Признаки замершей беременности на 18 неделе гестации, а также на 16-17, методы диагностики

Содержание:

К процедуре экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) прибегают супружеские пары в случае мужского или женского бесплодия, которое не лечится консервативным или хирургическим путем.

После пересадки эмбрионов в полость матки женщины успешная имплантация и дальнейшее развитие беременности наступает в 30-40% случаев.

Оплодотворение яйцеклеток при поддержке программы ЭКО еще не является 100% гарантией появления долгожданного малыша. Зачатие, наступившее с помощью ЭКО, характеризуется повышенными рисками. По статистике вынашивают ребенка до родов примерно 80% забеременевших женщин.

Признаки беременности после ЭКО

Первыми субъективными признаками являются:

• Набухание и болезненность молочных желез.
• Тянущие ноющие боли в нижней половине живота.
• В процессе имплантации эмбриона в эндометрий матки возможно повреждение кровеносных сосудов, что вызывает появление скудных кровянистых выделений.
• Измененная реактивность нервной системы: раздражительность, плаксивость, излишняя эмоциональность.
• Повышенная чувствительность к запахам.
• Ухудшение самочувствия: слабость, утомляемость, головокружения.
• Учащенное мочеиспускание.
• Отвращение к некоторым видам пищи.
• Тошнота по утрам.

Эти симптомы нестабильны и не несут точной информации о том, что удалось забеременеть или нет: у одной женщины они могут быть сильно выраженными, у другой отсутствовать вовсе. После вступления в программу ЭКО женщина проходит различные способы гормональной стимуляции функции яичников, а такие симптомы могут быть признаками гиперстимуляции половых желез. 

Когда делать первый тест

Самый достоверный тест на наличие беременности – анализ сыворотки крови на присутствие β-хорионического гонадотропина человека (ХГЧ). Этот гормон вырабатывается трофобластом оплодотворенной яйцеклетки после успешной имплантации в эндометрий матки.

В домашних условиях определяют содержание ХГЧ в моче при помощи различных вариантов тестов: планшетных, цифровых, тест-полосок.

Нафоне приема женщиной дополнительных гормональных препаратов результаты такого тестирования могут быть недостоверными.

Для подтверждения зачатия проводят анализы на содержание ХГЧ на 10–14 день после подсаживания эмбриона в матку. Если показатель гормона ниже 5,5 МЕ/л, то эмбрион не прижился и беременность не наступила.

Особенности течения беременности после процедуры ЭКО

Только у 15% женщин беременность и роды после ЭКО и внутриматочной трансплантации эмбрионов проходят гладко – без проблем и осложнений. У остальных пациенток наблюдаются те или иные патологии и отклонения, которые требуют постоянного врачебного наблюдения.

Беременность с поддержкой ЭКО значительно отличается от физиологической, так как в репродуктивных органах женщины и ее партнера имеются серьезные нарушения, не позволившие им зачать ребенка естественным путем.

• Высокий процент невынашивания.
• Повышенная вероятность наступления многоплодия.
• Внематочная беременность у женщин, участвующих в программе ЭКО, составляет от 2 до 10%, что в несколько раз превышает процент этой патологии в общей популяции.
• Риск развития плацентарной недостаточности и позднего токсикоза (гестоза).

По данным медицинской литературы, частота прервавшейся беременности после ЭКО и переноса эмбрионов колеблется от 18,5% до 32%.

Многоплодие

Для повышения процента приживаемости количество пересаженных эмбрионов в матку, полученных в результате оплодотворения ЭКО, увеличивают до 2-3. Кроме того, даже единственный имплантированный эмбрион в процесс деления может расщепиться на 2-3 части, в результате рождаются однояйцевые близнецы. Поэтому по статистике многоплодная беременность после ЭКО составляет 35%.

На ранних сроках наличие многоплодия устанавливают по уровню ХГЧ, концентрация которого в крови значительно выше, чем при одном зародыше.

Организм беременной часто не справляется с двойной нагрузкой, что приводит к ухудшению здоровья со стороны будущей матери:

• Сильная изнурительная рвота.
• Анемия.
• Повышение артериального давления.
• Массивные отеки.
• Длительные мажущиеся кровянистые выделения.
• Поздний гестоз.

Патологии со стороны плода:

• Предлежание плаценты, которая иногда полностью перекрывает внутренний маточный зев.
• Внутриутробная анемия.
• При многоводии повышается риск развития внутриутробных патологий плодов
• Неправильное их расположение в матке.
• Ранняя отслойка плаценты.
• Преждевременные роды, заканчивающиеся рождением недоношенных незрелых младенцев. У таких детей развиваются постнатальные осложнения: дыхательная недостаточность, ателектазы в легких, гипоксия, неврологическая симптоматика, детский церебральный паралич.

Первый триместр признается самым опасным по развитию самопроизвольных выкидышей.

Если присутствует реальная угроза прекращения беременности, врачи предлагают редуцировать одного или двух эмбрионов, оставляя в матке только одного. Родоразрешение женщин происходит через операцию кесарево сечение, что позволит оградить младенца и женщину от возможных тяжелых последствий.

