Стоимость: от 1500 руб
Записаться
Беременность прекрасное время для любой женщины, особенно когда это запланированное и желанное событие в жизни семейной пары. К сожалению, далеко не всегда в силу различных обстоятельств беременность наступает естественным путем – в таких случаях современная медицина предлагает различные процедуры вспомогательных репродуктивных технологий.
Это делает отношение женщины к такому естественному для нее процессу еще более трепетным. И здесь, нередко, сюрпризы может преподнести наша кожа. Целый ряд кожных заболеваний может обостряться при беременности. Вместе с тем, традиционно назначаемые лекарственные препараты имеют ограничения к применению в такой ситуации.
И здесь важно, чтобы специалист имел опыт лечения подобных ситуаций.
Наша Клиника в некотором роде уникальна, так как многолетний опыт ведения женщин с кожными заболеваниями при беременности имеет не только главный врач, на протяжении 15 лет являющийся консультантом в НИИ акушерства и гинекологии имени Д.О. Отта, но и другие специалисты, являющиеся сотрудниками кафедры кожных болезней Первого медицинского университета им. академика И.П.Павлова.
Теперь попробуем объяснить причины возникновения и обозначить наиболее распространенные кожные болезни при беременности.
Во время беременности основной причиной поражения кожи считаются изменения в иммунной системе беременной. Патологические процессы могут проявляться обострением хронических заболеваний кожи или появлением специфических, ассоциированных с беременностью дерматозов, так называемых, «дерматозов беременных».
Изменения на коже весьма многообразны как по проявлениям, так и по механизмам развития. Условно их можно разделить на 3 группы:
I. Стигмы беременности:
Хлоазма — наиболее известная из них. В качестве механизма развития предполагаются различные функциональные эндокринно-обменные сдвиги на фоне беременности.
Проявляется коричневатыми пятнами неопределенных очертаний, чаще симметричными, на коже щек, лба, подбородка, шеи без субъективных ощущений. Хлоазма может возникать в разные сроки гестации, усиливаясь по мере ее развития и бесследно исчезая вскоре после родов.
Но при последующих беременностях хлоазма возникает вновь. Воздействие солнечных лучей усиливает выраженность пятен.
Меланоз беременных — изменения на коже в виде гиперпигментации в области сосков, гениталий, белой линии живота также без субъективных ощущений или воспалительных явлений. После родов эти нарушения исчезают. Хлоазма и меланоз обычно не требуют специального лечения и спонтанно регрессируют после родов.
II. Болезни кожи, относительно часто регистрируемые при беременности:
К этой группе относятся разнообразные изменения и заболевания кожи, часто сопровождающие беременность, а также некоторые распространенные дерматозы, течение которых в период гестации обычно усугубляется.
Главным механизмом является изменение гормональных соотношений в организме беременной.
Это, в свою очередь, влияет на функциональные возможности иммунной и нервной систем, состояние желудочно-кишечного тракта, почек, сердечно-сосудистую деятельность, водно-солевой обмен и др.
К этой группе относятся: гипергидроз
- гипертрихоз
- ладонно-подошвенные телеангиэктазии
- эритема ладоней
- алопеция – выпадение волос
- ониходистрофии – изменения ногтевых пластинок
Большинство этих и других состояний, как правило, после родов исчезает. Лечение их при необходимости симптоматическое.
Течение и выраженность симптомов других кожных заболеваний также изменяется во время беременности. К ним в первую очередь относятся экзема, атопический дерматит, псориаз, красный плоский лишай, акне, герпетиформный дерматит Дюринга.
Во время беременности они часто обостряются, причем обострения, как правило, более выражены, протекают тяжелее, чем до гестации. Иногда, наоборот, в ходе беременности наступает ремиссия, которая продолжается вплоть до родов, после чего возникает очередное обострение. Коррекция обострений данных дерматозов во время беременности очень затруднительна.
Многие медикаменты, применяемые в обычных условиях, влияют на развитие плода. Поэтому ведущим методом становится наружная симптоматическая терапия
III. Собственно дерматозы беременных
Четыре кожных заболевания, характерные для беременности, пемфигоид беременных, полиморфный дерматоз беременных, атопический дерматит беременных, и холестаз беременных можно отличить по клинической картине, гистопатологии, риску осложнений у плода. Только пемфигоид беременных и внутрипеченочный холестаз беременных связаны с существенным риском для плода. Поскольку для всех этих дерматозов характерен зуд, необходима тщательная оценка любой беременности, сопровождающейся зудом.
