Аллергия на пыль у ребенка: симптомы и методы лечения для грудничка и малышей старше года

Умар Хасанов — о том, почему она возникает, бывает ли накопительной и как отличить аллергию от ОРВИ

В этом году сезон пыления растений-аллергенов в Москве начался раньше обычного: из-за теплого марта уже цветет ольха, один из самых сильных аллергенов.

Не дожидаясь пика пыления, поговорили с Умаром Хасановым, аллергологом-иммунологом клиники «Рассвет» и центра доказательной медицины «Умка+» о том, почему возникает аллергия, бывает ли она накопительной и как определить, на что именно реагирует организм ребенка.

Редактор

Маша Шаталина

— Аллергия — это болезнь?

— Это очень сильная защитная реакция иммунной системы, которая может возникнуть только при повторном контакте с аллергеном или на вещества, по молекулярному составу близкие к нему. Речь идет именно о повторном контакте, поэтому не совсем верно говорить: «У нас аллергия, но мы не вводили ничего нового».

В этом коварство аллергической реакции: первый раз организм изучает структуру нового вещества — враг или свой. В некоторых случаях во второй раз запускается каскад защитных реакций.

Реакция появляется даже на минимальный контакт: к примеру, есть дети, у которых начинается отек, если их еда лежала на полке с рыбой-аллергеном.

— Как проявляется аллергическая реакция?

— Внешне аллергическая реакция может выглядеть как отек, слезотечение, кашель и чихание — организм всеми способами пытается избавиться от аллергена. Время возникновения реакции не зависит от возраста: проявления могут начаться как у младенца, так и у подростка. Однако в некоторых случаях у детей старше одного года аллергия может протекать гораздо легче.

— Почему она возникает?

— Наука пока этого не знает, но активно исследует данный вопрос. Существует так называемая «теория гигиены». Из нее следует, что аллергические реакции в современных мегаполисах проявляются из-за избыточной чистоты.

Теория подтверждается тем, что у людей из стран третьего мира или ведущих асоциальный образ жизни аллергии встречаются крайне редко. Плохо, когда дома все дезинфицируется и кипятится ежедневно. Идеально было бы создать хорошие условия в помещении.

Влажность 40–50 %, температура не больше 22 градусов, ребенок купается в чистой и не жесткой воде. А вот использование теплых полов в квартире нежелательно — это сушит воздух.

— Аллергия передается по наследству?

— По наследству передается предрасположенность к аллергии, а не сама аллергия. Если у одного из родителей реакция на мед, маловероятно, что она будет и у ребенка. Как правило, наследуется проявление аллергического ринита или астмы, в некоторых случаях атопический дерматит, который довольно редко связан с аллергией.

— А что с диетами кормящих мам?

— Доказано, что к пищевой аллергии у ребенка приводят строгие диеты, в том числе и у мам. К сожалению, матерей до сих пор заставляют сидеть на гречке и воде. Это варварство: во время грудного вскармливания нельзя придерживаться диеты. Чем разнообразнее рацион, тем лучше.

В противном случае повышается риск развития истинной пищевой аллергии при большой антигенной нагрузке. Диета кормящих отражается и на эмоциональном состоянии матери, а стресс — одна из причин обострения атопического дерматита. Можно ли есть все? Данные противоречивы только касаемо цельного коровьего молока.

Остальные продукты можно употреблять в разумном количестве.

— Аллергия бывает накопительной?

— Накопительная аллергия невозможна. Нет кармашка, где могли бы накапливаться аллергены. Именно по этой причине бесполезно принимать сорбенты — в аллергологии и иммунологии они не используются.

Теория гигиены. Из нее следует, что аллергические реакции в современных мегаполисах проявляются из-за избыточной чистоты.

— тогда как возникло это выражение?

— Многие родители замечают, что при переедании каких-либо продуктов возникают аллергоподобные реакции. Для них характерен дозозависимый эффект: например, если ребенок съест маленький кусочек шоколада — все в порядке, а если плитку — возможно усиление атопического дерматита или другие проявления.

— Как узнать, на что именно у ребенка аллергия?

— Нет смысла сдавать анализы на все аллергены, это только запутает клиническую ситуацию и приведет к необоснованным ограничениям. Мы проверяем только те, на которые есть подозрения, исходя из анамнеза.

Огромное значение имеет технология, с помощью которой проводится анализ крови. Сейчас одним из одобренных методов является определение аллергии с помощью технологии ImmunoCAP.

Наряду с ним проводятся кожные тесты, при которых непосредственно оценивается реакция человека на продукты или пыльцевые аллергены.

Золотым стандартом диагностики является двойная слепая подъязычная провокационная проба. Это исследование, при котором ни пациент, ни врач не знает, что капают под язык — так достигается максимальная достоверность. К сожалению, в России ее нигде не проводят. Это обусловлено обязательной доступностью реанимации, которую большинство клиник не может себе позволить.

— С чем обычно путают аллергию?

— Это боль каждого аллерголога-иммунолога: любая сыпь, раздражение или высыпание почему-то всегда считается аллергией. Но чаще всего это мастоцитоз, потница, псориаз или банально сухая кожа.

Например, после года лишь у 10 % детей основная причина атопического дерматита ассоциирована именно с аллергической реакцией. В большинстве своем атопический дерматит — генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением синтеза белков, таких как филаггрин.

