Взвесь в околоплодных водах при беременности: причины, диагностика и лечение

1 Шукюрова Ф.А. 1
Ультразвуковое исследование в настоящее время является незаменимым методом исследования в диагностике неразвивающейся беременности, полного и неполного выкидыша, угрозы прерывания беременности, пузырного заноса, многоплодной беременности.

Обнаружение ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования имеет большое значение для дальнейшего прогноза состояния плода и последующей тактики ведения беременности.

Ультразвуковой скрининг на протяжении всей беременности является обязательным методом обследования, который необходимо проводить всем беременным для диагностики и уточнения соответствия размеров плода сроку гестации, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания беременности, выяснения локализации плаценты, наличия участков ее отслойки, предлежания, выраженности деструктивных изменений в плаценте, наличия компенсаторно-приспособительных процессов, для ранней диагностики отклонений внутриутробного развития плода, в том числе задержки или аномалий его развития, мало- или многоводия.

плацентарная недостаточностьультразвуковое исследование
1. Воронцова Н.А., Гажонова В.Е., Чернышенко Т.А. Клиническая значимость соноэластографии в ранней диагностике внематочной беременности // Кремлевксая медицина. Клинический вестник. – 2013. – № 1. – С. 106–111.
2. Серов В.Н., Дубницкая Л.В., Тютюнник В.Л. Воспалительные заболевания органов малого таза: диагностические критерии и принципы лечения // РМЖ. – 2011. – Т. 19, № 1. – С. 46–50.
3. Макухина Т.Б. Отдаленные исходы осложненных форм воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, пролеченных малоинвазивными технологиями под ультразвуковым контролем // Проблемы репродукции. – 2008. – Спец. вып– С. 296–297.
4. Мартынова Н.В., Нуднов Н.В., Головина И.А. Определение диагностической эффективности современных методов визуализации // Медицинская визуализация. – 2005. – № 1. – С. 140–144.
5. Eckert, L. O. Infections of the Lower and Upper Genital Tracts (Vulva, Vagina,Cervix, Toxic Shock Syndrome, Endometritis, and Salpingitis) // Comprehensive Gynecology, 6th ed. Elsevier Inc. – 2013. – P. 519–553.
6. Taylor B.D., Darville T., Haggerty C.L. Does bacterial vaginosis cause pelvic inflammatory disease? // Sex. Transm. Dis. – 2013. – Vol. 40, № 2. – P. 117–122.

В последние годы плацентарная недостаточность (ПН) занимает одно из ведущих мест в общей структуре перинатальной смертности и заболеваемости и остается важнейшей проблемой современного акушерства [1, 2]. В структуре акушерских осложнений частота встречаемости плацентарной недостаточности составляет 52,0 %. Внутриутробная инфекция (ВУИ) относится к тяжелым осложнениям беременности и зачастую обнаруживается вместе с плацентарной недостаточностью, существенно влияя на перинатальные исходы. Инфицирование плаценты и плода происходит в различные сроки беременности. В первом триместре беременности основными показателями УЗ обследования являются размеры плодного яйца и эмбриона, а также состояние и размеры желточного мешка и хориона. Большинство исследователей отмечают высокую диагностическую ценность данного метода обследования [3, 4, 5, 6].

Безусловно, определяя характерные признаки ВУИ, необходимо провести дифференциальную диагностику с пороками развития сердца, хромосомными заболеваниями, синдромами мальформаций, чтобы выявить группу инфекций, относящихся к TORCH (Т – токсоплазмоз, О – другие инфекционные агенты (корь, парвовирус В19, сифилис, ветряная оспа, вирус Коксаки, вирусы гепатита С, В, Е, Д, папилломавирус, листериоз, гонорея, боррелиоз, ВИЧ-инфекция, эпидемический паротит, микоплазма, грипп, малярия, инфекционный мононуклеоз, хламидии, стрептококки группы В), R – краснуха, C – цитомегаловирус, H – простой герпес). В связи с тем, что ультразвуковые маркеры в полной мере не могут исключить или подтвердить пренатальную инфекцию с точной достоверностью, обнаружение ультразвуковых критериев, типичных для ВУИ плода, имеет важное значение для выработки дальнейшей тактики ведения беременности.

Целью исследования явилось выявление ультразвуковых маркеров внутриутробного инфицирования плода у женщин с плацентарной недостаточностью.

Материалы и методы исследования

Для получения достоверной картины внутриутробного инфицирования у беременных мы провели исследования среди 169 женщин репродуктивного возраста, которые были разделены на 2 группы.

Первую группу составили 123 женщины, обратившиеся за гинекологической помощью, т.е. имевшие на период проведения работу ту или иную гинекологическую заболеваемость.

Вторую группу составили 46 женщин, которые в отмеченном периоде не имели текущей гинекологической заболеваемости. Возраст женщин колебался от 18 до 39 лет.

