В Новгородской области ситуация по туберкулезу среди детей и подростков на протяжении ряда лет остается стабильно спокойной. Ежегодно заболевают туберкулезом до 10 детей и подростков. Преобладает туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, малые формы, протекающие в основном бессимптомно, тяжело протекает туберкулез у детей раннего возраста и у подростков, а также у детей, не получивших прививку БЦЖ.
Показатели заболеваемости и распространенности туберкулеза среди детей и подростков в области значительно ниже, чем по Российской Федерации и по Северо-Западному Федеральному округу.
Этот факт обусловлен тем, что в нашей области из года в год охват вакцинацией и ревакцинацией против туберкулеза детей очень высокий – более 96%, а также достаточно высокий охват детского населения туберкулиновыми пробами с целью ранней диагностики туберкулеза – более 90%. С 15 лет подростки обследуются еще и с помощью флюорографии.
Поскольку болезнь развивается с минимальными проявлениями, регулярные обследования, помогающие своевременно выявить туберкулез, приняты законодательно – это флюорография (для людей старше 15 лет) и проба Манту (для детей).
Заблуждение №1 «Фенол в пробе Манту вреден для ребенка»:Проба Манту – безопасное и эффективное средство для обнаружения в организме ребенка антител к микобактериям туберкулеза.
Однако, многие родители отказываются проводить своим детям ежегодные пробы Манту, аргументируя это различными данными, полученными из непроверенных источников. Мы постараемся опровергнуть самые распространенные заблуждения.
Заблуждение №1: «Для постановки реакции Манту используется туберкулин, в состав которого входит вещество фенол, вызывающее токсическое отравление»На самом деле фенол – это естественный продукт обмена веществ, который постоянно присутствует в организме большинства живых существ, в том числе и человека. В раствор туберкулина фенол действительно добавляется — в качестве консерванта. Но его дозы там малы настолько, что вызвать хоть малейшее токсичное отравление они не могут.
Для примера: в 5 мл человеческой мочи содержится такое же количество фенола, сколько вводится при пробе Манту.
Грудной ребенок весом около 4 кг в сутки выделяет в среднем около 300 мл мочи, при этом никакой интоксикации не происходит.
Чтобы тот фенол, который находится в растворе для пробы Манту, действительно оказал токсическое влияние на организм, нужно за сутки сделать человеку не менее 1000 уколов с туберкулином.
Заблуждение №2: «У пробы Манту множество противопоказаний к применению, о которых медики умалчивают»Противопоказания к проведению пробы Манту действительно есть, но их немного.
Любой медицинский работник, который проводит процедуру инъекции, может и обязан рассказать о них:• Острое инфекционное заболевание;• Любое хроническое заболевание, но только в фазе обострения;• Кожная сыпь;• Аллергическая реакция на что-либо;• Бронхиальная астма;• Карантин в детском учреждении (в яслях, в саду и т.п.);• Ребенок прививался в течение последнего месяца.
При этом, если указанные противопоказания не проявляются у ребенка 1 месяц и более, то можно рассчитывать на объективный результат пробы Манту. Даже при наличии этих противопоказаний инъекция Манту не несет опасности.
Заблуждение №3: «Проба Манту – прививка. Ребенку вводят препарат, вызывающий заболевание»Проба Манту — это ни в коем случае не прививка.
Это диагностический тест не только на присутствие в организме микобактерий туберкулёза, но и на наличие иммунитета от проведенной иммунизации вакциной БЦЖ в раннем детском возрасте, на определение показаний для возможной ревакцинации БЦЖ.
Принцип реакции Манту состоит во внутрикожном введении в человеческий организм малых доз туберкулина — антигена, полученного из микобактерий туберкулеза, и наблюдения за местной реакцией. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное скоплением клеток крови, ответственных за противотуберкулезный иммунитет.
Если организм имел шанс «познакомиться» с палочкой Коха (микробактерией туберкулеза), то воспаление кожи будет интенсивным, превышающим естественное, то есть вызванное самим уколом. Помните, что если ваш ребенок по каким-либо причинам освобожден от профилактических прививок, то проба Манту может и должна быть произведена.
Заблуждение №4: «Заменить пробу Манту смогут другие, более безопасные тесты»Реакция Манту (туберкулиновая проба) — на сегодняшний день основной метод профилактического обследования детей на туберкулез.
Есть также дополнительные методы диагностики – Диаскинтест и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), которые используются только для уточнения диагноза туберкулеза.
Эти методы ни в коем случае нельзя использовать вместо пробы Манту, так как они не дают общей информации о возможном заболевании и показаний к ревакцинации БЦЖ.
Диаскинтест – исследование, позволяющее определить наличие в организме ребенка активной туберкулезной инфекции (антител к возбудителю туберкулеза), когда возможно развитие заболевания, но не позволяет выявить скрытую инфекцию в организме, потому что проба с Диаскинтестом может быть отрицательной у лиц, которые перенесли туберкулез в прошлом и у детей, которые получали профилактическое лечение по поводу инфицирования туберкулезом (с нарастанием пробы Манту). Препарат Диаскинтест – это рекомбинантный туберкулин, проба с Диаскинтестом проводится так же, как проба Манту, оценивается тоже через 72 часа. Временные противопоказания к проведению пробы с Диаскинтестом такие же, как при проведении пробы Манту. Если у ребенка проба с Диаскинтестом положительная, значит в его организме есть антитела к активно размножающейся патогенной туберкулезной бактерии. Такой ребенок нуждается в углубленном обследовании у фтизиатра с целью исключения локального туберкулезного процесса.