 Это приводит к нарушению защитного барьера кожи и потере липидов. Уязвимая кожа реагирует воспалением на внешние раздражители: сухой горячий воздух, табачный дым, но еще чаще — на жесткую воду.

Доказано, что контакт через пораженную кожу быстрее приводит к сенсибилизации, чем употребление продуктов. Именно поэтому такие бытовые аллергены, как пыль или пылевой клещ, могут быть одной из причин обострения атопического дерматита.

— Чем это грозит?

— Из-за ошибок в диагнозе теряется время. Ребенку с серьезным кожным заболеванием необходима консультация грамотного дерматолога, подбор терапии. Но в реальности люди долго и бессмысленно принимают антигистаминные препараты.

Есть и более печальная практика: фолликулярный кератоз (в народе его называют гусиной кожей) нигде в мире не принято считать болезнью. Его проявления — вариант нормы, но врачи заставляют и мать, и ребенка соблюдать жесткую диету.

Атопический дерматит — генетическое заболевание, которое характеризуется нарушением синтеза белков, таких как филаггрин

— Можно ли без врача определить, что у ребенка аллергия?

— Сложно. Но стоит знать, что одно из проявлений аллергии — сильный зуд. Если после продукта у ребенка покраснели щечки, стала более сухой кожа, но при этом сильно не чешется, то к аллергии это отношения не имеет.

Правда, есть терминальная стадия сухости кожи, при которой появляется множество трещин, микроповреждений, воспалительных уплотнений. Все они также вызывают зуд.

Кроме того, аллергические проявления возникают максимум в течение двух часов после контакта и крайне редко — в течение суток.

— Самая опасная аллергическая реакция — это анафилактический шок?

— Да. У ребенка затрудняется дыхание, падает давление, появляется локальный отек. Он теряет сознание. Если это случилось дома, надо звонить в скорую и сообщить оператору, что у ребенка анафилактический шок. Если это не первая аллергическая реакция, то дома должна быть ручка-шприц с адреналином — так родители смогут оказать помощь до приезда врача.

— Он может быть спровоцирован прививкой?

— Многие боятся подобной реакции на прививку. Действительно, вакцина, как и любой другой препарат, может вызвать анафилактический шок. Однако его может спровоцировать антибиотик, жаропонижающее, еда, пыльца, пыль, шоколад и конфеты. Если производители утверждают, что их лекарство не имеет побочных эффектов, то практически всегда это пустышка.

Педиатр должен не только вакцинировать, но и провести тщательный осмотр перед вакцинацией (анализы не нужны) и наблюдать ребенка в течение 30 минут после прививки.

Получасовой стационар после прививки не прихоть клиники: острые реакции возникают именно в первые 30 минут. При правильно оказанной помощи в подавляющем большинстве случаев ребенок остается жив.

Важно отметить, что анафилактический шок — это очень редкая реакция. Вероятность поймать головой кирпич гораздо выше.

— Можно ли полностью вылечить аллергию?

— С помощью аллерген-специфической иммунотерапии — да. Этому методу лечения более 100 лет, и он единственный помогает полностью устранить саму аллергию, а не убирает симптомы. Эффективность метода — около 80 %. Это обучение иммунной системы.

Аллерген вводится в организм сначала микродозами, а затем их объем увеличивают. Так иммунная система учится не реагировать на вещество, которое вызывает аллергическую реакцию. К сожалению, далеко не на все аллергены существует терапия, но активно ведутся исследования.

Само по себе лечение длительное и зависит от того, на что именно у человека возникает аллергия.

Пищевая аллергия у детей: избавиться возможно, но только с правильным лечением

В последние годы количество больных пищевой аллергией в мире растет. В Украине точной статистики больных нет. Однако, по данным врача-аллерголога и главного врача клиники FxMed Елены Московенко, семейные и детские врачи регистрируют примерно на 20-30 % больше больных пищевой аллергией, чем это было, например, еще десять лет назад. 

Сегодня практически каждый ребенок в возрасте до года имеет проявления пищевой аллергии. В чем же причина такой распространенности аллергии на продукты питания? Можно ли ее перерасти? Как правильно лечить заболевание и какой метод диагностики является наиболее информативным?

На эти и другие вопросы Елена Московенко отвечает специально для сайта «Все об аллергии».

Почему у детей возникает пищевая аллергия?

Обычно клинические проявления пищевой аллергии — это сыпь на коже, кишечные расстройства, крапивница, ангионевротический отек, ринит, конъюнктивит.

Выделяют две основные причины их появления. Первая — чисто иммунологическая. Она обусловлена истинной аллергией, которая связана с повышением в крови пациента уровня специфического иммуноглобулина Е к определенному аллергену.

Проявления болезни этого типа зависят от употребления аллергена. Ведь симптомы усиливаются при каждом новом съедании ребенком причинного продукта. И неважно, сколько именно он его съел: каждый новый контакт организма с аллергеном ведет к усилению чувствительности к нему.

Основной причиной возникновения этого вида аллергии может быть генетическая предрасположенность. И здесь очень важно выявить причину аллергии и исключить продукт, который ее вызывает, из рациона ребенка. Это единственный метод лечения.