Критериями включения беременных в основную группу были следующие эхографические признаки ВУИ: изменение количества околоплодных вод, гиперэхогенный кишечник, синдром задержки развития плода, изменения кровотока у плода, инфекционная кардиопатия, гепатоспленомегалия, амниотические тяжи, кальцификаты или гиперэхогенные включения в паренхиматозных органах. Наличие этих маркеров, как единственных, так и в различных сочетаниях, явилось показанием проведения в дальнейшем динамической допплерометрии.

• Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) изучали с помощью инструментальных методов исследования, включающих комплексное ультразвуковое исследование (плацентографию, фетометрию, развитие внутренних органов плода и оценку количества околоплодных вод), допплерометрическое исследование кровотока в артериях пуповины (АП), маточных артериях (МА), венозном протоке плода (ВП) и средней мозговой артерии (СМА).
• Диагноз плацентарной недостаточности устанавливали при выявлении двух и более из перечисленных ниже признаков:
• – выявление по данным эхографии задержки внутриутробного роста плода;
• – выявление по данным КТГ хронической внутриутробной гипоксии плода;
• – выявление внутриутробной гибели плода на любом сроке беременности;
• – выявление нарушения плодово-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
• – выявление маловодия по данным эхографии;
• – выявление характерных изменений в структуре плаценты по данным УЗИ: обнаружение тромбозов, инфарктов и изменения в эхогенности базальной мембраны.

В ходе исследования использовались различные функции УЗИ: 2D-сканирование, 3D/4D сканирование плаценты, плода, пуповины, для оценки кровотоков в ФПК применялась спектральная допплерометрия. Статистический анализ данных осуществлялся с помощью программы электронного пакета Microsoft Excel 2007, которые были сформированы в соответствии с запросами настоящего исследования.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе проведенных исследований произведен анализ эхографических особенностей ФПК. Выявленные эхографические признаки, характеризующие внутриутробное инфицирование плода, представлены в табл. 1.

При проведении эхографического исследования у плодов основной группы определялись различные сочетания ультразвуковых признаков, характерных для ВУИ.

При помощи УЗИ в I триместре беременности было установлено, что наиболее часто у беременных встречалось многоводие, которое в 1 группе беременных составило соответственно – 55,2 ± 4,5 % и во 2 группе беременных – 45,6 ± 7,3 %, значительно реже наблюдалось маловодие (соответственно – 17,0 ± 3,4 % и 10,9 ± 4,6 в группах; χ2 = 21,43, р < 0,01).

У 23 (18,6 ± 3,6 %) беременных 1-й и у 4 (8,6 ± 3,8 %; χ2 = 17,06, р < 0,01) беременных 2-й группы в эти же сроки беременности наиболее часто диагностировался гипертонус матки.

Из других осложнений беременности обнаружены предлежание, низкая локализация плаценты, а также участки ее истончения обнаружены от 26,8 ± 4,0 до 6,5 ± 2,3 4,3 % пациенток 1 группы и от 19,6 ± 5,8 до 6,5 ± 3,7 % (χ2 = 12,64, р < 0,01) пациенток 2 группы.

Участки отслойки плаценты при наличии клинических проявлений подтверждены в 8,9 ± 2,6 % случаев в 1 группе беременных и 4,3 ± 2,1 % случаев во 2 группе.

Таблица 1

Эхографические признаки, характеризующие состояние ФПК в I триместре беременности

Состояние ФПК	Группа 1 (n = 123)	Группа 2 (n = 46)
Абс.	%	Абс.	%
Синдром задержки роста плода	24	19,5 ± 3,5	5	10,9 ± 4,6
Предлежание плаценты	33	26,8 ± 4,0	7	15,2 ± 5,3
Низкая плацентация	27	14,5 ± 3,2	9	19,6 ± 5,8
Инфаркты плаценты	19	13,0 ± 3,0	7	15,2 ± 5,3
Истончение плаценты	8	6,5 ± 2,3	3	6,5 ± 3,7
Многоводие	68	55,2 ± 4,5	21	45,6 ± 7,3
Маловодие	21	17,0 ± 3,4	5	10,9 ± 4,6
Расширение межворсинчатого пространства	26	21,1 ± 3,7	7	15,2 ± 5,3
Амниотические тяжи	15	12,1 ± 2,9	5	10,9 ± 4,6
Отслойка плаценты	11	8,9 ± 2,6	2	4,3 ± 2,1
Гипертонус матки	23	18,6 ± 3,6	4	8,6 ± 3,8

Примечание. Одновременно у пациенток выявлялись 2 и более признаков.

Таблица 2

Эхографические признаки, характеризующие состояние ФПК в III триместре беременности

Состояние ФПК	Группа 1 (n = 123)	Группа 2 (n = 46)
Абс.	%	Абс.	%
Кальцификаты внутренних органов плода: – перивентрикулярного участка	55	44,7 ± 4,5	16	34,7 ± 7,0
– кишечника	22	17,9 ± 3,5	12	26,0 ± 6,5
– паренхиматозные	13	10,6 ± 2,8	4	8,7 ± 4,2
Плод соответствует сроку гестации	113	91,9 ± 2,4	35	76,1 ± 6,2
Неразвивающаяся беременность	7	5,7	2	4,3
Нарушение созревания плаценты	38	30,9 ± 4,2	9	19,5 ± 5,8
Кисты плаценты	25	20,3 ± 3,7	7	15,2 ± 5,3
Гепатомегалия	18	14,6 ± 3,2	8	17,4 ± 5,7
Спленомегалия	20	16,2 ± 3,3	6	13,0 ± 4,9
Многоводие	79	64,2 ± 4,3	21	45,6 ± 7,3
Маловодие	17	13,8 ± 3,0	7	15,2 + 5,3
Структурные дефекты	3	2,4	–	–

Примечание. Одновременно у пациенток выявлялись 2 и более признаков.

Отек плаценты чаще всего являлся единственным признаком во II триместре беременности, указывающим на возможность ее внутриутробного инфицирования ‒ соответственно 64,2 ± 4,3 % в 1 группе беременных и 8,7 ± 4,2 % во 2 группе беременных (χ2 = 17,36, р < 0,01).

В III триместре беременности УЗИ способствовало более точной оценке особенностей роста плода, его предлежания и других отклонений от нормы. Данные УЗ-обследования беременных в III триместре беременности представлены в табл. 2.

В III триместре беременности при помощи УЗИ были выявлены кальцификаты внутренних органов: паренхиматозные (селезеночные и печеночные) кальцификаты – в 10,6 ± 2,8 и 8,7 ± 3,2 % случаев (χ2 = 0,39, р < 0,05), кальцификаты кишечника- в 17,9 ± 3,5 и 26,0 ± 6,5 % случаев (χ2 = 24,12, р < 0,01) и кальцификаты перивентрикулярного участка, соответственно в 44,7 ± 4,5 и 34,7 ± 7,0 % случаев (χ2 = 18,34, р < 0,01).

В этот же период было выявлено 9 неразвивающихся беременностей – соответственно – 7 у беременных 1 группы (5,7 %) и 2 у беременных 2 группы (4,3 %; χ2 = 036, р > 0,05). В 91,9 ± 2,4 % случаев у беременных 1 группы плод соответствовал сроку гестации, у беременных 2 группы в 76,1 ± 6,2 % случаев.

Заключение

УЗИ в настоящее время является незаменимым методом исследования в диагностике неразвивающейся беременности, полного и неполного выкидыша, угрозы прерывания беременности, пузырного заноса, многоплодной беременности, а также других осложнений, которые могут возникать в первом триместре беременности. Обнаружение ультразвуковых маркеров ВУИ имеет большое значение для дальнейшего прогноза состояния плода и последующей тактики ведения беременности. В связи с этим мы рекомендуем во время беременности всем пациенткам проводить ультразвуковой скрининг в соответствующие сроки беременности:

1. – 1-й УЗ-скрининг – до 15 недель беременности;
2. – 2-й УЗ-скрининг – в 18–24 недель беременности;
3. – 3-й УЗ-скрининг – в 32–36 недель беременности.
4. Таким образом, ультразвуковой скрининг на протяжении всей беременности является обязательным и необходимым методом обследования, который нужно проводить всем беременным для диагностики и уточнения соответствия размеров плода сроку гестации, неразвивающейся беременности, угрозы прерывания беременности, определения локализации плаценты, наличия предлежания и участков ее отслойки, выраженных деструктивных изменений в плаценте, наличия компенсаторно-приспособительных процессов, с целью раннего выявления отклонений во внутриутробном развития плода, а также аномалий и задержки его развития, мало- или многоводия.
5. Рецензенты:

Алиева Р.Г. гызы, д.м.н., профессор кафедры гигиены детей и подростков и гигиены труда, Азербайджанский медицинский университет, г. Баку;

Алиев М.Г. оглы, д.м.н., профессор кафедры микробиологии и иммунологии, Азербайджанский медицинский университет, г. Баку.

Библиографическая ссылка

Шукюрова Ф.А. Ультразвуковые признаки внутриутробного инфицирования плода // Фундаментальные исследования. – 2015. – № 1-10. – С. 2104-2107;
URL: http://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=38606 (дата обращения: 03.06.2020).

Терапия Сладж в околоплодных водах у беременных

Терапия Сладж в околоплодных водах у беременных

Терапия «cладж» в околоплодных водах у беременных

Пустотина О.А.

Инфекционно-воспалительные заболевания — одна из основных причин развития разного рода акушерских осложнений. Наиболее значимую роль играют урогенитальные инфекции (УГИ).

По данным исследования ГУ НЦ АГиП им. В.И. Кулакова (1996-2005 гг) вагинальная инфекция (n=209) в 72% случаев сопровождалась осложнениями беременности: гипоксия, много/маловодие, гестоз, угроза прерывания.

Инфекция мочевых путей (n=84) в 38% случаев была ассоциирована с ВУИ: с-м инфицированности, пневмония, конъюнктивит/ринит, энцефалит/сепсис. При этом, гистологическое исследование последа в 86% случаев определяло наличие инфекционных инфильтратов.

30% из них затрагивали все структуры плаценты и плодных оболочек с развитием плацентита и хорионамнионита. В 36% случаев обнаруживалась инфекция в околоплодных водах (ОВ). Основной путь инфицирования амниотической полости — восходящий.

Попадание инфекта в амниотическую полость провоцирует ответную противовоспалительную реакцию со стороны амниотического эпителия и других структур с высвобождением провоспалительных цитокинов и хемокинов, а также миграцией лейкоцитов.

• В большинстве случаев инфицирование амниотической полости протекает бессимптомно, без клинических признаков хориоамнионита, но при этом ассоциировано с неблагоприятными исходами беременности: с преждевременными родами (ПР), укорочением шейки матки, преждевременным излитием околоплодных вод (ПИОВ), ПОНРП и кровотечением, инфекционными заболеваниями у новорожденного.
• Наличие инфекции в околоплодных водах не всегда сопровождается развитием инфекционных осложнений со стороны плода
• У 24% беременных с клиническим хорионамнионитом отсутствовали маркеры воспаления в ОВ, а у 40-60% не обнаруживались возбудители в ОВ.

У 72,7% женщин, родивших детей с клиническими признаками ВУИ, отсутствовали бактерии и лейкоциты в ОВ. У 8% таких женщин отсутствовала воспалительная инфильтрация в плаценте и плодных оболочках. У 64% женщин даже при тотальном воспалительном поражении плаценты и плодных оболочек, не обнаруживались бактерии и лейкоциты в ОВ, но частота рождения детей с ВУИ у них достигала 44%.

Иммуно-гистохимические и молекулярно-биологические методы исследования показали, что интраамниотическое воспаление может протекать без микробной инвазии в ОВ и возникать в ответ на «сигналы опасности», выделяемые клетками при их повреждении и гибели. Такое воспаление называется «стерильным», и у женщин с ПР, ПИОВ, короткой шейкой матки, родивших детей с ВУИ, встречается чаще, чем «классическое» микробное воспаление.

И нередко единственным маркером «стерильного» воспаления является наличие дистрофии, некроза и десквамации амниотического эпителия в сочетании с высоким цитозом в ОВ.

«Сладж» в ОВ

Тот факт, что бактерии не обнаруживаются в ОВ может быть связано не с их отсутствием, а с недостаточной информативностью методов культивирования.

Потому что биопленки, которые формируют бактерии трудно идентифицируются традиционными методами исследования.

Кроме этого, они высокорезистентны к антибактериальной терапии и плохо распознаются клетками иммунной системы, поэтому и не вызывают миграции лейкоцитов и развития защитной воспалительной реакции.

Скопление биопленок в ОВ может быть обнаружено при ТВ УЗИ. Имеет вид эхопозитивного негомогенного осадка в нижнем полюсе плодного пузыря, ближе к внутреннему зеву шейки матки. Носит название «сладж» в ОВ. При исследовании аспирата «сладжа» под электронным микроскопом было обнаружено скопление большого количества бактерий, окруженных экстрацеллюлярным матриксом.

При исследовании 4 женщин с урогенитальной инфекцией, «сладжем» в ОВ и полным открытием шейки матки в 20-24 нед., был сделан вывод, что «сладж» в ОВ является маркером инфицирования ОВ, гистологического хориоамнионита и фуникулита.

1. Другое исследование 90 женщин со «сладжем» в ОВ в 15-32 недели сделало выводы, что:
2. * частота обнаружения «сладжа» в ОВ при помощи ТВ УЗИ составляет 7,4% (90/1220);
3. * «сладж» ассоциировался с более короткой ШМ, более частым наложением церкляжа и ПР;
4. * риск ПР у беременных, получивших антибактериальную терапию, был значительно ниже в сравнении с теми, кому антибиотики не назначались.

При изучении исходов беременности у 99 женщин с высоким риском ПР (ПР в анамнезе, бессимптомное укорочение ШМ) и «сладжем» в ОВ или без него, оказалось, что риск ПР составил 27% у женщин без «сладжа» в ОВ и 66,7% при его наличии. Риск перинатальной смертности — 24,3% и 50% соответственно. Рассчитав чувствительность различных маркеров ПР, оказалось, что: короткая ШМ — 34%, изолированный «сладж» в ОВ — 37,5%, а сочетание «сладжа» и короткой ШМ — 56%.

«Сладж» в ОВ выявляется у 1% женщин с неосложненной беременностью и у 22,6% женщин с ПР.

* Наличие «сладжа» в ОВ в середине 2 триместра у женщин группы риска ПР (ПР в анамнезе, короткая ШМ), является независимым фактором риска ПР и ПИОВ, а также свидетельствует об инфицировании ОВ и наличии гистологического хориоамнионита.

* Причем у женщин с короткой ШМ в 15-19 нед. беременности, «сладж» встречается в 2 раза чаще по сравнению с женщинами, у которых короткая ШМ диагностирована в 20-24 недели.

• * Наличие «сладжа» в ОВ повышает риск ПР и тяжелого сепсиса у новорожденного.
• Микробный состав амниотических биопленок
• * Разнообразен и представлен широким спектром аэробных и анаэробных Гр+ и Гр- как в монокультуре, так и в ассоциациях.

* В ОВ также могут обнаруживаться грибы C. albicans, особенно при беременности, наступившей у женщин с ВМК.

1. Терапия беременных со «сладжем» в ОВ
2. * Вв антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, способствует исчезновению «сладжа» в ОВ по данным УЗИ и эрадикации инфекции из амниотической полости, что подтверждается исследованием ОВ после повторного амниоцентеза.
3. * Эффективность а/б терапии напрямую зависит от длительности и выраженности воспалительного ответа в амниотической полости и обусловленных им инфекционно-ассоциированных осложнений беременности: бессимптомного укорочения ШМ, ПР, ПИОВ.

Проспективное исследование О.А. Пустотиной (РУДН Минобрнауки, Москва) — «сладж» в ОВ

Цель: оценка эффективности комплексной терапии (а/б терапия и дополнительно индометацин и/или вагинальный прогестерон (ВП)) в профилактике акушерских и перинатальных осложнений у женщин со «сладжем» в ОВ по данным ТВ УЗИ в 15-24 недели беременности.

Дизайн: 29 женщин со «сладжем» в ОВ в 15-24 недели (общее количество обследованных 245) были разделены на 3 группы.

* Группа I (n=8) — ШМ>25 мм. Проведена а/б терапия.

* Группа II (n=7) — бессимптомное укорочение ШМ≤25 мм. Проведена а/б терапия + ВП.

* Группа III (n=14) — ШМ≤25 мм, угрожающие ПР или выкидыш (повышенная сократительная активность матки). Проведена а/б терапия + ВП + индометацин.

Через 1 и 2 недели — повторное ТВ УЗИ с цервикометрией и оценка количества «сладжа» в ОВ.

Анализ течения и исхода беременности, осложнений послеродового и раннего неонатального периода. У женщин с ПР — гистологическое исследование последа.

• Состав терапии у беременных со «сладжем» в ОВ
• АБ терапия
• * Вв: цефоперазон/сульбактам 2 г 2 р/сут №5 или амоксициллин/клавулонат 1,2 г 3 р/сут №5.
• * Внутрь: амоксициллин/клавулонат 1 г 2 р/сут №5.

* Вагинально при наличии бактериального вагиноза: клиндамицин 100 мг№3 или клиндацин Б пролонг (при сочетании ВВК и БВ) по 1 вагинальному аппликатору на ночь №3. Стоит отметить, что в состав препарата входят клиндамицин 100 мг и бутоконазол 100 мг, которые включены в международные рекомендации по лечению БВ и ВВК.

1. ВП
2. * 1 неделя: 400 мг/сут.
3. * Далее до 36 недели: 200 мг/сут.
4. ВП + индометацин

* Первая неделя: ВП 600 мг/сут (400 мг однократно, далее по 200 мг 3 р/сут.) + индометацин ректально: 1-3 день — 200 мг/сут; 4-7 день — 100 мг/сут.

* Вторая неделя: ВП 400 мг/сут.

* Далее до 36 недель: ВП 200 мг/сут.

NB! Индометацин разрешен к применению только до 32 недели.

• Эффективность вагинального прогестерона
• Согласно рекомендациям различных международных сообществ и гайдлайнам (SMFM (USA) гайдлайн 2015, EU гайдлайн 2017, SOGC 2008, RANZCOG 2013), ВП эффективен у женщин с факторами риска ПР: ПР в анамнезе, короткая ШМ во 2 триместре.
• FIGO рекомендует всем беременным проводить измерение шейки матки с помощью ТВ УЗИ и при длине ≤25 мм назначать ВП 200 мг в капсулах или 90 мг геля до 36 недели, независимо от анамнеза.
• Согласно данным различных мета-анализов, ВП достоверно снижает риск ПР у женщин с бессимптомным укорочением ШМ.

По результатам собственного РКИ по эффективности дидрогестерона, 17-ОПК и микронизированного прогестерона в профилактике позднего выкидыша и ПР у беременных с короткой ШМ, было показано, что только вагинальный прогестерон эффективен у женщин с короткой ШМ в сравнении с другими формами и церкляжем.

При этом маркером эффективности является некоторое увеличение длины ШМ в течение первой недели терапии с последующей стабилизацией. Такое удлинение наблюдается при назначении 400 мг/сут. в первую неделю с дальнейшим переходом на 200 мг.

При старте терапии с 200 мг, удлинения ШМ не наблюдается, а напротив в последующем приходится сталкиваться с ее прогрессивным укорочением.

Длина закрытой части ШМ в 15-24 недели — наилучший прогностический маркер ПР. При этом, консистенция, положение и другие характеристики ШМ не улучшают прогностическую значимость УЗ-цервикометрии в оценке риска ПР.

Важно понимать, что укорочение закрытой ШМ до 25 мм и менее свидетельствует о риске ПР через много недель и ВП в этом случае почти на 50% снижает этот риск.

Но, если цервикальный канал дилатирован, ПР произойдут в ближайшие 1-2 недели и ВП в этом случае будет неэффективен.

ВП эффективен при бессимптомном укорочении ШМ, но не снижает риск при угрожающих ПР, равно как и другие формы прогестерона. Более того, 17-ОПК повышает частоту самопроизвольных выкидышей и мертворождений, а также риск ГСД в 3 раза.

У женщин с угрожающими ПР применяется острый токолиз. И по данным разных зарубежных исследований нифидипин или индометацин в сочетании с прогестероном показали высокую эффективность в качестве токолитиков.

В данном исследовании использовался индометацин, поскольку он является ингибитором синтеза простагландинов, с активностью которых ассоциирован механизм созревания ШМ и развития ПР на фоне урогенитальной инфекции.

Важно! Если не проводить лечение БВ при его наличии, ВП будет неэффективным и разовьются ПР или ПИОВ.

1. Все женщины со «сладжем» в ОВ в данном исследовании имели инфекционно-воспалительные заболевания
2. 1 триместр
3. * БВ — 69%.
4. * ВВК — 27,6%.
5. * (ИМП) Инфекции мочевых путей (бессимптомная бактериурия/острый цистит) — 41,4%.
6. * ОРВИ — 27,6%.
7. 2 триместр
8. * БВ — 100%.
9. * ВВК — 53,9%.
10. * ИМП — 41,4% (бессимптомная бактериурия — 24% и гестационный пиелонефрит — 17,3%).
11. * Инфекции верхних дыхательных путей — 13,8%.

80% женщин с УГИ не получали а/б терапию в 1 триместре в соответствии с клиническими рекомендациями РОАГ по разным причинам, одна из которых — неправильная диагностика.

Поэтому важно помнить, что БВ — это клинический диагноз, и он может быть выставлен при помощи критериев Амселя с чувствительностью 92% и специфичностью 77%.

Это: патологические выделения из половых путей, увеличение рН вагинального содержимого, «рыбный» запах вагинальных выделений, «ключевые клетки» в вагинальном мазке при микроскопическом исследовании.

рН-тест является хорошим диагностическим методом, поскольку для БВ характерно рН в диапазоне 4,5-5,5, а для аэробного вагинита — рН>6.

Идентификация возбудителей с помощью микроскопии вагинального мазка в клинической практике малоинформативна. Даже во влажном мазке выявляемость трихомонад составляет всего 62%, грибов — 22%, гонококков и хламидий — 30%.

Стандарт лечения БВ: метронидазол, тинидазол или клиндамицин (CDC 2015, IUSTI 2011). Нет отличий в эффективности пероральной и вагинальной терапии, но местное лечение вызывает меньше побочных эффектов.

В рамках данного исследования с учетом присутствия БВ в 100% и кандидоза в 60% случаев при «сладже» в ОВ, назначался Клиндацин Б пролонг (клиндамицин 100 мг + бутоконазол 100 мг) при сочетании этих состояний.

Первая линия терапии при ВВК — это азолы. А наиболее активный из всех азолов — это бутоконазол. Полиеновые препараты менее эффективны при наличии candida albicans и являются второй линией терапии.

Предпочтительны при ВВК, вызванном candida non-albicans, нечувствительных к азолам.

Течение и исход беременности у женщин в рамках исследования

В группе I (ШМ более 25 мм) у 5 женщин была проведена только местная а/б терапия. Из них у одной — ПИОВ, у 2-х — ВУИ, у одной — послеродовый эндометрит. У 3-х из 8 женщин со «сладжем» была проведена системная а/б терапия с хорошим результатом и отсутствием осложнений.

Группа II c бессимптомным укорочением ШМ менее 25 мм демонстрировала большее количество инфекционных осложнений: из 3-х женщин получавших пероральную а/б терапию, две развили ПИОВ и у их детей отмечались признаки ВУИ. Из 4-х женщин, получивших вв а/б терапию, лишь у одной развился послеродовой эндометрит.

Группа III (ШМ≤25 мм, угрожающие ПР или выкидыш) продемонстрировала наихудший прогноз. Даже при в/в а/б терапии у 30% развились ПИОВ и ПР. При пероральной а/б терапии у 75% ПИОВ и ПР. Все дети имели клинические признаки ВУИ, один из них умер от сепсиса. 2 из 4 женщин имели послеродовой эндометрит.

• Таким образом, «сладж» в ОВ многократно ухудшает прогноз, а в/в а/б терапия значительно эффективнее пероральной — через 2 недели после в/в а/б терапии «сладж» при УЗИ не визуализировался, чего не происходило на фоне пероральной а/б терапии.
• Заключение
• * Появление «сладжа» в ОВ при ТВ УЗИ в 15-24 недели беременности является результатом длительной персистенции УГИ или инфекции верхних дыхательных путей.
• * Исход беременности и прогноз развития инфекционных осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периоде напрямую определяются наличием дополнительных факторов риска (короткая ШМ, угрожающие ПВ/ПР) и характером антибактериальной терапии в составе комплексного лечения.
• * Проведение комплексной терапии при обнаружении «сладжа» в ОВ ассоциировалось с доношенной беременностью и отсутствием инфекционных осложнений в послеродовом и раннем неонатальном периоде только у 55,2% женщин.
• * Наличие «сладжа» в ОВ у беременных с короткой ШМ значительно ухудшает эффективность ранее разработанной нами комплексной терапии с использованием индометацина и/или ВП в профилактике акушерских и перинатальных осложнений.
• * Наиболее неблагоприятный прогноз отмечается у женщин с угрожающими ПВ/ПР и «сладжем» в ОВ в сравнении с его отсутствием: достоверно увеличивается риск ПР (р

Изменения плаценты и околоплодных вод у курящих беременных, выявляемые при ультразвуковом скрининге

Изменения плаценты и околоплодных вод у курящих беременных, выявляемые при ультразвуковом скрининге

Луста Н.А.

Днепрорудненская городская больница, ДЦ «Медисон–плюс»

Вступление.  К одной из патологий плаценты относится раннее созревание или т.н. ее раннее старение. Причиной этому может быть ряд состояний: аборты, которые женщина делала ранее, курение, заболевания эндокринной системы, внутриутробные инфекции, гестоз.

В норме околоплодные воды на протяжении длительного периода беременности остаются анэхогенными.

При использовании ультразвуковых приборов с высокой разрешающей способностью мелкие эхопозитивные частицы могут определяться уже с начала II триместра, но в эти сроки они бывают единичными в поле зрения, а в большом количестве определяются ближе к концу беременности.

Цель. Исследовать частоту случаев выявления ультразвукового признака преждевременного старения плаценты и изменения околоплодных вод у курящих беременных при ультразвуковом исследовании  

Материалы и методы. Проведен анализ изменений плаценты и прозрачности околоплодных вод у 25 курящих беременных в возрасте 17-34 лет со стажем курения от 1,5 до 12 лет. Ультразвуковое исследование проводилось на 20-21 неделе беременности с последующим контролем на 32-33 неделе.

Исследование проводилось ультразвуковым сканером «Logiq С3» с применением мультичастотного конвексного датчика с диапазоном частот — 2,0-5,2 МГц. У исследуемых беременных отсутствовали клиника гестоза, заболевания эндокринной системы и лабораторно подтвержденное наличие TORCH-инфекции.

Результаты. При ультразвуковом исследовании в сроке 20-21 недели у 76% у курящих беременных отмечалась 0 степень зрелости плаценты (19 случаев), а у 24% беременных (6 случаев) – І степень зрелости.

При ультразвуковом исследовании в сроке 32-33 недели отмечалась тенденция к увеличению % случаев с преждевременным старением плаценты: ІІІ степень зрелости выявлена у 64% беременных, злоупотребляющих курением (16 случаев), у 36% курящих беременных (9 случаев) определялась І-ІІ степени зрелости.

Прекращение курения во время беременности (6 случаев) не имело достоверных результатов улучшения состояния плаценты. В дальнейшем, у 48% беременных (12 случаев) отмечалось изменение лабораторных показателей, подтверждающих наличие материнско-плодовой инфекции.

Появление мелкодисперсной взвеси в околоплодных водах во ІІ триместре беременности выявлено у 56% курящих беременных (14 случаев).

Выводы. У большинства курящих беременных по данным проведенного исследования отмечалось наличие ультразвуковых признаков преждевременного старения плаценты. У большинства курящих беременных уже во ІІ триместре беременности отмечалось повышение акустической плотности околоплодных вод в виде увеличения в них количества мелких эхопозитивных частиц.

Взвесь в околоплодных водах при беременности: причины, диагностика и лечение

Во время беременности будущая мама сдает множество анализов. Часто они выявляют взвесь в околоплодных водах. Насколько она опасна и как от нее избавиться?

Содержание статьи

1. Что такое взвесь?
2. Причины появления на разных сроках беременности
3. Диагностика
4. Лечение

В течение всего периода вынашивания плода его защищают околоплодные воды (амниотическая жидкость), которые также принимают участие в обмене веществ будущего малыша. В нормальном состоянии они прозрачны, стерильны и обновляются с некоторой периодичностью. В некоторых случаях они имеют желтоватый оттенок.

А когда их цвет становится красным или розоватым, то это может говорить об угрозе выкидыша на ранних сроках (до 20-й недели беременности) или об отслойке плацентарной ткани. В таких случаях беременной женщине потребуется немедленная госпитализация, задачей которой будет сохранение жизни матери и ребенка.

Загрязняют воды продукты жизнедеятельности плода (первородная смазка, лануго, клетки эпителия и пр.). Эти самые примеси и называются взвесью. Различают две разновидности таких «загрязнений»:

• мелкодисперсные (клетки, лануго, частички смазки), не являющиеся отклонением от нормы;
• крупнодисперсные (меконий), которые считаются патологическими.

Крупнодисперсные взвеси в околоплодных водах встречаются в 10% случаев вынашивания плода и лишь в 40% из них означают переношенность плода. Врачи до сих пор спорят о причинах возникновения таких примесей. Одни утверждают, что крупнодисперсные взвеси появляются в результате первородного голодания плода, а другие, напротив, считают, что между этой патологией и меконием нет никакой связи.

Мелкодисперсная взвесь в околоплодных водах в большинстве случаев появляется уже перед самими родами и не несет никакого вреда. Поэтому и профилактические меры для ее устранения уже не используются.

Помимо мелкодисперсной (гиперэхогенной) и крупнодисперсной взвеси, в амниотической жидкости может в чрезмерном количестве присутствовать белок. Но этот фактор скорее можно отнести к индивидуальным особенностям организма. Он не несет абсолютно никакой опасности для здоровья матери и ребенка.

Начинать проводить регулярную диагностику околоплодных вод на наличие взвеси можно уже в 17 недель. При нормальном течении беременности раньше в этом нет особой необходимости.

Заметить взвесь в околоплодных водах можно во время планового УЗИ. Это наиболее простой и безопасный тип исследования. При подозрении на данное нарушение врач может назначить дополнительные анализы:

1. Амниоскопия. В шейку матки матери вводится специальный прибор, анализирующий состояние околоплодных вод. Чаще всего ее проводят для определения гипоксии или переношенности плода.
2. Амниоцентез. При данном исследовании в брюшную полость матери вводится игла, прокалывается пузырь, и берется образец вод на анализ. Делать такой тест можно лишь во втором триместре беременности. Данное исследование дает точную характеристику взвеси и позволяет выявить возможные патологии развития плода путем расшифровки хромосомного набора.

В результате исследований удается узнать показатели наличия взвеси в околоплодных водах.

Если они выходят за рамки принятых норм, то существует немалая вероятность того, что малыш появится на свет с заболеваниями (конъюнктивитом, пневмонией, болезнями мочеполовой системы) или сыпью.

Выявление типа взвеси (мелкодисперсная или крупнодисперсная) позволит определить состояние плода и необходимость госпитализации беременной. В некоторых случаях проводятся роды на ранних сроках, что может грозить гибелью плода.

Чтобы избежать таких последствий, беременная должна всегда своевременно проходить обследование и следовать всем рекомендациям врача. А в случае обнаружения взвеси надо не паниковать, а спокойно разобраться в причинах их возникновения и приступать к лечению.

Вылечить взвесь в околоплодных водах невозможно, но можно начать работу над устранением причин ее появления. При гипоксии плода врач прописывает беременной препараты, улучшающие кровообращение, разжижающие кровь и способствующие лучшему поступлению кислорода к плоду. При проблемах с иммунной системой могут быть назначены специальные иммуностимуляторы.

А в случаях, когда взвесь представляет реальную угрозу жизни плода или имеет зеленый цвет, проводятся экстренные роды.

На протяжении всего срока беременности гинеколог проводит постоянный осмотр и проверяет состояние здоровья плода. При этом он акцентирует внимание на:

• сердцебиении;
• весе плода и изменениях в этих показателях;
• количестве шевелений за разные отрезки времени.

При обнаружении признаков заболеваний у матери или ребенка врач проводит санацию половых органов и назначает антибактериальное лечение.

В случае обнаружение гиперэхогенной взвеси назначаются профилактические мероприятия в виде таких препаратов, как Хофитол, Актовегин или Вобензим.

Беременной не рекомендуется заниматься самолечением и пытаться избавиться от взвеси в домашних условиях народными средствами. Это может привести к непоправимым, а порой и плачевным последствиям.

Взвеси в околоплодных водах могут как свидетельствовать о различных патологиях, так и быть обычными спутниками беременности. Поэтому очень важно постоянно наблюдаться у гинеколога и сдавать все положенные анализы.