Метод ПЦР диагностики используется лишь для уточнения диагноза внелегочного туберкулеза. Кроме того, согласно методике исследования методом ПЦР диагностики, в крови должна присутствовать ДНК микобактерии туберкулеза, а это уже запущенные формы туберкулеза.
Заблуждение №5: «Если реакция Манту положительная, то ребенок болен туберкулезом»Инфицирование детей не равнозначно заболеванию туберкулезом. Только у грудных детей первичное инфицирование в большинстве случаев переходит в заболевание туберкулезом.
У детей более старших возрастов заболевание часто проходит незаметно и в дальнейшем остается латентным (неактивным) неопределенно долгое время, но в любой момент при неблагоприятных бытовых условиях, плохом питании, ослаблении организма в связи с заболеванием может перейти в активную форму.
В любом случае проба Манту покажет, нужно ли беспокоиться и обращаться за дальнейшей медицинской помощью, или нет.
В Новгородской области для массового обследования детей и подростков на туберкулез применяется только проба Манту, которую проводят всем детям и подросткам 1 раз в год, ежегодно, начиная с 12 месячного возраста и до 18 лет. Дети, не получившие прививку БЦЖ по медицинским противопоказаниям или по причине отказа родителей, должны быть обследованы на туберкулез путем постановки пробы Манту 2 раза в год (1 раз в 6 месяцев).
Что такое проба Манту?Проба Манту – это тест на наличие антител к микобактерии туберкулеза в организме. Туберкулин – это не вакцина, он не вызывает выработку специфических антител в организме ребенка. В России проба Манту для массового обследования населения на туберкулез применяется с 1965 года.
Как проводят пробу Манту?Туберкулин в дозе 0,1 мл вводят строго внутрикожно на внутренней поверхности средней трети предплечья.
Через 72 часа после инъекции измеряется диаметр образовавшейся в результате пробы Манту папулы (воспалительной «бляшки» или «пуговки») — результаты измерения позволяют оценить напряженность иммунитета в отношении туберкулезной палочки.
Чем больше бактерий туберкулеза в организме и чем сильнее реагирует иммунная система человека, тем больше «пуговка», а значит и вероятность наличия инфицирования микобактерией туберкулеза. До момента оценки результатов важно не допускать контакта места пробы с водой и другими жидкостями, не разрешать ребенку расчесывать «пуговку».
Не надо мазать место пробы зеленкой, перекисью, а также заклеивать ранку лейкопластырем. Такие воздействия на место введения туберкулина могут повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу. Проведение пробы Манту необходимо планировать до проведения ребенку любых профилактических прививок, потому что они могут повлиять на результат реакции.
- Если родители отказываются от постановки пробы Манту, то для получения разрешения ребенку посещать детские образовательные учреждения они должны представить справку от фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом. Врач-фтизиопедиатр может выдать такую справку, если ребенок будет обследован на туберкулез следующими методами:- постановка пробы Манту- постановка пробы с Диаскинтестом
- — рентгенологическое обследование органов грудной клетки.
Есть диагностические тесты, которые являются аналогами пробы с Диаскинтестом, они позволяют выявить инфицирование туберкулезом (наличие антител к возбудителю туберкулеза) по анализу крови, используя специальные реактивы, которые производятся только за рубежом. Поэтому данные тесты (квантифероновый тест, T SPOT-тест и др.
) очень дорогостоящие и не применяются врачами центра фтизиопульмонологии в Великом Новгороде. Фтизиопедиатры не предлагают родителям проведение этих тестов для обследований детей, как альтернативных. Однако, если родители нашли возможность сами обследовать ребенка при помощи данных диагностических тестов (например, в г.
Санкт-Петербурге), то им необходимо обратиться с результатами к фтизиатру по месту жительства.
Чаще всего у детей поражаются туберкулезом легкие и внутригрудные лимфатические узлы, туберкулез этой локализации наиболее опасен в эпидемическом плане, поэтому фтизиопедиатр может дать заключение об отсутствии заболевания после рентгенологического обследования органов грудной клетки ребенка.
Метод ПЦР является дополнительным методом диагностики туберкулеза, для исследования берут мокроту, мочу, плевральную жидкость и другие биологические материалы.
Метод помогает при выявлении внелегочных форм туберкулеза, а также помогает выявить бактериовыделение (так называемую «открытую» форму туберкулеза). Исследование крови на ПЦР для массовой диагностики туберкулеза у детей не применяется, т.к. не является информативным.
ДНК туберкулезной бактерии в крови можно выявить только при тяжелых, запущенных формах заболевания, по сути это туберкулезный сепсис.
Если родители отказываются от всех методов обследования ребенка на туберкулез, то врач-фтизиопедиатр не может дать заключения об отсутствии заболевания или активной туберкулезной инфекции. Решение о допуске ребенка в образовательное учреждение в таких случаях принимает и несет за него ответственность руководитель детского учреждения (детского сада или школы).