Срок, на который продукт убирают из меню, зависит от общего состояния ребенка, его возраста и свойств самого аллергена. А установить точно, что именно вызывает реакцию, можно с помощью молекулярной аллергодиагностики.

Кроме пищевой аллергии существует непереносимость продуктов. Как отличить эти состояния?

При истинной аллергии при каждом контакте с аллергеном клинические проявления становятся более выраженными. И их интенсивность не зависит от количества аллергена, которое попало в организм.

При непереносимости имеет значение количество продукта, cъеденного ребенком, и незначительная его порция никаких симптомов не вызывает.

Непереносимость возникает у детей, когда им не хватает ферментов, способных переварить определенную пищу, или когда этой пищи много. Иногда чтобы убедиться, что у пациента именно непереносимость, достаточно сделать УЗИ органов брюшной полости, копрограмму.

У нас был случай, когда мама дала полуторагодовалому ребенку лосося. У малыша была очень тяжелая реакция – и сыпь на коже, и рвота, и диарея. Но это не была аллергия: просто ребенок был не в состоянии переварить жирную рыбу, хотя другие дети могут есть ее уже с года. Все индивидуально.

Во-вторых, причиной возникновения симптомов, о которых мы говорили, может быть увеличение в организме уровня гистамина – вещества-посредника воспаления. При этом не происходит реакция иммунной системы, а анализ на уровне специфического иммуноглобулина Е и кожные тесты являются отрицательными.

Уровни гистамина могут повышаться и потому, что ребенок употребляет продукты с его высоким содержанием. В первую очередь это:

• ферментированные сыры;
•  фрукты;
•  некоторые овощи;
•  мясо и рыба;
• продукты, которые долго хранились замороженными;
•  копчености;
•  орехи;
•  виноград;
•  жареные продукты.

В норме избыточный гистамин разрушается ферментом диаминоксидазой (DAO).Если в организме ребенка ее недостаточно, появляются симптомы, похожие на аллергические. Но, повторяю, это не истинная аллергия, это – псевдоаллергия.

Причиной недостаточности DAO является то, что этот фермент плохо производится детским организмом. Также в кишечнике ребенка может наблюдаться повышенное количество патологических бактерий и/или ребенка могут неправильно кормить.

Все это, а также ранний отказ от грудного вскармливания обусловливают снижение уровня DAO в крови ребенка и его чувствительность к гистамину. На качество самих продуктов питания влияют экология и вещества, которые в них находятся, – пестициды, нитраты, другая химия.

Повторное употребление продукта, который содержит истинный аллерген, значительно усиливает симптомы болезни. При псевдоаллергии после перерыва в употреблении подозрительного продукта симптомов непереносимости может не быть.

Какой из факторов является главным в возникновении симптомов пищевой аллергии?

Генетическая предрасположенность, при которой чувствительность к аллергену формируется через иммунную систему. Если у ребенка псевдоаллергия, мы собираем информацию о его рационе, обследуем, рекомендуем продукты, не требующие длительного переваривания, не являющиеся гистаминолибераторами, рассчитываем количество пищи на один раз.

У детей какого возраста возникает пищевая аллергия?

Чаще всего пищевая аллергия возникает у детей первого-второго годов жизни, особенно если их кормят искусственными молочными смесями и вводят докормы – овощи, фрукты, мясо.

У детей старше трех лет проявления пищевой аллергии встречаются реже.

И только у 3-5% детей, у которых в раннем возрасте была истинная пищевая аллергия, подтвержденная аллергопробами, она может оставаться во взрослой жизни.

Какой аллерген является основным для детей первого года жизни?

Белок коровьего молока и яйцо. Очень часто аллергия на них проявляется в виде сыпи на коже, крапивницы, ангионевротического отека, хрипов и свистящего дыхания, насморка.

Также эти пищевые продукты могут вызвать обострение атопического дерматита. Такие состояния обязательно необходимо диагностировать для исключения причинного аллергена.

Вы говорили, что пищевую аллергию можно перерасти?

«Перерасти» – не совсем точный термин. Действительно, с возрастом толерантность к продуктам повышается. Но для того, чтобы это произошло по-настоящему, есть единственный способ – выяснить, какой именно аллергенный белок вызывает пищевую аллергию, и полностью исключить его из рациона.

В зависимости от того, какой это белок, в каких продуктах он содержится, каковы возраст и общее состояние ребенка, врач определяет, как долго должно длиться исключение. Но убрать аллергенный продукт из меню нужно обязательно.

А потом, через некоторое время, нужно правильно его вводить в рацион. Обычно при таких условиях восстанавливается способность нормально воспринимать продукт. И только у 3-5 % пациентов гиперчувствительность может сохраниться.

Почему не повезло тем 3-5% больных, у которых чувствительность к продуктам сохраняется?

Это зависит от аллергена, его агрессивности и устойчивости к нагреванию, основанных на его физических и химических свойствах.

 Обычно аллергенами являются белки. Некоторые из них уменьшают аллергенность или полностью ее теряют при нагревании, термической обработке.

Но есть такие, молекула которых сохраняет агрессивность после любого термического воздействия. Именно эти аллергены чаще всего вызывают истинную пищевую аллергию, провоцируют анафилактические реакции. И чувствительность к ним является пожизненной.

Единственное, что радует, – то, что их немного. И мы, имея молекулярный профиль сенсибилизации  пациента, можем прогнозировать, к какому аллергену разовьется толерантность, а к какому – нет.