Пемфигоид беременных, ранее известный как герпес беременных, является самым редким из кожных нарушений при беременности и представляет собой аутоиммунное заболевание.
Клинически проявляется в виде папул и бляшек, трансформирующихся в везикулобуллезные элементы, локализованных в области пупка с распространением на грудь, спину и конечности. Пемфигоид обычно проходит спонтанно в течение нескольких месяцев после родов.
Как правило, наблюдается рецидив дерматоза в течение последующих беременностей с более ранним появлением дерматоза и большей тяжестью по сравнению с предыдущей беременностью. Лечение должно быть направлено на уменьшение зуда и образования пузырей.
В легких случаях эффективны топические кортикостероиды и антигистаминные препараты. При тяжелом течении пемфигоида целесообразно использовать системные кортикостероиды.
Полиморфный дерматоз беременных (PEP) — является доброкачественным, зудящим воспалительным заболеванием. Он обычно наблюдается в конце третьего триместра или непосредственно после родов при первой беременности. Уртикарные папулы и бляшки появляются сначала на животе, и в отличие от пемфигоида беременных, не поражают область пупка.
Сыпь обычно распространяется на бедра и ягодицы, и редко может иметь распространенный характер. Высыпания с четкими границами регрессируют спонтанно в течение 4-6 недель без связи с лечением. Лечение PEP базируется на купировании симптомов с использованием топических кортикостероидов и антигистаминных препаратов.
Если сыпь становится генерализованной, может быть использован короткий курс системных кортикостероидов.
Атопический дерматит беременных (AEP) — является наиболее распространенным заболеванием кожи у беременных. AEP это доброкачественное заболевание, характеризующееся зудящей экзематозной или папулезной сыпью.
Две трети случаев AEP характеризуются экзематозными изменениями кожи с локализацией в атопических областях тела, таких как шея и сгибательные поверхности конечностей. Остальные случаи характеризуются папулезной сыпью в области живота и конечностей. Поражения обычно хорошо поддаются лечению и спонтанно разрешаются после родов.
Однако, AEP скорее всего, повторится при последующих беременностях. На плод дерматоз существенно не влияет, но имеется повышенный риск развития атопического дерматита у младенца.
Внутрипеченочный холестаз беременных (ICP) — характеризуется зудом с острым началом, который часто начинается на ладонях и подошвах, а затем генерализуется. На коже имеются в основном вторичные поражения, такие как экскориации, но могут быть и папулы.
В 10% развивается желтуха вследствие сопутствующего внепеченочного холестаза. После родов зуд проходит в течение нескольких недель. Существует риск рецидива при последующих беременностях. Диагностика ICP важна, т.к.существует риск осложнений как для матери, так и для плода.
Лечение направлено на нормализацию уровня желчных кислот в сыворотке крови с целью уменьшить риск для плода и на контроль симптомов у матери. Рекомендуется лечение урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Могут использоваться другие препараты, уменьшающие зуд, такие как антигистаминные препараты, дексаметазон.
Лечение беременных с дерматозами представляет большие сложности, особенно в I триместре беременности. При выявлении дерматоза у беременной необходимо ее совместное ведение дерматологом, акушером-гинекологом.
Лечение дерматозов у беременных требует дифференцированного подхода к терапии, с учетом срока беременности, обострения заболевания и распространенности процесса.
Клиника располагает достаточной лабораторной базой и всем необходимым набором аппаратуры для диагностики и лечения таких состояний как дерматозы беременных.
Чесотка
В этом разделе приводится информация о чесотке, в том числе разъясняется что она из себя представляет, как распространяется и как лечится.
Вернуться к началу
О чесотке
Чесотка — это заболевание кожи, вызванное маленькими клещами. Чесоточные клещи зарываются в верхний слой кожи, живут там и откладывают яйца. Чесотка вызывает зуд кожи и может сопровождаться кожными высыпаниями в виде бугорков или пузырьков.
Крустозная чесотка (также называемая “норвежской чесоткой”) является редкой, но очень серьёзной формой этого заболевания. Крустозная чесотка развивается, когда организм не справляется с клещами, поэтому их становится все больше и больше. Вероятность развития крустозной чесотки выше у людей со слабой иммунной системой, у пожилых людей и людей с такими заболеваниями, как синдром Дауна.
