетки к B- или T-лимфоцитарной линии.

В зависимости от «степени зрелости» бластных клеток среди как В-, так и Т-клеточных лейкозов выделяют несколько вариантов; их установление в ходе иммунофенотипирования важно для определения стратегии лечения.

Все большую важность для определения терапии приобретают и генетические особенности опухолевых клеток.

В ходе диагностики ОЛЛ также необходимо исследовать состояние центральной нервной системы. Анализ спинномозговой жидкости (ликвора) позволяет определить, нет ли у больного поражения центральной нервной системы – нейролейкемии. Образец ликвора для анализа получают посредством пункции спинномозгового канала.

Возможны и дополнительные диагностические процедуры для исследования пораженных лимфоузлов и внутренних органов – компьютерная томография (КТ), ультразвуковое исследование (УЗИ) и так далее.

Диагностические исследования позволяют для каждого конкретного больного определить ту или иную группу риска, от которой зависят прогноз заболевания и планируемое лечение. Так, говорят о стандартном риске, высоком риске и т.д. Отнесение к той или иной группе зависит от многих факторов. Перечислим некоторые из них.

  • Возраст больного: менее благоприятным считается возраст до 1 года или старше 10 лет.
  • Количество лейкоцитов: риск увеличивается при очень высоком лейкоцитозе в момент диагноза.
  • Т-клеточный ОЛЛ у детей традиционно считается связанным с несколько более высоким риском по сравнению с В-клеточным.
  • Хромосомные аномалии в лейкемических клетках, связанные с числом хромосом и транслокациями. При некоторых из них усложняется лечение болезни. Так, филадельфийская хромосома – транслокация t(9;22) – требует подключения дополнительных лекарств к терапии. Транслокация t(4;11) часто требует трансплантации костного мозга. В то же время, например, транслокация t(12;21) чаще всего связана с относительно хорошим прогнозом.
  • Распространение ОЛЛ в другие органы, помимо костного мозга (например, возникновение нейролейкемии), определяет более высокий риск.
  • При раннем или повторном рецидиве лейкоза риск значительно повышается.

Лечение

Как упомянуто в предыдущем разделе, современное лечение ОЛЛ основано на разделении пациентов на группы риска – в зависимости от того, насколько вероятно у них достижение и сохранение ремиссии при одинаковой терапии.

Соответственно, пациенты, относящиеся к группам более высокого риска (то есть те, у кого изначальный прогноз хуже), получают более интенсивную терапию, а в группах более низкого риска можно использовать менее интенсивную терапию и тем самым избегать излишней токсичности и тяжелых осложнений.

Терапия ОЛЛ, как правило, состоит из трех этапов:

  1. Индукция ремиссии (то есть терапия, направленная на достижение ремиссии) проводится в течение нескольких первых недель лечения.

    Под ремиссией здесь подразумеваеся содержание менее 5% бластных клеток в костном мозге и отсутствие их в обычной (периферической) крови в сочетании с признаками восстановления нормального кроветворения.

    В ходе индукции проводится интенсивная многокомпонентная химиотерапия лекарствами-цитостатиками, которые вызывают разрушение лейкемических клеток.

    На этом этапе могут применяться, в зависимости от протокола, такие лекарства, как гормоны-глюкокортикостероиды, аспарагиназа и пэгаспаргаза, винкристин, антрациклины (даунорубицин и др.), иногда и другие препараты. Индукция позволяет достигнуть ремиссии более чем у 95% детей и у 75-90% взрослых с ОЛЛ. При плохом ответе на терапию индукции пациент переводится в группу более высокого риска.

  2. Консолидация (закрепление) ремиссии направлена на уничтожение остаточных аномальных бластных клеток во избежание рецидива заболевания. Общая продолжительность этого этапа составляет несколько месяцев и сильно зависит от конкретного протокола лечения.

    В ходе курсов терапии на этапе консолидации могут использоваться, опять-таки в зависимости от конкретного протокола, метотрексат, 6-меркаптопурин, винкристин, преднизолон, а также циклофосфамид, цитарабин, даунорубицин, аспарагиназа и т.д.

    На этапах индукции и консолидации введение химиотерапевтических препаратов производится в основном внутривенно, в условиях больничного стационара или стационара одного дня.

  3. Поддерживающая терапия проводится для поддержания ремиссии, то есть для дополнительного снижения риска рецидива после этапов индукции и консолидации. Продолжительность поддерживающей терапии – полтора-два года.