А какую пищевую аллергию нельзя вылечить?

Неизлечимыми являются пищевые аллергии, вызванные едой/напитками, к которым не может выработаться толерантность, переносимость. И тогда таким пациентам прописывается план действий, который помогает сохранить жизнь.

 Например, в США очень много случаев анафилактических реакций на арахис. И там знают, что детям, чувствительным к определенным молекулам арахиса, нельзя употреблять его пожизненно.

Они должны всегда носить с собой автоинжектор адреналина, а в кафе или в ресторанах сообщать об аллергии, чтобы им не дали даже кроху продукта, содержащего арахис.

На сегодня серьезной проблемой остается аллергическая реакция на белки коровьего молока, в частности казеин, которая может сохраняться всю жизнь.

В США аллерген № 1 – это арахис. А в Украине?

Это могут быть другие орехи, специи, киви, персик, белки коровьего молока, рыба.

Молекулярная диагностика аллергии расширила наше представление об источниках заболевания. Так, выявление причинного аллергена позволяет прогнозировать возможность перекрестной аллергии: определить, какие продукты или пыльца содержат подобные аллергенные белки, значимые именно для этого пациента.

Например, белок из группы Pr 10 является основным аллергеном березы, содержащимся в ее пыльце. А подобные ему белки есть в пыльце других весенних деревьев и во многих фруктах и овощах: яблоках, грушах, сливах, сельдерее, моркови, киви, персике, орехах и других.

Если мы знаем все источники аллергенного белка для конкретного пациента, это позволяет определить правильный план лечения и дать рекомендации по вскармливанию ребенка.

Еще один пример: аллергическую сыпь из-за употребления дыни у пациента в августе мы смогли объяснить после проведения молекулярной диагностики, когда подтвердили сенсибилизацию к амброзии. В этом случае пациент употреблял дыню в период обострения сезонной аллергии.

Но такие ситуации чаще касаются детей старшего возраста и взрослых.

Каковы основные симптомы пищевой аллергии и имеют ли они возрастные особенности?

У детей раннего возраста чаще всего возникает атопический дерматит. И мама, зная, что ребенок получает определенный небольшой набор продуктов, может связать еду с возникновением или обострением симптомов.

Когда ребенок становится старше, родители начинают давать ему больше овощей и фруктов, особенно летом. Конечно, аллергия уже может проявиться к большему количеству продуктов. Не следует забывать и о возможности проявлений псевдоаллергии.

То есть пищевая аллергия в основном проявляется сыпью на коже? 

Могут быть и дерматит, и ангионевротический отек, и, гораздо реже, – анафилактические реакции. Но наука движется вперед, и сейчас ученые уже установили связь между употреблением аллергенных продуктов и появлением запоров или диареи, плохого аппетита, срыгивания, рвоты.

Доказано, что аллергические реакции возникают и на слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта. Так, сейчас уже выделяют аллергический эзофагит, то есть воспаление пищевода, аллергический гастрит, аллергический энтероколит.

Диагностировать их очень трудно и лечатся они плохо. Результат может дать только полное исключение продукта, вызывающего аллергию. Если же эти заболевания не лечить, то симптомы у человека только ухудшаются.

Может возникнуть у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, аллергия на продукты, которые употребляет мама?

Конечно, может. Ребенок может сенсибилизироваться через плаценту к молочным продуктам, орехам или рыбе, которые мама ела во время беременности. Особенно если они употреблялись в большом количестве.

И эта сенсибилизация может проявиться после рождения и во время грудного вскармливания. Но прекращать его ни в коем случае нельзя – нужно, чтобы мама перестала принимать пищу, которая вызывает у ребенка аллергию.

Если аллергию вызывает казеин, достаточно исключить молочные продукты из рациона мамы, ведь в грудном молоке казеина нет.

Иногда матери необоснованно назначают гипоаллергенную диету, когда из рациона исключается практически все. А маме же нужно есть, маме нужно, чтобы образовывалось молоко, нужно сохранить свое здоровье. Поэтому очень важно точно установить причину аллергии ребенка и составить для матери оптимальную диету.

А если ребенок не на грудном вскармливании и у него проявилась аллергия?

Ребенок может также реагировать на белки коровьего молока, содержащиеся в смеси для вскармливания. С помощью молекулярной диагностики врач определяет аллергены, которые вызывают реакцию малыша.

На основе результата анализа он может составить для ребенка правильный рацион. И после того, как будет выдержана необходимая пауза в употреблении аллергенных продуктов, их можно будет вернуть в рацион ребенка.

Но и исключить продукт из меню и затем его туда вернуть может только врач. Когда закончится период исключения аллергена, нужно обязательно восстанавливать нормальное питание согласно возрасту.

Как долго должен длиться этот перерыв?

Если у ребенка аллергия на казеин, пауза в употреблении молочных продуктов может длиться от 6 до 12 месяцев и более. Если аллергию вызывают другие белки коровьего молока, перерыв может быть 3–6 месяцев. Это единственный способ избавиться от проблемы.

Если у ребенка есть пищевая аллергия, может проявиться склонность к другим ее видам?