К концу срока женщина, вынашивающая двойню, прибавляет в весе 22 и более кг.

Первый триместр после ЭКО

I триместр – это период от момента трансфера (переноса) оплодотворенной яйцеклетки в матку по 13 неделю.

На второй неделе делают анализ на уровень ХГЧ в сыворотке крови. Показатель выше 5,5 МЕ/л свидетельствует в пользу зачатия. Через 48 часов анализ повторяют, при отсутсвии отклонений ХГЧ должен увеличиться не менее, чем в 2 раза.

На 21 день осуществляют ультразвуковое исследование, на котором определяют наличие плодного яйца в матке, место его имплантации (в 2% случаев возможно развитие внематочной беременности), толщину эндометрия, состояние яичников.

Исследования беременной женщины в I триместре:

• Анализы на сифилис, ВИЧ, гепатиты В, С
• Делают клинический и биохимический анализ крови
• Анализ мочи
• Установление волчаночного антикоагулянта – повышение данного показателя может привести к тромбозам артерий, питающих плод, и гибели зародыша.
• Уровень β-ХГЧ в динамике.
• Микроскопия влагалищного мазка.
• Бактериологическое исследование биоматериала со слизистой шейки матки
• Определение показателя прогестерона для коррекции доз поддерживающей гормональной терапии.

Так как следствием гормональной терапии может служить изменение свертываемости крови и повышенная агрегация тромбоцитов, назначается коагулограмма с определением маркеров внутрисосудистого тромбогенеза.

Скрининг 1 триместра выполняется на 11-13 недели гестации, включает УЗИ плода и биохимическое исследование крови на β-ХГЧ и PAAP-A (белки плазмы, ассоциированные с беременностью).

Комбинированное определение этих данных на первой неделе вынашивания выявляет до 90% женщин, с высоким риском рождения детей с тяжелыми хромосомными аномалиями.

Низкий уровень β-ХГЧ на ранних сроках может быть результатом:

• внематочной беременности;
• угрожающего аборта;
• замершей беременности.

При симптомах, свидетельствующих об осложнении: падение давления, резкие боли в животе, кровянистые влагалищные выделения, следует немедленно обращаться к врачу.

Сравнительная характеристика протоколов ЭКО >>>

В 90% прерывание происходит на ранних сроках в 1 триместре – выкидыш, замершая беременность.

Частота посещений акушера-гинеколога в 1 триместре при отсутствии жалоб и осложнений – не менее 1 раза в месяц.

Все органы плода в 1 триместре сформированы, в дальнейшем происходит их развитие и совершенствование.

Второй триместр после ЭКО

• Продолжительность II триместра длится с 14 по 28 неделю.
• Плановые посещения врача – 1 раз в месяц.
• Перечень анализов:

• Клинический и биохимический анализ крови для контроля уровня гемоглобина, глюкозы, а также для оценки работы печени, почек.
• Общий анализ мочи.
• Мазки из влагалища и шейки матки на микрофлору.
• Глюкозотолерантный тест для диагностики у беременной гестационного сахарного диабета.

На 18-21 неделе после оплодотворения ЭКО проводят второй биохимический скрининг.

Исследование состоит из УЗИ плода и тестирования на три гормона:

• ХГЧ – во 11 триместре его вырабатывает плацента, отвечает за сохранение беременности, регулируя выработку половых гормонов.
• АФП – α-фетопротеин синтезируется в печени и ЖКТ зародыша, защищает его от агрессии со стороны иммунной системы матери.
• свободный эстриол, уровень которого влияет на состояние маточно-плацентарного кровотока.

Эти анализы способствуют ранней диагностике хромосомных нарушений: синдрома Дауна, Эдвардса и других, а также позволяют выявить тяжелые пороки развития (анэнцефалию – отсутствие больших полушарий мозга, открытый дефектпередней брюшной стенки). На УЗИ оценивается общее развитие плода (миокарда, ЦНС, пищеварительной и мочеполовой системы, фетометрические данные), а также состояние плаценты, количество околоплодных вод.

Если при исследовании выявляются маркеры врожденных аномалий, беременную направляют в медико-генетический центр для проведения дополнительных обследований. Для постановки диагноза изучают хромосомный набор клеток плода. При обнаружении тяжелых хромосомных патологий решается вопрос о целесообразности сохранения .

На 20-24 недели гестации беременным предлагается скрининг УЗИ второго уровня. Это означает, что при обследовании проводится оценка не только яичников, матки и общего состояния плода – первый уровень, но и структуры всех внутренних органов младенца, находящегося внутри матери – второй уровень. УЗИ выполняется с допплерометрией для отслеживания кровотока в сосудах ребенка, плаценте, матки.

Во 2 триместре возрастают нагрузки на организм матери, увеличивается опасность развития осложнений: гестозов, фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Так как ЭКО-беременность протекает на фоне гинекологических и соматических заболеваний у пациенток чаще повышается артериальное давление, появляется белок в моче, возникают отеки.

При появлении признаков ФПН пациентку госпитализируют в стационар для детального обследования и проведения интенсивной терапии, направленной на улучшение состояния матери и плода.