Вернуться к началу
Признаки и симптомы чесотки
Рисунок 1. Чесоточная сыпь и ходы
Наиболее распространённые признаки чесотки перечислены ниже.
- Повышенный зуд, особенно по ночам.
- Сыпь в виде красных пятен, небольшие волдыри, отслаивание кожи или все 3 признака (см. рисунок 1). Сыпь может выглядеть как прыщи или быть почти незаметной.
- Ходы (небольшие туннели в коже, через которые проходят клещи).
Зуд и сыпь могут появляться в любой области тела, но наиболее часто они встречаются на следующих местах:
- пальцы, особенно пространство между ними;
- внутренняя сторона запястий;
- локти;
- подмышки;
- складки кожи;
- область вокруг сосков (особенно у женщин);
- половой член;
- поясница и окружность живота;
- ягодицы;
- область под коленями.
Рисунок 2. Распространённые места появления чесоточной сыпи
При крустозной чесотке в одном или нескольких из этих мест на коже могут появляться плотные сероватые коросты.
При появлении чесотки у ребёнка в возрасте до 3 лет, сыпь может обнаруживаться на голове, лице, шее, ладонях или ступнях. У взрослых и детей постарше сыпь в этих местах обычно не появляется.
Зуд может продолжаться в течение нескольких недель и после успешного лечения чесотки. Старайтесь не чесать эти места. Расчёсывание может привести к появлению на коже язв и к инфекции.
Вернуться к началу
Диагностика чесотки
Выявить чесотку может врач или медсестра. Вас спросят о симптомах, а также осмотрят кожу на наличие сыпи и ходов. С кожи также могут взять соскоб, чтобы найти чесоточных клещей под микроскопом.
Вернуться к началу
Лечение чесотки
Снижение зуда
Уменьшить зуд могут пероральные антигистаминные средства (которые глотают, например Benadryl®). Антигистаминные средства можно купить без рецепта в любой аптеке. Необходимая дозировка указана в инструкции по применению, приложенной к упаковке этого лекарства. Чтобы определить дозировку для уменьшения зуда у болеющего чесоткой ребёнка, необходимо обратиться к врачу.
При необходимости врач может назначить противозудный крем. Не рекомендуется использовать крем Benadryl.
Уничтожение клещей
Врач или медсестра могут назначить лекарство для уничтожения чесоточных клещей. Это может быть лекарство для местного применения (который наносится на кожу в виде лосьона или крема), пероральное средство (которое нужно проглатывать) или оба вида лекарств.
- Взрослые и дети постарше должны наносить крем или лосьон начиная с пальцев ног и до самой шеи, чтобы слой препарата покрывал всю кожу.
- Младенцам и детям до 3 лет препарат наносится на все тело, включая голову и шею. Препарат местного применения является безопасным для детей в возрасте от 2 месяцев. Если ребёнку еще нет 2 месяцев, обратитесь к врачу ребенка.
Наносите препарат на холодную и сухую кожу. Не наносите препарат сразу после принятия ванны или душа. Нанесите его на кожу тонким слоем и оставьте на 8-14 часов. После 8-14 часов смойте средство, приняв душ или ванну. Не пользуйтесь махровой салфеткой.
Чтобы уничтожить всех клещей, большинству людей потребуется наносить средство 2 или более раз с интервалом в 1 неделю.
Зуд вызывается реакцией тела на клещей и их отходы, поэтому даже после уничтожения всех клещей и их яиц зуд может продолжаться еще в течение нескольких недель.
Если зуд не прекратился в течение 2-4 недель после лечения или была замечена новая сыпь или ходы, то обратитесь к врачу или медсестре/медбрату. Вам может потребоваться повторное лечение или принятие перорального препарата.
Перед возвращением на работу или на учебу также следует обратиться к врачу.
Профилактика повторного заражения
Люди, находящиеся в тесном контакте с вами (члены семьи, соседи по комнате или сексуальные партнёры), должны проходить лечение от чесотки вместе с вами. Даже если у них нет симптомов, на их коже все равно могут находиться чесоточные клещи. Особенно важно обеспечить лечение людей, с которыми вы имеете телесный контакт.