Как мы уже говорили, основное проявление пищевой аллергии – это сыпь на коже. А если нарушается целостность кожи, из-за трещинок на ней может развиться сенсибилизация к клещам домашней пыли, к спорам плесневых грибов, в частности альтернарии. Уже даже на первом-втором годах жизни.

А потом, с возрастом, присоединяется ингаляционная аллергия на пыльцу деревьев, трав, сорняков. И чем напряженнее аллергологическое состояние, тем больше количество аллергенов, к которым сенсибилизируется ребенок.

Такое состояние называется полисенсибилизацией. Она плохо лечится, и эффективность такого лечения не будет полной.

Что случается чаще: пищевая аллергия, к которой присоединяется, например, респираторная, или поллиноз, к которому присоединяется пищевая аллергия?

В аллергологии есть такой термин: «аллергологический марш». Это как подъем: сначала развивается атопический дерматит, затем – аллергический ринит, а потом – бронхиальная астма.

Поэтому нужно искать объяснение каждому эпизоду атопического дерматита. И, если он связан с аллергией, нужно понимать, что, нелеченный, он может привести к астме. Если же атопический дерматит возникает из-за непереносимости продуктов, таких тяжелых последствий не будет.

Случается и так, что пищевая непереносимость сочетается у ребенка с истинной аллергией, и оба эти состояния вызваны одним продуктом. И лечить их нужно параллельно: подобрать диету и исключить аллерген.

Такое сочетание встречается примерно в половине случаев. Например, казеин в коровьем молоке может вызвать у ребенка аллергию, а само по себе молоко может быть слишком жирным, из-за чего ребенок не может его переварить.

Итак, как лечится пищевая аллергия?

Только полным исключением продукта, который ее вызывает. Другого пути нет.

Для правильного выбора диеты обязательно нужно проводить молекулярную диагностику аллергии. Существенное значение имеют комплексное лечение, симптоматическая терапия, лечение атопического дерматита.

Пищевая аллергия у детей. Клинические рекомендации

• Пищевая аллергия
• IgE-опосредованные реакции
• Не-IgE-опосредованные реакции
• Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции
• Сенсибилизация
• Пищевые аллергены
• Белок коровьего молока
• Перекрестные реакции
• Диагностическая элиминационная диета
• Специфические IgE
• Кожное тестирование
• Диагностическое введение продукта

• БКМ — белок коровьего молока
• ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
• ГА — гипоаллергенный
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
• ИФА — иммунно-ферментный анализ
• КДБА — коротко действующий ?2–агонист
• ЛТБ — липидтранспортирующие белки
• ПА — пищевая аллергия
• ПНЖК — полиненасыщенные жирные кислоты
• Bet v 1 — главный аллерген пыльцы березы
• BHA -бтилгидроксианизол
• BHT — бутилгидрокситоуол  
• CAST-COMBI — комбинированный аллерген-стимулирующий тест
• Da — дальтон – единица измерения массы пептидов или белков
• EAACI — Европейская  Академия аллергологии и клинической иммунологии    
• EK-CAST — клеточный тест высвобождения  лейкотриенов  после воздействия аллергена на клетку
• ESPGHAN — Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов
• FLOW-CAST — проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест, метод проточной цитометрии с двойной меткой
• Gly m4,m5, m6 — компоненты аллергена сои
• IgЕ — иммуноглобулин класса Е
• LCT — ген лактазы
• Mal d 1 — белок аллергена яблока
• PR – белки — группа экстраклеточных защитных белков растений (pathogenesis-related proteins)
• Pru p 1, p 2, p 4 — белоки аллергена персика
• Th2 — хелперные лимфоциты 2 типа
• Tri a 19 — компонент  ?-5-глиадина
• UHT — ультравысокая температурная обработка   

Термины и определения

1. Пищевые аллергены – это любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
2. Элиминационная диета – диета с исключением причинно-значимого аллергена.

3. Диагностическое введение продукта – диагностическое мероприятие, заключающееся в пробном введении малых количеств ранее исключенного из рациона питания продукта/ов для оценки клинической реакции.

4. Неиммунная реакция на пищу – не связанная с иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пищевая аллергия (ПА) — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы (специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не IgE-опосредованные) или их сочетание — реакции смешанного типа). Термин «пищевая гиперчувствительность» не отражает патогенетических механизмов ПА, поэтому его применение в отношении иммунологически обусловленных реакций на пищу в настоящее время нецелесообразно [1].

1.2 Этиология и патогенез

В подавляющем большинстве случаев причинно-значимыми аллергенами при ПА являются белки пищевых продуктов, как простые, так и сложные (гликопротеины), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи. Молекулярная масса большинства пищевых аллергенов составляет 10000-70000 Da [1,2,5].

Способность пищевого белка выступать в роли аллергенов у генетически предрасположенных индивидуумов зависит от наличия в его составе структур — «эпитопов», способных вызывать активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител [1,5].

Также имеет значение количество поступивших во внутреннюю среду организма белковых молекул. Так, несостоятельность барьерной функции желудочно-кишечного тракта приводит к избыточному контакту иммунокомпетентных клеток с белковыми антигенами и сенсибилизации.

Пищевые аллергены — любые вещества, чаще всего белковой природы, стимулирующие выработку  IgE или клеточный иммунный ответ.

В так называемую «большую восьмерку» продуктов, наиболее часто вызывающих аллергические реакции, входят: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, рыба, морепродукты, пшеница и соя [1-4].