Третий триместр после ЭКО

В III триместре после ЭКО визиты ко врачу становятся чаще до 2-4 раз в месяц, чтобы вовремя обнаружить и предотвратить ФПН, гестоз и преждевременные роды.

На 30 неделе назначается следующий перечень анализов:

• Клинические анализы крови и мочи.
• Биохимия крови.
• Коагулограмма.
• Исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В, С.
• Мазки из влагалища, цервикального канала на инфекцию и онкоцитологию.

Каждые 4 недели назначается УЗИ с допплерографией для контроля за кровоснабжением плода. По данным исследования судят о наличии гипоксии.

С 34 недели после ЭКО для диагностики состояния плода используют метод кардиотокографии (КТГ). КПГ фиксирует сердечные сокращения ребенка в покое и при движении, а также сокращения матки. С помощью метода обнаруживаются признаки начинающейся гипоксии, что позволяет вовремя принять меры, направленные на улучшение состояния плода.

На 37 неделе все беременные, прошедшие процедуру ЭКО, госпитализируются в роддом, находятся там вплоть до родоразрешения.

При появлении признаков преждевременных родов до 37 недели немедленно вызывается скорая помощь и пациентка помещается в дородовое отделение, где проводятся лечебные мероприятия по сохранению беременности.

Частота благоприятного исхода после ЭКО напрямую зависит от происхождения бесплодия: если причиной был мужской фактор, рождение ребенка происходит в 94,5%, при трубно-перитонеальной патологии – в 84,1%.при эндокринной причине у женщины — только в 49% случаев.

Роды после ЭКО

1. Тот факт, что беременность наступила после процедуры ЭКО и переноса эмбрионов в матку не является абсолютным противопоказанием к самостоятельным родам.
2. Но, к сожалению, здоровье будущей мамы чаще всего не позволяет ребенку появиться на свет естественным путем.

3. Если ЭКО проводилось из-за фактора мужского бесплодия, а женщина здорова, то физиологические роды вполне допустимы.
4. Врачи-акушеры при отсутствии противопоказаний всегда стремятся предоставить женщине возможность родить самой, так как родовой акт предусмотрен самой природой.

5. Во время прохождения его у ребенка формируются необходимые физиологические процессы, помогающие ему быстрее адаптироваться в новой среде, а у женщины быстрее появляется полноценная лактация.

Часто кесарево сечение – это единственный способ исключить осложнения, которые могут произойти во время естественных родов: родовая травма, преждевременная отслойка плаценты, острая асфиксия, что приводит к гибели ребенка.

На выбор тактики ведения родов путем кесарево сечения оказывает влияние факторы:

• Возраст женщины – старше 30 лет.
• Отягощенный акушерский анамнез: выкидыши, мертворождения
• Наличие хронических соматических заболеваний
• Патологии (угроза невынашивания, гестоз).
• Состояние плода.
• Фетоплацентарная недостаточность, маловодие, многоводие, предлежание плаценты.
• Многоплодная беременность.

Плановое кесарево сечение назначается при одноплодной беременности на сроке 38–39 недель, при многоплодной на 36–37 неделе.

Замершая беременность

Замершая беременность – это состояние при котором происходит внезапное прекращение ее прогресса, плод перестает развиваться, расти и вскоре погибает. Наиболее часто такая патология случается на ранних сроках гестации, но не исключены варианты прекращения развития плода в любом периоде вынашивания.

Признаки замершей беременности

Клиника этого синдрома зависит от гестационного срока. Так, если патология произошла в первом триместре, то присутствует картина самопроизвольного выкидыша. При этом включается защитный механизм, когда матка без воздействия на нее плацентарных гормонов, начинает сокращаться, чтобы изгнать уже погибший плод.

Если этого не происходит, а появляются признаки отторжения погибших тканей, кровотечение, боли в животе, то плод удаляют.

На поздних сроках женщина перестает чувствовать шевеление плода. Все остальные субъективные ощущения неспецифичны и могут быть спровоцированы другими патологиями.

Самым достоверным и эффективным способом диагностики синдрома замершей беременности является сканирование плода ультразвуком. Отсутствие сердечной деятельности, выраженные отклонения в строении скелета, характерные изменения структуры костей позволяют заподозрить внутриутробную гибель зародыша.

Причины	Комментарий
Инфекции.	Особенно повреждающие действие на развивающийся оказывают вирусы краснухи, герпеса, токсоплазмоза и цитомегаловирус. На ранних сроках инфицирование приводит к гибели плода, на поздних формируются аномалии развития.
Хромосомные нарушения и генетические аномалии.	Еcли у плода закладываются множественные пороки, несовместимые с жизнью, включается защитный механизм естественного отбора, направленный на предотвращения рождения неполноценного потомства. Зародыш погибает.
Гормональные дисфункции.	Недостаточная поддержка препаратами прогестерона.
Аутоиммунные патология.	Клетки эмбриона воспринимаются организмом матери как чужеродные, против них вырабатываются антитела.
Патология эндометрия.	На фоне хронических воспалений или травматического повреждения при частых выскабливаниях. Дефектная слизистая не способна удержать зародыш, поэтому беременность прерывается.
Патология сперматозоидов (тератозооспермия).	Если процедуре ЭКО проходила без специального отбора мужских половых клеток методами ИКСИ, ПИКСИ, то возможно оплодотворение яйцеклетки дефектным сперматозоидом.