ГОБУЗ » Новгородский клинический специализированный центр фтизиопульмонологии»
Туберкулиновая проба Манту
Туберкулиновая проба Манту, в просторечье “пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.
Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.
ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛИН?
Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.
В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении.
Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.
На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).
В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е.
в определенных условиях могут вызвать заболевание.
Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную
и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.
Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.
КАК ЧАСТО МОЖНО ПРОВОДИТЬ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКУ?
В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.
Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:
Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста
Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом
Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики
Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями
Ø Детям из социальных групп риска
Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.
Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза (RBCG).
Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:
Ø при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез
Ø с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)
Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.
ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
Ø Выявление больных туберкулезом
Ø Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза
Ø Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ
Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:
Ø Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения
Ø Аллергические заболевания в острой и подострой фазе
Ø Карантин по детским инфекциям
Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.
Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.
Пробу Манту можно проводить:
Ø Сразу после снятия карантина по детским инфекциям
Ø Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания
Ø Через 4 недели после проведения профилактических прививок
Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!
ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л
Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.
При постановке пробы Манту реакция считается:
Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).
Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.
Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.
Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.
В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ФТИЗАТРУ
Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).
Необходимо обратиться к фтизиатру, если:
Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных
Ø наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет
Ø впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)
В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами.
В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.
Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!
www.ifp.kiev.ua
— Туберкулез существует столько, сколько помнит себя человечество, однако до сих пор нет точных методов его диагностики. Зачем нужна проба Манту, какие показатели определяют с ее помощью?
Действительно, туберкулез (ТБ) известен с глубокой древности. На костях древнеегипетских мумий эпохи бронзы были обнаружены участки с туберкулезным поражением. Большая заслуга в этом принадлежит английскому исследователю Арманду Рафферу. Некоторые признаки легочной чахотки описывались в египетских папирусах, в произведениях древнейших китайских ученых и в священных книгах индусов.
Более 100 лет назад появилась туберкулинодиагностика, основанная на применении туберкулиновых проб – скарификационных, аппликационных, внутрикожных и т.д.
Изобрели пробу Манту, как внутри кожный тест, и стали использовать ее для выявления инфицированности организма микобактериями туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, МБТ), а также для изучения специфической реактивности у инфицированных и/или вакцинированных лиц.
Регулярное и ежегодное определение этих показателей стали проводить с целью отбора контингентов для ревакцинации БЦЖ, а также для выявления групп риска среди детей по заболеванию туберкулезом и для проведения профилактики.
Реакция на пробу Манту бывает:
- отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0 – 1 мм);
- сомнительной – при инфильтрате (папуле) размером 2 – 4 мм или при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
- положительной – при наличии инфильтрата (папулы) диаметром 5 мм и более:
- 1) слабо положительные – 5 – 9 мм в диаметре;
- 2) средней интенсивности – 10 – 14 мм;
- 3) выраженные – 15 – 16 мм;
4) гиперергические (сильно выраженные) – 17 мм и более, у взрослых – 21 мм и более, а также независимо от размера инфильтрата, но с везикуло-некротической реакцией (т.е. с образованием пузырьков, гнойничков и омертвения), лимфангоитом, дочерними отсевами, регионарным лимфаденитом (увеличение лимфоузлов локтевых, подмышечных групп).
Увеличением пробы Манту считается увеличение диаметра инфильтрата ранее положительной реакции в течение года на 6 мм и более.
Ложноотрицательные реакции – у инфицированных МБТ встречается отрицательная проба Манту. Такие реакции могут быть вызваны:
- Анергией – неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином: при тяжелых распространенных формах ТБ, у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе со СПИДом, когда уровень СD4 < 200 клеток в мм3. В данной ситуации проводится специальный тест – проба Коха со 100 ТЕ туберкулина;
- Недавним инфицированием (в течение первых 10 недель). При этом, после исключения вероятных факторов инфицирования, можно рекомендовать повторить пробу на другой руке спустя 2 мес.;
- Слишком малым возрастом пациента – дети младше 6 месяцев еще не способны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.
Ложноположительные реакции – проба Манту дает положительный результат, но пациент при этом не инфицирован палочкой Коха: инфильтраты, как правило, не превышают в диаметре 5 – 7 мм, бледные, плоские, без четких контуров, исчезающие в течение первых 1,5 – 2 недель.
Причиной такой реакции может быть инфицирование нетуберкулезными микобактериями – эти микобактерии вызывают заболевания микобактериозы, которые лечатся противотуберкулезными препаратами!!! Поэтому, особенно в условиях эпидемии ТБ, случаи любого повышения чувствительности к туберкулину целесообразнее просанировать.
В настоящее время нет способов разграничения положительных реакций Манту в зависимости от разновидностей микобактерий (туберкулезных или нетуберкулезных).
Однако, с большей долей вероятности в пользу туберкулезного характера положительной пробы свидетельствуют: значительный период (более 3 – 5 лет), прошедший с момента вакцинации БЦЖ; проживание в регионе с повышенной распространенностью МБТ; недавний контакт с бактериовыделителем (открытые и активные формы ТБ); наличие в семье родственников, болевших ТБ или инфицированных МБТ.