Пищевые аллергены могут изменять антигенные свойства в процессе кулинарной обработки продуктов.

Так, денатурация белка при нагревании продукта приводит к тому, что одни продукты теряют аллергенность, а другие, напротив, становятся более аллергенными [1, 2,5].

Белок коровьего молока (БКМ) – ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста [1,2, 4-6].

Пик заболеваемости истинной аллергией к БКМ приходится на первый год жизни, составляя 2-3% среди грудных детей (ESPGHAN Guidelines, 2012).

В дальнейшем – к 5 годам – примерно у 80% больных развивается толерантность: соответственно, к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [4].

Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это: ?-лактоглобулин, a-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и ?-глобулин, а также a- и ?-казеины [1, 2]. Аллергенными свойствами обладает и молоко других млекопитающих, в том числе козье.

При этом козье молоко может выступать как перекрестный аллерген, вызывая перекрестно-аллергические реакции у больных с аллергией к БКМ, так и являться самостоятельным аллергеном, вызывая тяжелые реакции у пациентов, толерантных к коровьему молоку (Приложение Г1).

Основные аллергены молока практически не теряют свою биологическую активность после кипячения, пастеризации, ультравысокой температурной обработки (UHT) или сушки.

Большое значение в патогенезе аллергии к белкам коровьего молока (БКМ) у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ [7]. Однако, и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая аллергия к БКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко. 

В курином яйце определяется 13 белковых аллергенов, среди которых наиболее значимыми являются овомукоид, овальбумин, кональбумин, лизоцим, овоглобулин, а также леветин желтка.

Термолабильность некоторых из них определяет тот факт, что около половины пациентов с аллергией к куриному яйцу способны переносить небольшие количества яичных белков в интенсивно термически обработанных продуктах.

Дети с аллергией к белкам куриного яйца к 4 годам развивают толерантность в 4 %, а к 6 годам — в 12% случаев.  Однако, при исходной IgE-опосредованной реакции на овомукоид толерантность с возрастом не достигается.

Соя. Нередко причиной возникновения аллергических реакций может явиться соя или продукты, в состав которых входит соевый белок. Наиболее выраженной аллергенной активностью обладают: глицинин – 11S глобулин, 7S глобулин и конглицин (? и ?-фракции), особенно его ?-фракция.

Выявление  специфических IgE к Gly m5 и/или Gly m6 определяет тяжелое течение аллергии с системными реакциями. Наличие антител к Gly m4 проявляется в виде орального аллергического синдрома, но в случае сопутствующей сенсибилизации к березе, употребление необработанной сои у таких пациентов может спровоцировать развитие анафилаксии.

Изолированная сенсибилизация к профилину или гликопротеинам сои сопровождается легкими симптомами орального аллергического синдрома или отсутствием клинических проявлений и указывает на толерантность к термически обработанной сое Арахис, также как горох, бобы и соя, относится к семейству бобовых.

Белки арахиса содержат широкий спектр аллергенов: вицилин, профилин, конглютин, глицинин и др. Арахис широко применяется в пищевой промышленности и часто становится так называемым «скрытым аллергеном». После обжаривания и варки его аллергенные свойства усиливаются.

Аллергия на арахис широко распространена, характеризуется тяжелыми реакциями, в том числе анафилаксией; лишь у 20% детей с сенсибилизацией, появившейся в первые 2 года жизни, в дальнейшем развивается толерантность.

В группу орехов входят грецкие орехи, орех-пекан, фисташки, кешью, бразильские орехи, орехи букового дерева, каштаны, фундук, миндаль, орех макадамия и др. В орехах – кешью, фундуке, грецких орехах, миндале и др. содержатся запасные белки 7S и 11S глобулины, обладающие выраженными аллергенными свойствами и приводящие к  перекрестной реакции.

Белки злаков. Достаточно часто отмечаются аллергические реакции на злаковые продукты, в первую очередь на глиадин пшеницы, глютен ржи, ячменя и овса, реже – белки кукурузы, риса, гречихи.

Сенсибилизация к злакам обычно развивается не ранее второго полугодия жизни на фоне введения прикорма. Чувствительность к  ?-5-глиадину (Tri a 19) свидетельствует о высоком риске развития немедленных реакций у детей, а также тяжелых системных реакций, вызванных физическими нагрузками у взрослых.

Для изолированной сенсибилизации к профилину  или гликопротеинам пшеницы обычно характерны проявления орального аллергического синдрома или отсутствие клинических симптомов, а так же развитие толерантности к термически обработанной пшенице (Сила рекомендаций – III; достоверность доказательств – С). К 4 годам более чем у 50% детей развивается толерантность к глиадину.

Рыба и морепродукты. Наиболее аллергенными свойствами обладает саркоплазматический белок из группы парвальбуминов, отличающийся выраженной термостабильностью и практически не разрушающийся при кулинарной обработке.

Так, термостабильный белок саркоплазмы — М-протеин трески, при кипячении переходит в паровой дистиллят, имеет специфический запах и становится ингаляционным аллергеном для сенсибилизированных лиц.

Парвальбумины различных видов рыб имеют фактически гомологичную структуру, что объясняет широкий спектр перекрестной сенсибилизации на все виды рыбы у большинства больных. Аллергия на рыбу с возрастом не имеет тенденции к уменьшению, сохраняясь у подростков и взрослых.