Одна из главных причин самопроизвольного выкидыша после процедуры ЭКО – генетические пороки эмбриона.

Заключение

Течение беременности и родов, у женщин после ЭКО проходит с большим процентом осложнений, чем при естественном зачатии. Этот факт объясняется тем, что в программу ЭКО вступают женщины, страдающие серьезными патологиями не только репродуктивной, но и других систем.

Организм не справляется со сложной задачей вынашивания ребенка, поэтому в этот период возникают различные осложнения, угрожающие здоровью матери и ребенка. Такие пациентки должны находиться под постоянным мониторингом врачей.

Выполнение всех рекомендаций и указаний лечащего доктора – шанс благополучно выносить и родить здорового ребенка.

Можно ли прерывать замершую беременность медикаментозным способом?

Проблема неразвивающейся беременности (НБ) продолжает оставаться актуальной и социально значимой в практике акушера-гинеколога.  В структуре репродуктивных потерь частота этой патологии составляет 10–20% [1], а в структуре невынашивания беременности частота случаев НБ достигает 45–88,6% от числа самопроизвольных выкидышей на ранних сроках [2].

 В данной публикации автор обсуждает дискуссионный до настоящего времени вопрос выбора метода опорожнения полости матки в ситуации НБ.

Рис. 1. Остановка развития эмбриона в среднем происходит на сроке гестации 5–9 недель

Рис. 2. Структура причин неразвивающейся беременности, определенная патоморфологическим исследованием*

Рис. 3. Схема механизма действия мануальной вакуумной аспирации (1) и кюретажа (2) при опорожнении полости матки (из материалов Ipas)

Для начала приведем клинический случай, описанный самой пациенткой: «13 января сделали выскабливание, срок беременности 10 недель, близнецы, один умер недели за полторы до выскабливания, второй буквально за несколько дней.

А через пару дней после первого выскабливания пришлось делать второе, так как нерожавшая, спазм зева матки, кровь не выходила. Сдавала все анализы в начале беременности, и инфекции, и гормоны, и гемостазиограмму, – все в норме. При выписке дали направления сдать те же самые анализы.

Через полгода во время гистероскопии была выявлена плотная спайка между передней и задней стенкой тела матки. По результатам биопсии определили хронический эндометрит». Данное описание как в зеркале отражает проблемы, с которыми сталкивается практический врач при ведении пациенток с НБ.

Из них наиболее значимыми, определяющими лечебную тактику, являются следующие: чаще всего замершая беременность встречается в первом триместре до 10 недель беременности (рис.

 1); при НБ отмечается высокий риск коагулопатического кровотечения и наличие хронического эндометрита (в обоих случаях либо как исходное состояние, послужившее причиной НБ (рис. 2) [3], либо как результат воздействия патологически измененных тканей гестации при длительном их нахождении в полости матки и последующего кюретажа).

В дискуссии на эту тему, состоявшейся на конференции «Репродуктивный потенциал России» (Казань, 2010) под председательством д. м. н., профессора В.И. Радзинского, были высказаны различные мнения. Большинство ведущих ученых склонялись в пользу хирургического метода прерывания НБ.

«Причиной замершей беременности в большинстве случаев является инфекция, поэтому необходимо убрать инфицированную ткань и выполнить гистологическое исследование», – считает д. м. н., профессор И.Б. Манухин. «Из-за высокого риска кровотечения прерывать неразвивающуюся беременность следует хирургическим методом», – утверждает д. м. н., профессор В.А. Кулавский.

Однако профессор В.И. Радзинский описал случай успешного прерывания НБ на позднем сроке медикаментозным методом.

Остановимся детальнее на публикациях отечественных и зарубежных исследователей по этому вопросу.

Морфологическое изучение плацентарного ложа, проведенное И.Ю. Майсковой и В.И. Димитровой [4], выявило у 63,3% пациенток явления эндометрита. Гистологическое исследование соскобов из полости матки в 83% случаев показало наличие воспалительной инфильтрации в ворсинах хориона/плаценте.

С целью изучения иммунореактивности авторами был применен метод «ЭЛИП-тест», основанный на стандартном иммуноферментном анализе. Определяли содержание аутоантител к следующим антигенам: основному белку миелина 4 (ОБМ), белкам S 100, ACBP 14/18 и МР 65.

Результаты оценивали в процентах относительно реакции эталонной сыворотки, выраженной в единицах оптической плотности.

Для анализа результатов использовались следующие эмпирически выработанные для клинической практики оценочные критерии: нормореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из изучаемых белков-антигенов находилась в пределах от -15% до +40% по отношению к реакции сыворотки-эталона; гипореактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым белком ниже значений нормы реакции; гиперреактивность – интенсивность реакции исследуемой сыворотки с любым из белков, составлявшей +41% и более от интенсивности реакции сыворотки эталона. Было выявлено преобладание гипореактивности у 48,4% обследованных, нормореактивность встречалась у 33,7% пациенток, у 17,9% женщин – гиперреактивность.