Специфичность пробы Манту.
В последние годы в литературе и интернет-публикациях, посвященных проблемам туберкулинодиагностики, можно встретить такую фразу, что на результат пробы Манту могут влиять различные факторы – от аллергий до вакцинаций, от глистов до вирусных инфекций, от намочил руку до расчесал и т.д. На основании этого делается вывод о низкой диагностической ценности теста Манту и появляются призывы к массовому отказу от нее. Однако, никто из авторов даже не пытается расшифровать что же кроется за этим утверждением.
А происходит следующее.
Например, если ребенок имеет аллергические заболеванияя, то после пробы Манту может возникает местная аллергическая реакция на компоненты раствора туберкулина – в течение первых 24 часов после постановки пробы на коже руки появляется пышная гиперемия и сочный инфильтрат, которые вскоре быстро угасают и через 72 часа остается только инфекционная реакция, характерная для инфицированных МБТ (или вакцинированных БЦЖ). Не инфицированный МБТ астматик имеет отрицательную или сомнительную пробу Манту !!!
Другой вариант.
Результаты пробы Манту, проведенной на фоне обострения соматических заболеваний могут колебаться в пределах ± (1 – 2) мм: в сторону «+», если заболевание имеет бактериальную природу и в сторону «–», если – вирусную.
Такие колебания чувствительности к туберкулину существенно не изменяют качество интерпретации полученных результатов. Положительная реакция Манту всегда означает, что организм в своей жизни уже встречался с МБТ и запомнил ее.
Следует заметить, что в США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция, имеющаяся вследствие послевакцинального БЦЖ-иммунитета, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от наличия прививки.
«Вираж» пробы Манту – очень ценный диагностический признак. Критериями виража являются:
- появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной;
- усиление предыдущей реакции на 6 мм и более (особенно на фоне послевакцинальной аллергии) или на меньшее количество мм, но с образованием гиперергической пробы;
- реакция более 12 мм спустя 3 года после вакцинации БЦЖ и 4 года после ревакцинации БЦЖ.
Именно вираж заставляет врача думать о происшедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за предыдущие три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании МБТ.
У ребенка, качественно вакцинированного БЦЖ, в течение первых 5 лет проба Манту будет положительной, но постепенно угасающей до отрицательной к 6 – 7-летнему возрасту. Отрицательная реакция свидетельствует о несформированном послевакцинальном иммунитете, о его угасании, или об отсутствии МБТ в организме.
– Пробу Манту делают детям начиная с годовалого возраста 1 раз в год и до 15 лет. Нам предлагают перепроверить Манту и сделать ее через 2 мес. Правильно ли даны рекомендации, можно ли так часто вводить туберкулин ребенку?
Кратность проведения массовой туберкулинодиагностики определена среднестатистическими данными о частоте заболеваемости туберкулезом в разные интервалы времени после инфицирования, особенностями патогенеза раннего периода первичной туберкулезной инфекции, способностью МБТ к реверсии, например, в кокковые формы.
Однако, для индивидуального тестирования и туберкулинотерапии допустимы другие схемы использования стандартного раствора туберкулина.
При выборе интервала для повторения пробы Манту в целях дифференциальной диагностики ее характера, учитывают такое явление, как «бустер-эффект», и специфическая десенсибилизация (по аналогии со специфической иммунотерапией, которую широко используют при лечении аллергических заболеваний).
«Бустер-эффект» – это увеличение (boost, англ. – усиление) диаметра папулы при частой (чаще чем раз в 2 недели) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину.
Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным.
Бустер-эффект (в обоих его проявлениях) встречается преимущественно у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью функционирования иммунной системы.
– Реакция Манту показывает наличие в организме ребенка агрессивной туберкулезной инфекции даже тогда, когда заболевания еще нет, т. е. диагностируется на самой ранней стадии – на этапе инфицирования. Возможно ли заменить ее, например, иммунограммой на восприимчивость к туберкулёзу, чтобы не вводить малышу туберкулин ? Реально ли это?
Реакция Манту показывает наличие в организме ребенка не только агрессивной туберкулезной инфекции, но и вакцинальной.
Проба Манту отражает напряженность противотуберкулезного иммунитета – естественного (возникшего после инфицирования, заболевания) или послевакцинального (после вакцинация БЦЖ в роддоме, в 7 и 14 лет).
Особенно важно, что с ее помощью выявляется момент инфицирования ребенка, когда заболевания еще нет.
Ранний период инфицирования часто называют латентным ТБ, когда микобактериальная инфекция «разносится» по организму, а в тканях легких, лимфатических узлов или других органов образуются мелкие специфические очажки (гранулемы).
Если силы иммунитета превышают активность попавшей в организм инфекции, то большинство этих очажков подвергается фиброзной трансформации или обызвествлению, а микобактерии переходят в «дремлющее» внутриклеточное или кокковое (фильтрующиеся формы) состояние.
У 4 – 10 % инфицированных эти остаточные изменения под влиянием провоцирующих факторов могут стать причиной реактивации процесса с развитием клинически значимых форм ТБ. Этот риск определяется количеством персистирующей и «дремлющей» в организме инфекции, что зависит не только от массивности заражения, но и от наличия/отсутствия иммунного стресса.