Кроме того, аллергены рыбы и морепродуктов способны вызывать тяжелые системные реакции при попадании даже крайне малого количества аллергена в организм.

К морепродуктам, обладающим выраженными аллергенными свойствами, относятся ракообразные (креветки, крабы, раки, лобстеры) и моллюски (мидии, гребешки, устрицы, кальмар, осьминог и др.). Аллергия на моллюски может быть тяжелой, вплоть до анафилаксии, и, как правило, наблюдается всю жизнь.

Установлено, что с возрастом частота аллергии к различным продуктам меняется. Возможно развитие толерантности к таким продуктам, как коровье молоко, куриное яйцо, пшеница и другие злаковые.

Такие продукты как кофе, какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед могут являться причиной аллергических реакций, а также усиливать имеющиеся проявления ПА за счет реакций неиммунного характера.

В патогенезе таких реакций лежит неспецифическое высвобождение медиаторов (в основном гистамина) из клеток-мишеней аллергии.

Наиболее часто неиммунные реакции развиваются после употребления продуктов, богатых гистамином, тирамином, гистаминолибераторами.

Перекрестные аллергические реакции. Важное практическое значение имеют перекрестные аллергические реакции на различные пищевые продукты, а также иные аллергены (в основном – пыльцевые и эпидермальные), которые обусловлены наличием сходных по структуре белков в их составе.

Реакции на пищевые добавки и другие химические вещества, содержащиеся в продуктах. Распространенность реакций на пищевые добавки в целом в популяции составляет 0,01-0,2%, в то время как у пациентов с атопией – от 2 до 7%.

Анафилактические реакции могут развиваться в ответ на употребление продуктов, содержащих добавки натурального происхождения, которые получают из растений, насекомых или животных аннато (Е160b), кармин (Е120), шафран, эритритол (ERT), гуаровую камедь (Е412), каррагинан, желатин, пектин (IIВ) [19].

Сульфиты и их производные, салицилаты, бензойная кислота (Е–210) и ее производные (Е 211– Е 219), а также тартразин (Е102) являются добавками, наиболее часто вызывающими обострение бронхиальной астмы [19]. Чувствительность к сульфитам среди пациентов с бронхиальной астмой встречается в 5%.

Чувствительностью к салицилатам обладает около 2,5 % населения Европейских стран [19].

1.3 Эпидемиология

Данные о частоте ПА значительно варьируют. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), проявления пищевой аллергии встречаются в среднем у 2,5% населения [2]. При этом, безусловно, проблема наиболее актуальна в младенческом и раннем детском возрасте [1,5].

Симптомы ПА в анамнезе отмечаются у 17,3% детей [2]. Однако, распространенность доказанной ПА в развитых странах среди детей раннего возраста составляет 6–8%, в подростковом возрасте — 2–4% и у взрослых — 2%.

Среди детей, страдающих атопическим дерматитом, частота ПА превышает 30% [1, 2, 4, 6, 20].

• 1.4 Кодирование по МКБ-10
• L20.8 – Другие атопические дерматиты;
• L27.2 — Дерматит, вызванный съеденной пищей;
• L50.0 — Аллергическая крапивница;
• К52.2 — Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу.

1.5 Примеры диагнозов

Пищевая аллергия представляет собой патогенетический механизм формирования определенных заболеваний и/или симптомокомплексов, и соответственно, не является нозологическим диагнозом.

Тем не менее, учитывая высокую этиологическую и клиническую значимость ПА в патогенезе ряда аллергических заболеваний, наличие ПА (при необходимости — с расшифровкой основных причинно-значимых аллергенов) целесообразно включать в полный клинический диагноз после обозначения основной нозологической формы.

• Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока, белок пшеницы)  (L20.8) 
• Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белки куриного яйца) (L50.0)
• Аллергический гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (К52.2)

1.6 Классификация

Современная классификация проявлений ПА основана на клинико-иммунологическом принципе. Выделяют следующие клинические проявления ПА (Приложение Г2):

IgE-опосредованные реакции

• Оральный аллергический синдром (пищевая аллергия, обусловленная сенсибилизацией к пыльце)
• Крапивница/ангиоотек
• Риноконъюнктивит/астма
• Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, боли в животе и диарея)
• Анафилаксия
• Анафилаксия при пищевой аллергии, индуцированная физической нагрузкой

Смешанные IgE-опосредованные и клеточные реакции

• Атопический дерматит
• Эозинофильная гастроинтестинальная патология

Проявления, опосредованные клеточными реакциями

• Индуцированный пищей проктит, проктоколит, энтероколит
• Индуцированная пищей энтеропатия

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза и жалоб следует оценить:

• Причинно-значимые аллергены;
• Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
• Характер клинических симптомов и их тяжесть;
• Воспроизводимость реакции;
• Наличие ко-факторов;
• Семейный анамнез;
• Наличие сопутствующей патологии, включая аллергические заболевания.

2.2 Физикальное обследование

• В клинический осмотр рекомендовано включать измерение роста и массы тела, температуры тела, оценку состояния кожных покровов, наличия лимфаденопатии, состояния дыхательной системы и органов пищеваре6ния. [1,2].