По данным В.И. Радзинского [5], после кюретажа матки хронический продуктивный эндометрит развивается не менее чем в 40% случаев, поэтому практически в каждом случае после неразвивающейся беременности следует проводить противовоспалительную восстановительную терапию.

• Из источников известно, что наследственные тромбофилии (генетически детерминированные формы тромбофилии и гипергомоцистеинемии) составляют лишь 10–13% среди причин привычной потери беременности [6].
• Однако у женщин с НБ без наследственных тромбофилий общая свертываемость крови и агрегатообразующая способность тромбоцитов выше, чем при физиологической беременности [7].
• Важно, что при сдвигах в гемостазе, характерных для реакции напряжения, дополнительное возмущающее воздействие, в частности выскабливание полости матки, может вызвать переход физиологического процесса непрерывного внутрисосудистого свертывания крови (НВСК) [8] на уровень диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС) [11].

Ткани матки, особенно при беременности, – богатый источник про- и антикоагулянтов. Их поступление в кровоток усиливают механические и физические воздействия на ткань матки, вызывая сдвиги в гемостазе [12–14].

Гемокоагуляционным нарушениям при медицинском аборте способствуют и эмоциональный фактор и не вполне устраненная болезненность. По этим причинам начавшийся на ранних сроках беременности рост свертываемости крови и фибринолиза усиливается в первые часы после ее прерывания [13, 14].

Не исключено, что выскабливание полости матки при НБ может вести к еще большим сдвигам в гемостазе, требующим коррекции.

Известна связь между изменениями скорости процессов липидпероксидации (ЛПО) и гемостазом [15, 16].

В исследовании М.А. Недоризанюк [7] было показано, что после медицинского (хирургического) аборта усугубляется активация тромбоцитарного и коагуляционного компонентов гемостаза, и это в большей степени выражено при НБ, чем после медицинского аборта, выполненного при физиологической беременности.

На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что бережное опорожнение полости матки от тканей гестации является чрезвычайно важным фактором в профилактике осложнений НБ (рис. 3).

Подтверждение данному выводу мы нашли в публикации И.С. Сидоровой [17], которая считает наиболее приемлемыми для прерывания замершей беременности в I триместре следующие методы:

• расширение шейки матки и вакуумная аспирация;
• подготовка шейки матки с помощью антипрогестагенов, простагландинов или гидрофильных расширителей и вакуумная аспирация;
• использование антипрогестагенов в сочетании с простагландинами.

Применение средств подготовки шейки матки перед хирургическим абортом значительно упрощает процедуру, сокращает время, затрачиваемое на ее выполнение, снижает частоту общеизвестных осложнений.

Показаниями для нее являются: срок беременности более 9 полных недель, цервикальные аномалии или наличие в анамнезе хирургического вмешательства на шейке матки, молодые нерожавшие женщины и девочки-подростки.

Для подготовки используются осмотические расширители (палочки ламинарии) или фармакологические средства (Пенкрофтон 200 мг перорально или вагинально за 36 часов до выполнения аборта или Мизопростол 400 мкг за 3–4 часа до операции).

При медикаментозном аборте положительный эффект достигается в среднем в 97% случаев, а частота осложнений не превышает 5%, при этом ревизия полости матки требуется примерно в 3% случаев.

Согласно рекомендациям ВОЗ (2004), современные схемы медикаментозного прерывания беременности в первом триместре предусматривают использование мифепристона (например, Пенкрофтона) до 9 нед. беременности (63 дня от первого дня последней менструации) однократно в дозе 200 мг внутрь (1 таблетка) в присутствии врача.

После приема препарата женщина должна находиться под наблюдением врача в течение 1–2 часов. Через 24–48 часов назначают один из препаратов простагландинов (например, Мизопростол) в дозе 400 мкг сублингвально однократно либо 800 мкг вагинально (с последующим повторным введением дозы до 400 мкг по показаниям).

Через 10–14 дней после приема мифепристона показан повторный (контрольный) осмотр.

Данные схемы были отобраны и рекомендованы группой экспертов ВОЗ на основании многочисленных данных, полученных при научных и клинических исследованиях в разных странах мира, и эффективность их имеет степень доказательности А.

В упомянутых исследованиях наряду с другими аналогами мифепристона, выпускаемыми за рубежом, использовался российский препарат Пенкрофтон, также доказавший свою эффективность в исследованиях, проведенных по инициативе ВОЗ.

Российский клинический опыт свидетельствует о высокой эффективности Пенкрофтона – 96–98%,  в том числе и в схемах с использованием 1 таблетки [18].

При любой предполагаемой тактике ведения в кратчайшие сроки подлежат госпитализации все пациентки с установленной НБ.

Для снижения риска коагулопатического кровотечения необходимо провести подготовку к опорожнению полости матки: исследование состояния системы гемостаза (развернутая коагулограмма); при выявленных нарушениях (гиперагрегация, гиперкоагуляция, ДВС-синдром) – корригирующая терапия (свежезамороженная плазма, ХАЕС-стерил и другие компоненты).