Также очень важно постирать все вещи в доме, на которых могут быть чесоточные клещи. Дополнительную информацию можно найти в разделе “Как избавиться от чесоточных клещей в доме”.
Вернуться к началу
Как распространяется чесотка
Прямое заражение чесоткой
Чесотка обычно передаётся при непосредственном телесном контакте с больным чесоткой человеком. Чесотка наиболее быстро передаётся между сексуальными партнёрами и живущими вместе людьми. Чесотка обычно не передаётся через быстрое рукопожатие или объятия. Чесоточный клещ может жить на человеке от 1 до 2 месяцев и передаваться другому человеку в любой момент в этот период.
Непрямое заражение
Без человека, чесоточные клещи выживают до 2-3 дней. Это значит, что чесотка может передаваться непрямым путём, через совместное использование одежды, полотенец или постельного белья с больным чесоткой человеком.
Дополнительную информацию по стерилизации этих вещей можно найти в разделе “Как избавиться от чесоточных клещей в доме”. Непрямое заражение обычно происходит при крустозной чесотке.
Чесотка обычно не передаётся через воду в плавательном бассейне.
Появляющаяся у человека чесотка не передается через животных. У домашних животных могут заводиться другие виды чесоточных клещей, которые не живут на людях.
Визит к врачу при появлении признаков чесотки
Если после появления признаков чесотки вы записались к врачу, то предупредите об этом персонал. Они проведут вас прямо в кабинет для осмотра. Старайтесь не оставаться в залах ожидания, буфетах и других общественных местах. Сопровождающие вас в больницу члены семьи или друзья должны помыть руки с мылом или обработать их средством на спиртовой основе.
Вернуться к началу
Как избавиться от чесоточных клещей в доме
Чесоточные клещи погибают при воздействии высоких температур. Для уничтожения чесоточных клещей на постельном белье, одежде и полотенцах:
- постирайте вещи в стиральной машине с горячей водой и просушите их в сушилке на горячем цикле в течение не менее 20 минут;
- если вещи не подлежат стирке, то упакуйте их в герметичный пластиковый пакет. Держите пакет закрытым в течение 5-7 дней.
Если живущий с вами человек заболел чесоткой, то постирайте все вещи, которые кто-либо в доме носил за последние 4-5 дней. Это поможет вам и живущим с вами людям не заразиться чесоткой от грязной одежды.
Люди с крустозной чесоткой очень заразны. Очень важно тщательно пропылесосить мебель и ковры в комнате, где находился заражённый человек. При этом в дезинфекции жилых помещений окуриванием необходимости нет.
Вернуться к началу
Обратитесь к врачу или медсестре, если:
- через 4 недели после лечения у вас все еще остаётся зуд или сыпь;
- через 1 неделю после лечения у вас появилась новая сыпь, волдыри или шелушение кожи;
- после лечения сыпь превращается в коросту;
- у вас есть один из следующих признаков заражения:
- из сыпи выделяется жидкость;
- место высыпания становится болезненным;
- кожа кажется тёплой на ощупь;
- вокруг высыпания начинается покраснение;
- появилась температура 100,4°F (38°C) или выше.
Вернуться к началу
Внутрипеченочный холестаз беременных
Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) (син.
: холестатический гепатоз) — это обратимая форма холестаза, характерная для беременности и проявляющаяся интенсивным кожным зудом, повышением уровня желчных кислот в сыворотке крови и/или ферментов печени, со спонтанным разрешением в послеродовом периоде (как правило, в течение 2–6 нед.
) при отсутствии альтернативных причин. ВХБ осложняет течение 0,7% всех беременностей в мультиэтнической популяции [1]. Патогенез ВХБ связан с генетическими, гормональными факторами, а также воздействием окружающей среды.
Например, у женщин Индо-Азиатского и Пакистано-Азиатского регионов ВХБ осложняет течение 1,2–1,5% беременностей, в Чили — 2,4%, в Скандинавских странах — 2,8%, а наибольшая частота ВХБ в мире наблюдается у беременных араукано- индейской народности. В странах Европы распространенность ВХБ составляет менее 1% [2].
Факторами риска развития ВХБ являются наследственность, хронические заболевания печени, в т. ч.
гепатит С и желчнокаменная болезнь, прием медикаментов, многоплодная беременность, индуцированная беременность (экстракорпоральное оплодотворение) [3].