Проба Манту позволяет зафиксировать момент развития латентного ТБ, проконтролировать в динамике изменение его активности и провести соответствующую профилактику, что существенно снижает риск заболевания как в ближайшее, так и отдаленное время.
Иммунограмма не может заменить пробу Манту по нескольким причинам. Иммунная система ребенка еще не сформирована, а показатели иммунитета имеют очень большой диапазон колебаний – от очень низких до относительно высоких.
Кроме того, сегодня нет таких специфических иммунных тестов, которые показывали бы наличие микобактерий в организме здорового ребенка и позволяли бы отличить период виража (первый год после инфицирования) от давнего инфицирования, активную инфекцию от «спящей».
– Проба Манту ставится раз в год. Может случиться так, что, например, через неделю после постановки пробы произойдёт инфицирование и в течение года, пока настанет время очередной пробы, инфицированность уже перейдёт в болезнь?
Для того, чтобы появилась кожная чувствительность к туберкулину, который вводится в виде 0,1 мл (2 ТЕ PPD-Л) стандартного раствора, должно пройти в среднем 2 мес. – это срок формирования противотуберкулезного иммунитета и накопления клеток (Т-лимфоцитов) с иммунной памятью. Это тот минимальный период времени, в течение которого определяется будущее внедрившейся инфекции.
Если за это время человек не заболел, тогда с течением времени риск заболевания уменьшается. В течение первого года этот риск составляет примерно 50 %, на 2-ом году – снижается до 20 – 30 % и т.д. Иными словами, после инфицирования самый высокий риск заболевания сохраняется в течение первых 12 мес.
– ранний период первичной туберкулезной инфекции, соответствующий понятию «вираж» в туберкулинодиагностике. В этот период иммунитет ослабевает, может возрасти частота простуд, ОРВИ, бронхитов и т.п., что повышает риск заболевания. Сегодня не существует критериев, которые на 100 % могли бы предсказать кто заболеет, а кто нет.
Заподозрить формирование туберкулеза у ребенка можно по следующим признакам, характерным для грудного, вегетативного синдрома и астенизации:
- непродуктивный кашель в течение 3 недель и более;
- безпричинная потеря массы тела за последние несколько месяцев;
- участившиеся простудные заболевания и/или бронхиты;
- длительная субфебрильная температура неустановленной этиологии, особенно после перенесенных простуд и вирусно-бактериальных заболеваний;
- быстрая утомляемость, сонливость, снижение успеваемости в школе, снижение интереса к игре со сверсниками и т.п.
При наличии хотя бы одного из перечисленных симптомов необходимо обратиться к врачу для обследования. Итак, инфицированный – это здоровый ребенок, у которого может иметься риск заболевания ТБ.
Проявления инфицирования в первые месяцы у разных детей могут иметь варианты: 1) ребенок остается здоровым и самочувствие не нарушается; 2) учащаются простудные или другие интеркуррентные заболевания; 3) появляются признаки астенизации, описанные выше; 4) развивается ТБ.
Исход инфицирования зависит от многих факторов, влияющих на равновесие между туберкулезной инфекцией и резистентностью организма ребенка. Не всегда удается проанализировать и исключить все факторы риска, поэтому и проводится ежегодный массовый скрининг, называемый проба Манту с 2 ТЕ PPD-Л.
|
|||
| Реакция Манту в вопросах и ответах | |||
резолюции и обращения съездов, конференций, совещаний… Информация для специалистов: обзоры литературы, статистическая информация, новое в лечении туберкулеза и неспецифических заболеваний легких…
|
Манту: мифы и реальность
Что такое Манту? Является ли она прививкой? Для чего её делают? Можно ли мочить Манту?
Проба Манту ( реакция Манту, туберкулиновая проба ) – это иммунологический тест, показывающий, есть ли в организме туберкулёзная палочка. Манту – это внутрикожная проба, для выявления наличия специфического иммунного ответа на введение туберкулина. Манту – это не прививка.
Туберкулин – это экстракты микобактерий туберкулёза. Его вводят внутрикожно в среднюю треть внутренней поверхности предплечья.
Не в треть предплечья, которая ближе к ладони, и не в треть предплечья, которая ближе к локтевому сгибу, а обязательно именно в среднюю треть предплечья. Если ввести иначе, то результат теста будет неверным.
Манту делают в разные руки поочерёдно. Если предыдущую пробу делали в левую руку, то следующую надо делать в правую.
Тест Манту не проводят, если у ребёнка есть:
– обострения аллергических реакций,
– обострение хронических заболеваний,
– менее месяца назад делали какую-либо прививку,
Также делать прививку можно только после того, как после теста Манту пройдёт 30 дней. Если есть какие-либо из этих противопоказаний, то пробу Манту проводят не ранее чем через месяц после исчезновения этих противопоказаний.
Через 72 часа после введения туберкулина оценивают результат. Замер производят обязательно с помощью прозрачной линейки поперёк предплечья. Измеряют размер папулы, а не гиперемии (покраснения).
Если в организме есть возбудитель туберкулёза, то результат пробы Манту будет положительным, будет иммунный ответ, который отобразится в форме реакции в месте укола Манту (покраснение, папула).