Аллергия у детей — виды, симптомы, лечение

Наука и медицина пока еще не сделали точных выводов о том, почему аллергия может развиться именно у детей. Однако есть определенные факторы, которые способствуют развитию аллергических реакций у малыша.

Так, например, если мама во время беременности злоупотребляла продуктами, имеющими славу аллергенов — например, орехами, цитрусовыми, мёдом, копченостями, то вполне возможно, что у новорожденного будут признаки аллергии.

Если мама отказалась от грудного вскармливания или его продолжительность была крайне недолгой – аллергия может проявится во всей красе. Ведь аллергия — это иммунный ответ организма, и, если ребёнок не получает необходимых антител от мамы, то риск развития болезни повышается.

Также её могут спровоцировать самые разнообразные пищевые привычки ребенка — сладости, шоколад, фрукты, особенно мандарины и апельсины. Содержащиеся в этих продуктах аллергены могут спровоцировать у ребёнка сенсибилизацию — развитие повышенной чувствительности к подобным веществам.

В результате иммунного ответа организм бурно реагирует на аллерген, и при последующем его употреблении развивается аллергическая реакция. Среди других многочисленных причин, которые могут спровоцировать развитие аллергий можно выделить частые инфекционные заболевания, постоянный контакт с аллергенами – пылью, кожей животных, средствами бытовой химии, в том числе по уходу за детской кожей.1,2,4

А вот частое мнение, что аллергия передается по наследству, на практике подтверждается не так часто. Даже если оба родителя страдают аллергическими заболеваниями, то у потомства риск развития заболевания составляет примерно 60%.4

• • Аллергический дерматитКожные проявления,которой чаще поражаются открытыечасти тел, которые соприкасаютсясо средствами для ухода или
  • подгузниками.
• 1. Аллергический конъюнктивитРазвивается при сенсибилизациина цветение растений, продуктыжизнедеятельности домашнихпитомцев, вследствие пищевой
  2. аллергии.
• • Аллергическая энтеропатияЛекарственная или пищеваянепереносимость с симптомамив виде болей в животе,продолжительных и выраженных
  • приступов колик.
• 1. Поллиноз, сенная лихорадкаЕжегодное обострение аллергии,связанное с цветением или
  2. созреванием растений.
• • Аллергия на ультрафиолетПроявляется в виде крапивницы,
  • зуда и боли.

• 1. Крапивница или уртикарная сыпьНазвание точно отображаетхарактер реакции: она похожана ожоги от крапивыили множественные укусы
  2. насекомых.
• • Аллергический ринитРеакция на пищевые и бытовыеаллергены, но основной провокаторсезонного ринита — цветение
  • и пыление деревьев и растений.
• 1. Лекарственная аллергияРазвивается в ответ на введение
  2. в организм медикаментов.
• • Холодовая аллергияАллергическая реакция на низкуютемпературу воздуха,проявляющаяся в видезатрудненного дыхания, отекаслизистой носа и глаз,
  • покраснением кожи.
• 1. Отек КвинкеОстрая аллергическая реакция,которая требует экстренноймедицинской помощи. Отмечаетсяпри пищевой, лекарственнойаллергии, при укусах насекомыхили после контакта с
  2. животным.1,2,3,4

Диагностика и назначении лечения детской аллергии часто представляет из себя настоящий квест для специалистов, потому что проявления аллергических заболеваний у детей многообразны, к тому же они нередко «прячутся» под другие заболевания или протекают одновременно с ними. Так, например, затруднительна диагностика аллергической энтеропатии, поскольку она легко маскируется под проявление других заболеваний, например, колик или диспепсию. Однако есть наиболее частые проявления заболевания, позволяющие более точно определить их причину.

Так, например, симптомы ринита (заложенность носа, чихание, насморк) указывают на респираторную (дыхательную) аллергию в ответ на попадание аллергена в слизистую дыхательных путей . В более тяжелых случаях дыхательная аллергия сопровождается сухим навязчивым кашлем, одышкой, хрипами. А своеобразной «вершиной» становится бронхиальная астма.1,3,4

Кожные высыпания на щеках, сгибах локтей и колен, за ушами, вокруг глаз и крыльев носа, на ягодицах сигнализируют о аллергическом дерматите, которые у детей часто провоцируется пищевой, холодовой и лекарственной аллергиями.1,4

Если же у ребенка покраснели веки, обильно льются слезы (при этом он в обычном настроении), слизь в уголках глаз, чешутся глазки – это все может быть следствием аллергического конъюнктивита.

Но самые опасные симптомы у анафилактического шока, аллергической реакции немедленного типа, требующей срочной медицинской помощи. К ним относятся бледность, липкий холодный пот, одышка, судороги или подергивание отдельных частей тела, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, потеря сознания, редкое дыхание а также снижение частоты сердечных сокращений.1,4

Методы диагностики

При подозрении на аллергию нужно обратиться к педиатру, который после проведения первичного обследования, направит ребенка к аллергологу.

И уже там врач назначит все необходимые процедуры, которые помогут точно понять что за аллергическая реакция и на что у ребенка. Это и кожные пробы и анализ крови на общий и специфический IgE.

А также провокационные пробы с нанесением препарата с аллергеном на слизистую глаза, носа, в дыхательные пути, внутрь. Естественно, что это исследование проводится только под наблюдением врача.1,4