Наиболее значимыми факторами риска являются наследственная предрасположенность и ВХБ в анамнезе. В таких случаях частота развития ВХБ в последующие беременности составляет 45–90% [2].
Диагностика ВХБ
Диагностика ВХБосновывается на анализе клинической картины, лабораторных и инструментальных исследованиях [4]. Критериями диагноза являются наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение уровня ферментов печени и желчных кислот в сыворотке крови. При ВХБ зуд возникает у 23% беременных, как правило, после 24 нед.
и нередко в течение длительного времени остается единственным симптомом. Типичная локализация зуда — ладони, стопы, живот, где, как правило, выявляются расчесы. Интенсивность зуда возрастает в ночное время, поскольку процесс желчеобразования непрерывен, и в ночной период суток практически весь пул желчных кислот (около 4 г) остается в желчном пузыре.
Это снижает качество жизни беременных. Зуд может появиться за несколько дней до изменений биохимических маркеров функции печени [5]. В 10% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Крайне редкими симптомами холестаза являются светлый стул (стеаторея) и темная моча.
Однако ВХБ не является доминирующей причиной желтухи и зуда, и с целью исключения других причин необходимо проведение дополнительных исследований [4].
Ранними лабораторными (биохимическими) маркерами и основанием для постановки диагноза при бессимптомном течении ВХБ является повышение концентрации в сыворотке крови желчных кислот и/или ферментов печени, а в дальнейшем конъюгированного билирубина. У большинства беременных отмечается увеличение 1–2 ферментов печени [5].
Уровень желчных кислот является самым чувствительным маркером ВХБ и может повышаться до изменения других печеночных проб.
Во время беременности уровень желчных кислот в сыворотке крови остается в пределах нормы для небеременных, но может несколько повышаться в III триместре за счет изменения метаболизма желчных кислот в результате высоких уровней циркулирующих эстрогенов и прогестерона и свидетельствовать о риске развития холестаза при нормальной беременности.
Изолированное повышение сывороточного уровня желчных кислот и билирубина встречается редко, однако нормальные концентрации не исключают диагноз ВХБ. Оценка концентрации желчных кислот и ферментов печени должна проводиться с учетом референсных значений для беременных строго натощак, т. к. уровень желчных кислот в плазме крови значительно увеличивается после приема пищи.
Верхняя граница физиологических значений печеночных проб у беременных на 20% ниже, чем у небеременных. Нормальными показателями биохимических параметров следует считать концентрацию желчных кислот 40 мкмоль/л составляет 10–44%. Риск мертворождения при развитии ВХБ составляет 0–11‰, при этом более 70% случаев наблюдаются до 37 нед. беременности [7–10].
Достоверные биохимические критерии и специфические методы антенатального мониторинга плода, прогнозирующие мертворождение, отсутствуют. Гибель плода при ВХБ, как правило, внезапная и не имеет связи с критериями плацентарной недостаточности, в т. ч. с задержкой роста плода, маловодием и патологическими параметрами допплерометрии.
Мониторинг состояния плода включает субъективную оценку шевеления плода, данные ультразвуковой эхографии, кардиотокографии (КТГ), амниоскопии (с 36–37 нед. при установленном диагнозе ВХБ). Прогностическая ценность ультразвуковой эхографии и КТГ в отношении оценки состояния плода и перинатального исхода при холестазе слабая [11].
Родоразрешение при ВХБ
При ВХБ показана дородовая госпитализация в 36 нед. с целью решения вопроса о времени и методе родоразрешения, в т. ч. об индукции родов.
Доказательных данных о необходимости досрочного родоразрешения при ВХБ нет, однако существует практика индукции родов при тяжелых формах холестаза с выраженной гиперферментемией и концентрацией желчных кислот >40 мкмоль/л [5, 7].
При обсуждении вопроса о родоразрешении необходимо предупредить о невозможности точного прогнозирования перинатальных осложнений при ВХБ и целесообразности досрочного родоразрешения с целью снижения риска мертворождения. Также необходимо предупредить о риске проведения интенсивной терапии новорожденным.
Так, частота госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных при досрочной индукции родов в 37 нед. составляет 7–11%, в 38 нед.— 6% и в 39 нед.— 1,5%. Решение о родоразрешении должно основываться не только на лабораторных результатах, но и на других факторах риска, т. к.