То есть, если человек встречался с возбудителем туберкулёза, то у него есть аллергия на возбудителей туберкулёза. И если ввести этих возбудителей в форме туберкулина, то реакция эта обнаружится в месте укола.
Если же человек никогда не встречался с возбудителем туберкулёза, то реакции не будет, результат пробы Манту будет отрицательным.
Если же человек не просто является носителем, когда микобактерии туберкулёза в скрытой, бессимптомной форме, а в активной, когда эти микобактерии поражают лёгкие и человек реально болен тубёркулёзом, то реакция на пробу Манту будет чрезмерно сильной (гиперергической).
Манту делают, когда малышу исполнится 1 год, и далее каждый год. Если результат окажется отрицательным, то это значит, что иммунитет после прививки БЦЖ, которую делали в 3-7 дней жизни еще в роддоме, не сформировался. В таком случае тест рекомендуется делать 2 раза в год, чтобы не пропустить заражение, а в 6-7 лет делают повторную прививку БЦЖ.
Мочить Манту можно. Купаться и мыться после Манту можно. Нельзя лишь это место чесать, тереть, натирать одеждой, накладывать компрессы, смазывать спиртами, йодами, зелёнками, отварами, кремами и прочими веществами, которые предназначены совсем для другого.
Мочить нельзя было пробу, которая использовалась до Манту. Она называется пробой Пирке. И в настоящее время её не используют. Делалась эта проба не внутрикожно, в отличие от Манту, а накожно, т.е. делали на коже царапину и в эту царапину капали туберкулин.
Такую пробу действительно нельзя было мочить, потому что попадание на эту царапину воды вызывает раздражение, что исказит результат пробы. А пробу Манту мочить можно, потому что она делает внутрикожно, и вода туда попасть не может.
Некоторые медики запрещают мочить не потому, что мочить нельзя, а чтобы исключить натирания мочалкой или губкой в душе, бане и т.п. Они просто для большей предосторожности говорят: “Не мочить, не тереть!”. Ну а те, кто их послушали, ходят 3 дня немытыми, грязными.
Некоторые же умудряются заклеить место укола пластырем, замотать тряпкой, обернуть полиэтиленом или целлофаном, а потом в душ или баню. Естественно, что это место сопреет под плёнкой и пластырем, что вызовет раздражение и, как следствие, неправильную оценку теста.
Нельзя перед пробой Манту и до оценки её результата (через 3 дня) принимать противоаллергические препараты. Проба Манту для того и проводится, чтобы выявить аллергическую реакцию на возбудителей туберкулёза.
А подавляя такую реакцию противоаллергическими препаратами, вы оказываете себе медвежью услугу.
Результат может оказаться ложноотрицательным, когда возбудители туберкулёза в организме есть, а тест из-за подавления аллергических реакций противоаллергическими препаратами покажет, что возбудителей якобы нет.
– если после проведения первой вакцинации БЦЖ проба была отрицательной, а одна из последующих проб оказалась положительной (это значит, что человек встретился в возбудителем туберкулёза в естественной среде);
– если после проведения первой вакцинации БЦЖ проба оказалась положительной, а замеры последующих проб увеличиваются (в этом году 5 мм, в следующем – 6 мм, через 2 года – 8 мм и т.д.), так не должно быть, потому что количество антител со временем уменьшается и размер папулы должен с каждым годом уменьшаться, а не увеличиваться;
– при возникновении гиперергической (чрезмерной) реакции (папула 17 мм и больше);
– если в течение 4 лет папула больше 12 мм.
А не опасно ли делать пробу Манту? Ведь там есть токсичный фенол!
Фенол в туберкулине находится в таком незначительном количестве, что оказать какого-либо вредного воздействия на организм он просто не может.
В нашем организме в результате естественного обмена веществ постоянно образуется фенол, и его образуется намного больше, чем в туберкулине, который вводится при пробе Манту.
Чтобы фенол, который содержится в туберкулине, как-то негативно повлиял на организм, нужно за день сделать не менее тысячи проб Манту. Кстати, уже выпускаются препараты туберкулина без фенола.
В настоящее время появилась альтернатива пробе Манту. Называется эта проба “Диаскинтест” . Делов том, что “дикие” возбудители туберкулёза отличаются от возбудителей, которые используют в вакцине против туберкулёза (БЦЖ). “Дикие” намного опаснее.
У “диких” представителей есть такие антигены (вещества, на которые реагирует организм иммунным ответом, выработкой антител), которых нет у возбудителей из вакцины. Так вот, Диаскинтест выдаёт положительный результат, когда в организме есть “дикие” возбудители туберкулёза, а на возбудителей из вакцины реакции не даёт.
Таким образом, если есть реакция на Диаскинтест, то это однозначно свидетельствует о наличии “диких” микробов.
Также читайте полезные статьи о вакцинации:
Следите за вашим здоровьем и вовремя обращайтесь к врачу. Не занимайтесь самолечением – это может быть опасно!
Желаю всем здоровья и долголетия! ????