В послеоперационном периоде показана антиагрегантная и антикоагулянтная терапия (Трентал, Курантил, Фраксипарин) и восстановление энергетического потенциала матки (глюкоза, витамины, хлорид кальция в сочетании со спазмолитическими препаратами).

Обильное и длительное кровотечение, приводящее к клинически значимому изменению уровня гемоглобина и/или АД, при медикаментозном аборте наблюдается редко. Так, снижение гемоглобина более чем на 3 г/л встречается в 2,1% случаев. Снижение САД на 30 мм рт. ст.

и более – 2%. Снижение ДАД на 15 мм рт. ст. и более – 7% [18, 20]. Частота кровотечения, потребовавшего гемостатической терапии (при сроках беременности до 63 дней) составляет 0,33–2,6%, а при сроках беременности до 49 дней – 1,4%.

Примерно в 1% случаев для остановки кровотечения может понадобиться хирургическая ревизия полости матки [21]. Потребность в переливании крови возникает еще реже – 0,1–0,25%.

В периодической медицинской литературе нет сообщений о гистерэктомии в целях остановки кровотечения после медикаментозного аборта [22].

Опыт использования методик медикаментозного прерывания при неразвивающейся беременности обсуждался на очередном III Международном конгрессе «Ранние сроки беременности» (Москва, 26–28 мая 2011 г.). На секционном заседании, специально посвященном этому вопросу, прозвучали доклады профессора В.И. Димитровой «Проблемы неразвивающейся беременности» и к. м. н. Л.И.

Трубниковой и соавт. «Факторы риска и особенности течения неразвивающейся беременности». Оба докладчика говорили о безопасности и эффективности медикаментозного опорожнения полости матки при НБ, в том числе с использованием препарата Пенкрофтон, причем в докладе Л.И. Трубниковой было отмечено: коагулопатического кровотечения не наблюдалось ни в одном случае.

Считаем необходимым напомнить, что при проведении реабилитационной терапии в послеоперационном периоде беременность наступает приблизительно в 85% случаев, роды – в 70% случаев; без восстановительной терапии – в 83 и 18% соответственно. Именно поэтому проведение восстановительного лечения после неразвивающейся беременности является обязательным.

Комплекс реабилитационных мероприятий должен быть направлен на повышение иммунобиологической резистентности организма (с учетом иммунореактивности, определенной методом «ЭЛИП-тест»), устранение воспалительного процесса, улучшение кровотока и метаболизма клеток, усиление фагоцитоза и ферментативной активности, улучшение процессов репарации.

У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии как после хирургического, так и после медикаментозного лечения.

Применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с момента удаления погибшего плодного яйца не только оказывает лечебное воздействие, но и позволяет решить проблему предупреждения нежелательной беременности, связанную с перенесенным стрессом.

Длительность приема КОК должна составлять не менее 6 месяцев. 

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: прерывание беременности, полость матки, биопсия, аборт, Пенкрофтон

Замершая беременность — методы диагностики и лечения

Одной из важных проблем современного акушерства является невынашивание беременности, так как оно в первую очередь связано с перинатальными потерями и трагедиями в семье.

Особого внимания заслуживает неразвивающаяся, так называемая замершая беременность. У 50% пациенток со спонтанным прекращением беременности наблюдаются не развивающаяся беременность.

В 80% случаях невынашивание неразвивающейся беременности приходится на I триместр.

Многочисленными исследованиями доказано, что неразвивающаяся беременность в 100% случаях сочетается с хроническим эндометритом, независимо от основной причины отставания беременности.

Плод может замереть на любом сроке, но чаще всего это происходит на сроке 9 недель. Большая часть случаев невынашивания и неразвивающихся беременностей (до 80%) приходится на I триместр.

При остановке развития гестации, выявленной на основании ультразвуковых признаков, в течение 2-х недель самостоятельное опорожнение полости матки происходит у 61% женщин.

Диагностика ХГЧ – самый эффективный метод диагностики. При замершей беременности ХГЧ не соответствует сроку, перестает расти или снижается. Для подтверждения диагноза необходимо смотреть этот анализ в динамике.

• Механизм остановки развития беременности окончательно не ясны, но к причинам неразвивающейся беременности относят ряд нарушений:
• Изменение и исчезновение субъективных признаков беременности.
• УЗИ – наиболее информативный метод диагностики неразвивающейся беременности, позволяющий поставить диагноз задолго до появлении жалоб.
• Оптимальным способом опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности: медикаментозный метод, вакуум аспирация.
• Последующее морфологическое исследование продуктов зачатия позволяет ответить на ряд вопросов о причинах остановки гестации.
• Лечение и реабилитация проводится в зависимости от выявленных причин.

Эндометрит вследствие внутриматочной гибели эмбриона необходимо лечить безотлагательно в течении первых 3 месяцев после потери беременности.

В дальнейшем эффективность реабилитации снижается по мере увеличения промежутка времени от гибели плодного яйца до старта лечебно-профилактических мероприятий.