сильной корреляции уровня печеночных ферментов и исхода для плода не выявлено. Принятие окончательного решения о времени и методе родоразрешения возможно только после полного информирования беременной о рисках для плода при индукции родов и возможном ухудшении состояния плода при пролонгировании беременности [5].
Лечение
При развитии зуда или повышении уровня печеночных ферментов необходимо по возможности прервать медикаментозную терапию. В первую очередь исключаются медикаменты, часто вызывающие холестаз, в т. ч. эритромицин, амоксициллин + клавулановая кислота.
Местное лечение. Водорастворимые кремы и гели с ментолом временно уменьшают интенсивность зуда и безопасны при беременности. Однако доказательная база, подтверждающая их эффективность, отсутствует. Возможен кратковременный эффект.
Системная терапия
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает интенсивность зуда и нормализует функцию печени. УДХК замещает в желчи более гидрофобные эндогенные желчные кислоты и снижает их повреждающий эффект на мембраны гепатоцитов.
УДХК обладает плейотропными свойствами, цитопротективным, антиоксидантным и антифибротическим эффектами, снижает восприимчивость гепатоцитов к воспалительным агентам и нормализует спектр липидов.
Комбинация УДХК и витамина E имеет цитопротективный и метаболический эффекты, способствует снижению скорости апоптоза, активности сывороточных трансаминаз, восстанавливает циркулирующий уровень адипонектина [12]. При холестерин-ассоциированной патологии билиарного тракта, в т. ч.
билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря, заместительная урсотерапия значительно снижает уровень холестерина и приводит к устранению билиарного сладжа. Для лечения клинически манифестных холестатических заболеваний печени у беременных УДХК применяется во II и III триместрах (I/В1).
При ВХБ прием УДХК уменьшает выраженность зуда и концентрацию печеночных ферментов (I/В1) [6, 13, 14]. Однако достоверное снижение перинатальной смертности при применении УДХК отсутствует [15]. Рекомендуемая доза составляет 10 мг на 1 кг массы тела в сутки. Начальная доза может составлять 1 г/сут (по 250 мг 4 раза) и быть увеличена до 1,5 г/сут. Принимать препарат целесообразно с приемом пищи или сразу после еды. Побочных эффектов применения УДХК у матерей и новорожденных не зафиксировано [16].
Антигистаминные препараты — блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов — могут иметь положительный седативный эффект при приеме на ночь, но не оказывают существенного влияния на интенсивность зуда [16].
Адеметионин образуется из метионина в процессе АТФ-зависимой реакции, катализируемой метионин-аденозилтрансферазой, и участвует в биохимических реакциях трансметилирования, транссульфатирования, трансаминирования и декарбоксилирования.
Реакции метилирования необходимы для синтеза эндогенного фосфатидилхолина в гепатоцитах. В реакциях транссульфатирования адеметионин является предшественником цистеина, таурина, глутатиона. Адеметионин снижает токсичность желчных кислот в гепатоците, осуществляя их конъюгирование и сульфатирование.
Конъюгация с таурином повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью.
Сульфатированные желчные кислоты защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот, в высоких концентрациях присутствующих в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе.
В реакциях трансметилирования (85% которых протекает в печени) адеметионин является донором метильной группы для синтеза фосфолипидов клеточных мембран, нейротрансмиттеров, нуклеиновых кислот и белков. При ВХБ адеметионин снижает выраженность кожного зуда и концентрацию ферментов печени.
Оказывает холеретическое и гепатопротективное действие, сохраняющееся до 3 мес. после прекращения лечения. Рекомендованная доза и режим введения адеметионина составляет 400–800 мг/сут (1–2 флакона) внутривенно в течение 2 нед. Поддерживающая пероральная терапия — 800–1600 мг/сут в течение 2–4 нед. [5, 16]. Препарат противопоказан в I и II триместрах беременности.
Глюкокортикоиды не являются препаратами терапии холестаза первой линии. Рандомизированные доказательные исследования эффективности препаратов отсутствуют.
В некоторых исследованиях рекомендована схема применения дексаметазона по 10 мг перорально в течение 7 дней с перерывом в 3 дня [5, 16].
Использование преднизолона безопасно во II и III триместрах беременности и при лактации, однако при применении в I триместре увеличивается риск развития расщелины твердого неба у детей [6].
Витамин К. ВХБ возникает в результате сниженной абсорбции пищевого жира вследствие недостаточной секреции желчных кислот в ЖКТ и снижения формирования мицелия.
Увеличенная экскреция жира при ВХБ может быть субклинической (но с повышенным содержанием жира в кале) или клинической (стеаторея), что влияет на абсорбцию витамина К, который необходим для синтеза факторов II, VII, IX, X.
У женщин с жировой мальабсорбцией, в первую очередь при обструкции желчевыводящих путей и заболеваниях печени, может наблюдаться дефицит витамина К. Водорастворимый витамин К (менадиона натрия бисульфит) может применяться при ВХБ и при увеличении протромбинового времени в дозе 5–10 мг/сут с 34 нед.
беременности до родоразрешения с целью снижения риска послеродовых кровотечений более чем в 3 раза (III/С2), при этом необходимо соотнести пользу для матери и риск для плода [5, 6]. В случаях холестаза, стеатореи или доказанного низкого уровня жирорастворимых витаминов рекомендуется комплексное применение витаминов А, Е и К (III/С2) [6].
Ведение в послеродовом периоде
Снижение гиперферментемии после родов подтверждает диагноз ВХБ. Родильницам с ВХБ необходимо проведение биохимического анализа крови в течение 7–10 дней после родов с целью подтверждения диагноза, а с целью оценки динамики снижения концентрации печеночных ферментов и/или желчных кислот — через 6 и 8 нед. после родов [5, 16].
Если после родов симптоматика не купируется (или прогрессирует), необходимо провести дифференциальную диагностику с другими хроническими заболеваниями печени, в т. ч. с первичным билиарным циррозом, первичным склерозирующим холангитом, хроническим гепатитом С, при которых кожный зуд может появиться на последних неделях беременности.
Родильницам с ВХБ целесообразно избегать эстрогенсодержащие методы контрацепции, которые провоцируют появление зуда у 10% женщин.
Заключение
Ввиду прогрессивного увеличения возраста беременных и сопутствующей экстрагенитальной патологии вопросы своевременной диагностики нарушений функции печени и желчевыводящих путей и рациональной акушерской тактики являются актуальными и требуют дифференцированного подхода.
Некоторые осложнения беременности, в т. ч. преэклампсия, HELLP-синдром, нередко имеют неспецифические симптомы печеночной дисфункции.
Таким образом, знание алгоритмов дифференциальной диагностики и акушерской тактики позволяет достоверно уменьшить риски материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (рис. 2).
Сведения об авторах:
1Козлов Павел Васильевич — д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-9916-6128;
2Самсонова Инна Владимировна — к.м.н., заместитель главного врача по медицинской части, врач высшей категории, ORCID iD 0000-0002-1228-1765.
1ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
2ГБУЗ «ГКБ № 52 ДЗМ». 123182, Россия, г. Москва, ул. Пехотная, д. 3.
Вмешательства для лечения холестаза во время беременности
Акушерский холестаз — это расстройство печени во время беременности, которое чаще всего возникает в третьем триместре беременности. Основным симптомом этого состояния является кожный зуд, который может быть весьма мучительным для беременной женщины. Желчные кислоты накапливаются в печени и их уровень в крови также повышается.
Признаки и симптомы этого состояния самопроизвольно разрешаются в течение первых нескольких дней после родов или в течение двух-трех недель. Это состояние связывают с преждевременными родами и, как предполагается, с такими осложнениями, как выкидыш и мертворождение. Большинство врачей выполняют родоразрешение раньше, чтобы уменьшить риск мертворождения.
Такие виды лечения, как урсодезоксихолевая кислота (УДХК) и S-аденозилметионин (SAM) приводят к детоксикации желчных кислот или к изменению их растворимости. Некоторые средства (активированный уголь, гуаровая камедь, холестирамин) применяли для связывания желчных кислот в кишечнике и их выведения.
Некоторые из этих средств имеют потенциальные неблагоприятные эффекты для матерей из-за уменьшения содержания витамина К, необходимого для свертывания крови.
Мы включили в этот обзор 21 рандомизированное контролируемое испытание с общим числом участников — 1197. Риск смещения в большинстве клинических испытаний был от умеренного до высокого.
В сравнении с плацебо, применение УДХК привело к уменьшению зуда в пяти клинических испытаниях (228 женщин), польза от ее применения не наблюдалась в одном клиническом испытании (16 женщин), и еще в одном испытании сообщали об улучшении только у женщин с тяжелой формой заболевания (94 женщины).
В пяти клинических испытаниях (304 женщины) сообщали о дистрессе нерожденного ребенка или симптомах асфиксии, и хотя в группах УДХК было меньше случаев дистресса плода по сравнению с плацебо, различия не были статистически значимы. Результаты четырех клинических испытаний, в которых сравнивали SAM и плацебо, были противоречивыми.
В двух клинических испытаниях (48 женщин) сообщали об уменьшении кожного зуда при применении SAM, по сравнению с плацебо, и в двух испытаниях (34 женщины) сообщали об отсутствии значимых различий между группами в отношении исчезновения зуда.
Сравнения гуаровой камеди, активированного угля, дексаметазона, холестирамина, шалфея, отваров Yinchenghao, Danxioling или Yiganling (используемых в китайской медицине в связи с их гепатопротекторными свойствами) с плацебо или друг с другом было основано на данных из одного клинического испытания. Прежде чем могут быть сделаны какие-либо убедительные выводы об их эффективности, необходимы дальнейшие клинические испытания.
В одном клиническом испытании (63 женщины) сравнивали раннее родоразрешение с выжидательной тактикой. Ни в одной из групп не было случаев мертворождения или смерти новорожденных. Не было значимых различий в частоте выполнения кесарева сечения, мекониально-окрашенных околоплодных вод и поступлений в отделение интенсивной терапии новорожденных.
Молочница при беременности: причины, диагностика, лечение
Врачи гинекологии понимают под словом «молочница» конкретное заболевание женского организма. Данный вид недомогания достаточно часто проявляется себя при беременности, как правило, на ранних ее стадиях.
Молочница у беременных наблюдается более чем в 82 процентах случаев, согласно международной статистике. Но, тем не менее, она никак не угрожает до и послеродовому состоянию матери.
Однако, если своевременно не озадачить себя вопросом ее профилактики – можно получать ряд осложнений.
- Если говорить о симптомах молочницы, можно выделить следующие составляющие:
- Отек внешних и внутренних половых органов, чаще внешних.
- Выделения, в виде «творожной консистенции» из влагалища, имеющие кислый запах.
- Неприятный зуд, проявляемый при приеме душа и ночного отдыха, в области наружных половых губ.
Почему возникает молочница
Молочница во время беременности возникает из-за известного возбудителя, который называется грибок рода Кандида, этот вид заболевания так же называют «кандидоз».
Если говорить о молочнице, как об инфекции на поздних стадиях, не стоит забывать что несвоевременное обращение к врачу-гинекологу может сыграть «злую шутку» с ее обладательницей.
Молочницу не редко можно спутать с любым другим заболеванием, которому характерны вышеупомянутые симптомы, например: уреаплазма, герпес генитальный, хламидиоз и пр. Для точного определения причины недомогания и дискомфорта необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
Методы диагностики молочницы
На данный момент, в современном мире есть большое количество средств и методов, которые могут практически безотказно определить тот или иной вид заболевания.
Первым же делом, при проявлении признаков молочницы у беременной необходимо пройти бактериоскопию. Диагноз при кандидозе будет очевидным, т.к.
в мазке содержится порядка 20 лейкоцитов, которые выполняют защитную функцию, так вот при их увеличении можно говорить о заболевании.
Лечение молочницы во время беременности
Лечение может потребоваться в том случае, если у пациентки будут наблюдаться выделения белого цвета, густой массы с соответствующим запахом. И зуд, который может усиливаться во время приема душа или после завершения полового акта.
В этот период многие занимаются самолечением, прочтя информацию в интернете, журнале или просто получив от знакомых.
Да, на первое время себя можно избавить от симптомов недомогания, но со временем они снова себя проявят, и добиться полного выздоровления будет сложнее.
Одним из методов борьбы с молочницей можно обозначить как метод ПЦР – полимеразная цепная реакция. Данный метод способен обнаружить отдельные молекулы ДНК возбудителя. Этот метод самый эффективный и если о нем не сообщили врачи, можно самостоятельно им об этом намекнуть