Ответы врача-фтизиатра на часто задаваемые вопросы
Проба Манту – это не прививка от туберкулеза, это диагностический тест для выявления инфицированности туберкулезом, раннего выявления доклинических (латентных) форм туберкулеза у детей! Проводится в интервале 12 месяцев или 6 месяцев при наличии отягощающих факторов в виде хронической патологии.
При выявлении впервые положительной пробы Манту проводится консультация врача-фтизиатра, назначается дообследование, так как это вираж туберкулиновой пробы – период ранней туберкулезной инфекции, при этом требуется наблюдение у врача-фтизиатра в течение, как минимум, одного года, при необходимости назначается прием противотуберкулезных препаратов. Так как инфицирование микобактериями туберкулеза (латентная форма инфекции) – это риск развития активной формы туберкулеза. Выявление инфицирования необходимо для своевременного начала наблюдения и, при необходимости, лечения, так как без лечения у тубинфицированных детей риск развития активного туберкулеза составляет около 10-15%.
Вакцинация помогает защищать людей, особенно младенцев и маленьких детей от развития генерализованных форм туберкулеза. Вакцинация новорожденного против туберкулеза включена в Национальный (Государственный) календарь профилактических прививок.
Только при проведении вакцинации новорожденному против туберкулеза государство гарантирует защиту младенцев и маленьких детей от генерализованных форм туберкулеза, включая туберкулез центральной нервной системы.
Вакцинация не предотвращает заражение, возможно развитие активной формы туберкулеза органов дыхания, но ещё раз подчеркиваю, вакцинация предотвращает развитие генерализованных форм туберкулеза. Отказавшись от вакцинации БЦЖ новорожденному, Вы подвергаете здоровье и жизнь своего ребенка серьезной опасности!
В Российской Федерации система специфической профилактики туберкулеза у детей – это государственная задача. Слагаемые её следующие:
1) Прежде всего – это обследование лиц ближайшего окружения беременной и новорожденного на туберкулез в интервале не более года после последнего обследования.
И в последующем также необходимо ежегодное обследование на туберкулез лиц из ближайшего окружения ребенка (родители, бабушки, дедушки, няни, все квартирное окружение с возраста 15 лет).
В случае выявления в семье больного туберкулезом с выделением микобактерий туберкулеза необходимо полноценное разобщение больного и ребенка до полного прекращения выделения больным микобактерий туберкулеза.
2) Обязательная вакцинация новорожденного против туберкулеза в роддоме.
3) Далее с возраста 1 года ежегодно в интервале 12 мес.
проводится проба Манту — это диагностический тест для выявления инфицированности туберкулезом, раннего выявления доклинических (латентных) форм туберкулеза у детей! В случае впервые положительной пробы, при проведении своевременной консультации у врача-фтизиатра назначается дообследование и, при необходимости, прием противотуберкулезных препаратов. Как правило, это предотвращает развитие активных форм туберкулеза у детей.
Проба Манту – диагностическая внутрикожная проба (тест замедленной гиперчувствительности на туберкулин) для выявления раннего инфицирования, она констатирует факт инфицирования (при исключении поствакцинальной аллергии). Положительная реакция выявляется после 6-8 недель после заражения.
Диаскинтест (аллерген туберкулезный рекомбинантный) – диагностическая внутрикожная проба при сомнительной и положительной реакции свидетельствует не только об инфицировании, но и о том, что микобактерии в организме «живут и размножаются», отрицательная реакция, ни в коем случае не исключает наличие инфицирования.
После факта инфицирования положительная реакция на Диаскинтест выявляется не ранее 3-4-х мес. Отсюда вывод — эти методы не являются альтернативными.
Альтернативными Диаскинтесту являются диагностические тесты, основанные на высвобождении клетками иммунной системы интерферон-гамма (квантифероновый тест, определение уровня интерферон-гамма,Т — Spot). Это дорогие исследования. В Тамбовской области они не проводятся.
Противопоказания для проведения пробы Манту при проведении в организованных коллективах следующие: кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения; аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма, идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения. При госпитализации детей перечень противопоказаний значительно сужен.
Отказываясь от проведения пробы Манту своему ребенку, Вы отказываетесь от возможности раннего выявления инфицирования туберкулезом, в таких случаях при инфицировании микобактерией туберкулеза повышается риск развития у ребенка активной (клинической) формы туберкулеза.
Этот метод определяет наличие в исследуемом материале ДНК микобактерий туберкулёза. Если есть ДНК микобактерий туберкулёза (или фрагменты ДНК) — результат этого метода положительный. Если нет — отрицательный.
Используется для обнаружения ДНК микобактерий туберкулёза в патологическом биологическом материале (мокрота – при поражении органов дыхания, моча – при поражении почек и т.д.). И даже в таких случаях он может быть отрицательным при наличии активного туберкулёза.
Даже при генерализованном туберкулезе исследование крови методом ПЦР на наличие ДНК микобактерии туберкулёза может давать отрицательный результат.
Метод ПЦР может не выявить туберкулёз (например, внутригрудных лимфатических узлов) даже при его наличии и осложненном течении. Дети, больные туберкулёзом, выделяют микобактерии туберкулёза крайне редко.
Ребенок может умереть от туберкулёза, ни разу не выделив микобактерии туберкулёза.
Следовательно, выявление туберкулеза у детей методом ПЦР крови не может быть заменой (альтернативой) методу туберкулинодиагностики (проба Манту) и врач-фтизиатр не может на основании отрицательного результата на туберкулез ПЦР крови дать заключение об отсутствии активного туберкулеза у Вашего ребенка.
Не рекомендуется самостоятельно выбирать тот или иной метод для выявления заболевания, так как результаты могут быть ложными и повторного исследования просто не избежать.
В целях раннего выявления туберкулеза у детей туберкулинодиагностика проводится вакцинированным против туберкулеза детям с 12-месячного возраста и до достижения возраста 18 лет. Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (далее — проба Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результата предыдущих проб.
Проба Манту – диагностическая внутрикожная проба (тест замедленной гиперчувствительности на туберкулин) для выявления раннего инфицирования, она констатирует факт инфицирования (при исключении поствакцинальной аллергии) – это течение латентной туберкулезной инфекции.
В соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулеза» в течение 6 дней с момента постановки пробы Манту направляются на консультацию в противотуберкулезный диспансер по месту жительства следующие категории детей:
- — с впервые выявленной положительной реакцией (папула-инфильтрат 5 мм и более), не связанной с предыдущей иммунизацией против туберкулеза;
- — с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией (с инфильтратом 12 мм и более);
- — с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;
- — увеличение менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;
- — с гиперреакцией на туберкулин — инфильтрат 17 мм и более;
- — при везикуло-некротической реакции и лимфангите.
Дети не прошедшие ежегодное плановое обследование методом туберкулинодиагностики (проба Манту) должны быть направлены на консультацию к врачу-фтизиатру. Это регламентировано п. 5.7., раздела V.
«Организация раннего выявления туберкулёза у детей» Постановления Главного государственного санитарного врача РФ от 22 октября 2013г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.
3114-13 «Профилактика туберкулёза» (далее – Санитарные правила):
«Дети, направленные на консультацию в противотуберкулезный диспансер, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента постановки пробы Манту заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации.
Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась, допускаются в детскую организацию при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания». Решение о допуске ребенка в образовательное учреждение принимает руководитель данного учреждения.
Соблюдение Санитарных правил является обязательным для физических и юридических лиц.
Риск заражения ребенка туберкулезом при посещении кабинета врача фтизиатра, не больше, чем при посещении детской поликлиники и других диагностических центров в области при соблюдении санитарно-гигиенических норм.
Альтернативы пробе Манту нет, у каждого диагностического теста разные задачи.
ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) разработала глобальную стратегию борьбы, с туберкулезом. Успешное решение глобальной задачи ВОЗ — победить эпидемию туберкулеза (не покончить с тубркулезом) к 2035 году — определяются в равной степени приверженностью каждого человека и готовностью государства способствовать решению глобальной задачи.
ВОЗ для стран с высоким бременем туберкулезной инфекции в качестве контроля за выявлением у детей раннего инфицирования (латентной туберкулезной инфекции) рекомендован метод туберкулинодиагностики (проба Манту).
Ни в одной другой стране родители не позволяют себе такую «роскошь» отказа от участия в государственных программах вакцинопрофилактики, туберкулинодиагностики и т.д.
У нас же, «опьяненные» свободой информированного согласия родители, отказываясь от эффективных методов профилактики инфекционных заболеваний, подвергают большому риску здоровье, и даже жизнь детей.
Государственная фтизиатрическая служба при проведении комплексного обследования пациентов на предмет исключения наличия у него туберкулеза руководствуется утвержденными Министерством здравоохранения РФ приказами, санитарными правилами, стандартами, методическими руководствами, федеральными клиническими рекомендациями.
Миф о том, что проба Манту вредна для ребенка, является одним из самых опасных и невежественных представлений, против которого активно борются медики.
По информации Роспотребнадзора, туберкулин — абсолютно безопасный препарат, прошедший государственную регистрацию, досконально изученный и неспособный навредить пациенту при грамотном применении.
Опыт применения данного вещества в медицине более 100 лет.
Кроме того, в районе за мою практику (более 20 лет) при проведении внутрикожных проб Манту с туберкулином 2ТЕ ППД-Л, не зарегистрировано ни одного случая осложнений в результате проведения проб.
Да, в составе препарата, применяемого при постановке кожных проб детям, действительно присутствует фенол. Дело в том, что в основе туберкулина — белок, выделенный из туберкулезных микобактерий и непригодный для долгосрочного хранения.
Для того чтобы препарат можно было хранить и применять в течение продолжительного периода с момента изготовления, необходимо добавить консервант. Вместе с тем, та доза фенола, которую ребенок получает при инъекции туберкулина, по определению неспособна навредить, так как она ничтожно мала — всего 0,25 миллиграммов.
Для сравнения, в организме каждого человека с момента рождения естественным путем вырабатывается 250 миллиграммов этого вещества, то есть в одну тысячу раз больше.
Кроме фенола туберкулин также содержит поверхностно-активное вещество Твин-80 (полисорбат), которое нетоксично и допущено к применению в детской косметике, т.е. ребенок сталкивается с ним ежедневно.
Материал подготовила врач-фтизиатр
Чурилова Ирина Аркадьевна