Своевременная реабилитация позволяет сохранить последующую беременность у 67% женщин, тогда как без терапии благополучный исход ожидает только 18% пациенток.

К сожалению, по статистике только 7% россиянок с замершей беременностью проходят комплексные реабилитационные мероприятия.

Ольга, 04.03.2020 22:46:

Здравствуйте ,хочу выразить огромную благодарность Николаевой А.Е..Алла Ехильевна очень грамотный и чуткий специалист. Спасибо Вам за ваш труд. Именно благодаря Алле Ехильевне я смогла доносить до положенного срока свою дочку… Была очень сложная ситуация и только она осталась не равнодушной к моей проблеме и спасла нас… Здоровья Вам и вашим близким и всех благ….

Неразвивающаяся (замершая) беременность

По данным статистики, ежегодно до 20% всех беременностей завершаются самопроизвольным абортом. Неуклонно растет доля неразвивающейся беременности раннего срока.

Актуальность этой проблемы связана в том числе и с неблагоприятным прогнозом, поскольку значительная часть перенесенных ранее эпизодов замершей беременности впоследствии становится причиной привычного невынашивания беременности.

Неразвивающаяся (замершая) беременность – патологический симптомокомплекс, включающий:

• нежизнеспособность плода (эмбриона);
• патологическую инертность миометрия;
• нарушение в системе гемостаза.

Причины и механизмы остановки развития беременности окончательно не ясны. На сегодняшний день к причинам неразвивающейся беременности относят группы нарушений и состояний:

• нарушение анатомии половых органов;
• генетические и хромосомные аномалии эмбриона;
• патологические состояния эндометрия;
• нарушения свертывающей системы крови – наследственные тромбофилии и антифосфолипидный синдром;
• другие причины.  В ряде случаев причины замершей беременности и невынашивания в целом остаются невыясненными.

Факторы риска:

• старший и поздний репродуктивный возраст матери;
• большое число предыдущих выкидышей.

Кроме того, репродуктивные возможности снижают и хронические заболевания матери – как гинекологические, так и экстрагенитальные:

• синдром поликистозных яичников;
• плохо скомпенсированный сахарный диабет;
• хронические болезни почек;
• системные заболевания;
• заболевания щитовидной железы;
• нарушение репродуктивного здоровья полового партнера.
• Артериальная гипертензия.

А также управляемые факторы, такие как:

• Табакокурение;
• Алкогольная зависимость;
• Наркотическая зависимость;
• Употребление высоких доз кофеина;
• Низкий индекс массы тела

Клиника замершей беременности имеет характерные черты. В первые 12 недель беременности – исчезновение тошноты, рвоты, усиленного слюноотделения. Если мертвый плод остается в полости матки 3-4 недели и свыше, то появляются симптомы: общая слабость, головокружение, лихорадка.

Шевелений плода в ожидаемый срок не происходит, или же они прекращаются. На 3-6 сутки после гибели плода исчезает нагрубание молочных желез. После 25 недель гестации гибель плода сопровождается нагрубанием молочных желез и выделением молозива.

Через 2-6 недель после гибели плода женщины жалуются на боль, кровянистые выделения из половых путей.

При гибели плода на осмотре врач может отметить отставание размеров матки от предполагаемого срока гестации.

УЗИ – наиболее информативный метод диагностики неразвивающейся беременности, позволяющий поставить диагноз задолго до появления жалоб.

При замершей беременности выявляют отсутствие эмбриона в полости плодного яйца после 7 недель гестации или отсутствие сердцебиения плода.

Важно: отсутствие сердцебиения плода – не единственный и не обязательный признак неразвивающейся беременности: при малом сроке беременности сердцебиений еще не наблюдают. И здесь важно обязательно проведение исследование в динамике через несколько дней.

Для ранней диагностики замершей беременности в сочетании с УЗИ проводят определение уровня ХГЧ (хорионический гонадотропин). Его содержание при замершей беременности снижено в 3-9 раз.

Однократное его определение не позволяет провести дифференциальную диагностику между беременностью с жизнеспособным и нежизнеспособным эмбрионом, а значит, для выбора врачебной тактики необходим динамический контроль этого гормона, что бы избежать прерывания жизнеспособной маточной беременности.

• Оптимальные способы опорожнения полости матки при неразвивающейся беременности: медикаментозный аборт – до 6 недель беременности, вакуум – аспирация до 12 недель.
• Задача врача провести правильно обследование женщины после неразвивающейся беременности и в последующем подготовить женский организм к беременности.
• Проводится
• §  Генетическое исследование – анализу подвергается кариотип остатков плодного яйца и кариотип родителей;
• §  Выявление анатомических нарушений органов репродуктивной системы (проводится УЗИ органов малого таза и/или гистероскопия, гистеросальпингография);
• §  Эндокринологическое обследование;
• §  Иммунологическое обследование (проводят HLA типирование, цитокиновый статус, диагностируют антифосфолипидный синдром)
• §  И другие исследование по показаниям.

На вопрос, какой же фактор имеет наибольшее значение, ответить можно далеко не всегда.

Поскольку неразвивающаяся беременность независимо от основной причины остановки развития беременности у 100 % пациенток сочетается  с хроническим эндометритом, то именно на улучшение эндометриальной функции направлены усилия врача гинеколога в борьбе за успешное  зачатие и благополучное разрешение беременности.

Еще на этапе предгравидарной подготовки  можно существенно повысить  шансы на успешное зачатие и импмлантацию эмбриона и предотвратить многие осложнения беременности.

Кариотипирование ворсин хориона (в том числе при замершей беременности) | Клиника "Надия"

Стандартное цитогенетическое исследование (кариотипирование) абортивного материала позволяет выявить нарушения общего числа и структуры хромосом в материале плодного происхождения. Однако для исследования кариотипа замершей беременности этим методом необходимо наличие в полученном материале живых клеток.

Соответственно, успешность проведения анализа напрямую зависит от давности замирания беременности, а также соблюдения рекомендаций к забору, хранению и транспортировке абортивного материала в лабораторию. В среднем определить кариотип замершей беременности стандартным методом удается в 70-80% случаев.

В остальных 20-30%, когда количество жизнеспособных клеток в полученном материале низкое и определить полный хромосомный набор плода невозможно, проводят исследование анеуплоидий отдельных хромосом методом FISH.

Данный подход позволяет идентифицировать изменения количества хромосом 13, 15, 16, 18, 21, 22, X и Y в материале неразвивающихся беременностей.

Анеуплоидии именно этих хромосом составляют приблизительно 70% хромосомной патологии, выявляемой в абортивном материале.

В тех случаях, когда полный кариотип исследовать не удалось, а результат скрининга анеуплоидий отдельных хромосом методом FISH нормальный, существует возможность проведения высокоразрешающего исследования кариотипа замершей беременности методом a-CGH и a-CGH, позволяющим выявить даже самые мелкие хромосомные аномалии, которые невозможно идентифицировать с помощью других используемых на сегодня генетических тестов.

Результаты анализа кариотипа замершей беременности дают возможность определить тактику ведения супружеской пары с репродуктивными проблемами и оценить шансы рождения здорового ребенка.

Пренатальная ДНК-диагностика нейросенсорной несиндромальной тугоухости (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальная ДНК-диагностика муковисцидоза (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальная ДНК-диагностика синдрома Мартина-Белл (ломкой Х-хромосомы) (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальная ДНК-диагностика спинальной мышечной атрофии (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальная ДНК-диагностика принадлежности резуса эмбриону (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальная ДНК-диагностика фенилкетонурии (по ворсинам хориона или амниоцитам) Пренатальное определение пола плода при Х-сцепленных заболеваниях (по ворсинам хориона или амниоцитам) ДНК-тест на материнскую контаминацию Определение кариотипа амниоцитов беременности, которая развивается Определение кариотипа амниоцитов беременности, которая развивается, FISH-метод Определение кариотипа ворсин хориона в абортивном материале Определение кариотипа ворсин хориона беременности, которая развивается Определение кариотипа ворсин хориона беременности, которая развивается, FISH-метод Определение кариотипа плода из пуповинной крови Цитогенетические исследования Анализ спермы, FISH-метод Анализ спермы, FISH-метод с исследованием индивидуальной хромосомы Определение кариотипа амниоцитов беременности, которая развивается Определение кариотипа амниоцитов беременности, которая развивается, FISH-метод Определение кариотипа ворсин хориона в абортивном материале Определение кариотипа ворсин хориона беременности, которая развивается Определение кариотипа ворсин хориона беременности, которая развивается, FISH-метод Определение кариотипа пациента Доплата за срочное определение кариотипа пациента Определение кариотипа плода из пуповинной крови Предимплантационный генетический скрининг по 5 хромосомам (13, 18, 21, X, Y): биопсия бластомера, PGD Предимплантационный генетический скрининг по 5 хромосомам (13, 18, 21, X, Y), без биопсии бластоцисты/бластомера Предимплантационный генетический скрининг по 9 хромосомам (13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X, Y), биопсия бластомера, PGD Предимплантационный генетический скрининг по 9 хромосомам (13, 15, 16, 17, 18, 21, 22, X, Y), без биопсии бластоцисты/бластомера Предимплантационная Генетическая Диагностика с индивидуальными зондами: биопсия бластомера, определение кариотипа пациента, Fish -анализ лимфоцитов крови (1 хромосома), PGD Предимплантационная генетическая диагностика с индивидуальными зондами: определение кариотипа пациента, Fish-анализ лимфоцитов крови (1 хромосома), PGD, без биопсии бластоцисты/бластомера Предимплантационная генетическая диагностика с индивидуальными зондами (повторно): биопсия бластомера, Fish-анализ лимфоцитов крови (1 хромосома), PGD Предимплантационная генетическая диагностика с индивидуальными зондами (повторно): Fish-анализ лимфоцитов крови (1 хромосома), PGD, без биопсии бластоцисты/бластомера Fish-анализ лимфоцитов крови (1 хромосома) Fish-анализ лимфоцитов крови (2 хромосомы) ПОСМОТРЕТЬ ВСЕ ЦЕНЫ