    На этом этапе основными препаратами являются 6-меркаптопурин и метотрексат.
    Поддерживающая терапия представляет собой этап наименее интенсивного лечения.

    Лекарства принимаются в виде таблеток, их прием не требует пребывания в больнице.

Для лечения и профилактики нейролейкемии на перечисленных этапах химиопрепараты должны вводиться интратекально, то есть в спинномозговой канал посредством люмбальных пункций.

Иногда лекарства вводят в желудочки (особые полости) головного мозга через специальный резервуар Оммайя, который устанавливается под кожей головы. Для интратекального введения при ОЛЛ используется метотрексат, цитарабин и глюкокортикостероиды.

У некоторых пациентов используется и облучение головы – краниальное облучение.

Существует также понятие реиндукции: это периодически повторяемые уже после достижения ремиссии циклы интенсивной полихимиотерапии. Реиндукция позволяет дополнительно снизить число лейкемических клеток и тем самым повысить «надежность» ремиссии.

К сожалению, несмотря на все перечисленные меры, иногда возникает рецидив ОЛЛ – костномозговой, экстрамедуллярный (то есть вне костного мозга – например, с поражением центральной нервной системы или яичек) или комбинированный.

В этом случае проводится противорецидивная терапия. Выбор метода лечения рецидива зависит от сроков его возникновения (ранний или поздний) и от того, является ли рецидив костномозговым или экстрамедуллярным.

К сожалению, при раннем рецидиве шансы на успех лекарственной терапии значительно снижаются.

В ходе лечения ОЛЛ может применяться трансплантация костного мозга от родственного или неродственного донора. Если по плану лечения предусмотрена трансплантация, то ее проводят после достижения ремиссии.

Как правило, трансплантация показана только при высоком риске (например, после раннего рецидива или при плохом ответе на терапию индукции), поскольку вероятность хорошего ответа на стандартную терапию при ОЛЛ в среднем высока, особенно у детей.

Химиотерапия ОЛЛ высокоэффективна, но зачастую тяжело переносится и может быть связана с серьезными побочными эффектами.

Так, в процессе лечения подавляется кроветворение и бывают необходимы переливания компонентов донорской крови – тромбоцитов во избежание кровотечений при очень низком уровне собственных тромбоцитов больного, эритроцитов для борьбы с анемией.

Переливания донорских лейкоцитов (гранулоцитов) применяются только в редких случаях при тяжелых инфекционных осложнениях.

В числе «обычных» побочных эффектов химиотерапии можно также назвать тошноту, рвоту, облысение.

Серьезнае проблема связана с возможностью аллергических реакций на химиопрепараты, вплоть до анафилактического шока – жизнеугрожающего состояния, которое характеризуется отеком, затруднением дыхания, сильным зудом и т.д.

Так, сравнительно часто встречается аллергия на аспарагиназу, и может быть необходимо использование аналогов этого препарата (онкаспар, эрвиназа).

Поскольку и лейкоз сам по себе, и используемая при его лечении химиотерапия резко снижают сопротивляемость организма различным инфекциям, то больным во время лечения необходимы эффективные антибактериальные и противогрибковые лекарства для профилактики и терапии инфекционных осложнений. Опасны как обычные, так и оппортунистические инфекции. В частности, серьезную проблему представляют такие грибковые инфекции, как кандидоз и аспергиллез.

Интенсивное лечение ОЛЛ накладывает серьезные ограничения на образ жизни больного. Необходимо соблюдать определенную диету и строгие гигиенические требования. Во избежание инфекций ограничиваются контакты с внешним миром.

При очень низком уровне тромбоцитов нельзя не только допускать травмы, но даже, например, чистить зубы зубной щеткой, чтобы не спровоцировать кровотечение из десен. После достижения ремиссии строгость этих ограничений постепенно снижается.

Врачи и медсестры сообщают каждому больному, что ему можно и что нельзя на текущем этапе лечения.

В последние годы появилось несколько новых возможностей лечения сложных случаев ОЛЛ. Особо следует отметить иммунопрепарат блинатумомаб и CAR T-клеточную терапию, применяемые при В-клеточном ОЛЛ.

Прогноз

Без лечения ОЛЛ приводит к гибели больного в течение нескольких месяцев или даже недель.

Однако использование современных протоколов лечения дает при ОЛЛ очень хороший результат: можно вылечить около 85% больных детей.

У взрослых, особенно пожилых, результаты хуже, но, тем не менее, примерно у 40% взрослых больных удается достичь стойкой ремиссии – то есть отсутствия рецидивов болезни в течение многих лет.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector