Эстрадиол при беременности: норма по неделям, таблица значений, причины повышения и понижения уровня

Эстрадиол при беременности: норма по неделям, таблица значений, причины повышения и понижения уровня

Исследование системы свертывания крови — один из важных диагностических факторов наблюдения беременности. Для этого существует особый пакет лабораторных показателей — коагулограмма. Но в некоторых случаях, например, при ЭКО, проблемах с вынашиванием или зачатием врач назначает дополнительное обследование. В перечень таких анализов и входит Д-димер — определение в крови продуктов распада фибрина, приводящих к повышенному риску тромбообразования.

Сдать анализ на Д-димер вы можете в нашей клинике или на дому с 9 до 13.00 в рабочие дни.

Что такое D-димер

Д-димеры представляют собой небольшие белковые фрагменты. Они образуются при расщеплении фибрина — вещества, синтез которого происходит в печени при распаде тромба.

Зачем нужно делать анализ на Д-димер

Во время беременности в организме женщины происходит ряд гормональных изменений, которые влияют на многие органы и системы, в том числе и на систему гемостаза (свертывания крови). Поэтому повышенный уровень Д-димера является физиологической нормой.

Тем не менее его уровень желательно постоянно контролировать и при существенном повышении срочно принимать меры для предотвращения тромбоза.

При варикозном расширении вен (а оно наблюдается как минимум у трети беременных) нарушения свертываемости крови могут привести к серьезным, порой угрожающим жизни матери и ребенка, последствиям.

Подготовка к исследованию

Эстрадиол при беременности: норма по неделям, таблица значений, причины повышения и понижения уровня

Для получения максимально точного результата необходимо придерживаться определенных правил подготовки к исследованию. За день до взятия крови следует соблюдать особую диету, которая подразумевает исключение из рациона ряда продуктов питания:

  • жареные блюда;
  • продукты с высоким содержанием жиров (масло, сало, сливки, жирные йогурты и сметана);
  • блюда, содержащие пряности и уксус (в частности консервация).

Не рекомендуется есть чипсы, сухарики и другие снеки с большим количеством раздражающих приправ, ароматизаторов — эти продукты во время беременности следует исключить полностью. Также нужно постараться избегать помещений с курящими людьми.

Кровь для анализа на Д-димер берется из вены строго натощак. В идеале от последнего приема пищи и до взятия крови должно пройти 12 часов, но при беременности этот промежуток времени выдержать достаточно сложно, поэтому его можно уменьшить до 8 часов. Утром, в день исследования разрешается пить чистую негазированную воду (последний раз — за 30 минут до забора крови).

Также на точность результатов анализов может повлиять психоэмоциональное состояние беременной женщины. Поэтому накануне исследования следует избегать встреч с неприятными и конфликтными людьми и просмотра “тяжелых” драматических фильмов.

В клинику следует прийти немного заранее чтобы немного отдохнуть перед взятием крови.

Важно! Обязательно сообщите лаборанту и своему лечащему врачу, если вы принимаете какие-либо лекарственные препараты. По возможности прием лекарств следует приостановить, но это решать может только врач, который назначил исследование.

При наличии острых инфекционных заболеваний обследование откладывают до полного выздоровления.

Расшифровка результатов

Неделя беременности Референсные значения
До 13-й 0 — 0,55 мкг FEU /мл
13-21-я 0,2 — 1,4 мкг FEU /мл
21-29-я 0,3 — 1,7 мкг FEU /мл
29-35-я 0,3 — 3 мкг FEU /мл
Больше 35-й 0,4 — 3,1 мкг FEU /мл

Причины повышения Д-димера

Одной из причин повышения уровня Д-димера и активации системы коагуляции является подготовка организма к родам, которые в любом случае сопровождаются кровопотерей различной степени интенсивности. Поэтому максимальный уровень Д-димера будет наблюдаться именно на поздних сроках беременности. А вообще его уровень увеличивается примерно втрое по сравнению с небеременными здоровыми женщинами.

Повышение Д-димера нередко наблюдается наряду с другими признаками позднего токсикоза беременности (гестоза). К ним относятся:

  • стойкое повышение артериального давления, которое плохо поддается лечению гипотензивными препаратами;
  • появление белка в моче;
  • отечность верхних и нижних конечностей, лица и шеи.

Справка! Гестоз — это состояние, которое опасно своими осложнениями — эклампсией и преэклампсией. Эти патологии характеризуются нарушениями мозгового кровообращения и при отсутствии лечения представляют серьезную угрозу для жизни матери и ребенка.

Если Д-димер повышен незначительно

Небольшое превышение уровня Д-димеров может наблюдаться в следующих случаях:

  • при многоплодной беременности;
  • после операций (даже если они проводились за год-два до исследования);
  • при гриппе, ОРЗ и ОРВИ;
  • при травмах и ожогах.

В этих случаях Д-димер повышается временно, его уровень возвращается к нормальным значениям после стабилизации состояния.

Патологические причины повышения Д-димера

Эстрадиол при беременности: норма по неделям, таблица значений, причины повышения и понижения уровня

В ряде случаев повышение уровня Д-димера может наблюдаться при некоторых хронических заболеваниях, нередко протекающих бессимптомно. К ним относятся:

  • обычный и гестационный сахарный диабет (последний характерен только при беременности и проходит после родов);
  • заболевания печени и желчного пузыря;
  • различные заболевания почек, нарушающие их функцию;
  • сердечно-сосудистые патологии (в том числе воспалительного происхождения — миокардиты, перикардиты);
  • постоянное воздействие аллергенов.

Важно! Повышение D-димера иногда может быть одним из первых признаков начинающейся отслойки плаценты. Симптомы: тянущая боль в области живота различной степени интенсивности, выделения с примесью крови, тошнота и головокружение. Появление этих признаков требует немедленного оказания медицинской помощи!

Что делать, если D-димер повышен

При незначительном превышении нормы и при нормальном самочувствии лечение можно проводить в условиях дневного стационара. Терапия включает в себя инъекции и капельницы кроворазжижающих препаратов.

Снизить Д-димер также помогут следующие рекомендации (но они не заменят основное лечение):

  • Пейте больше чистой негазированной воды;
  • Занимайтесь физкультурой (особенно полезны специальные занятия для беременных, аквааэробика);
  • Больше гуляйте на свежем воздухе ;
  • Не переутомляйтесь;
  • Уделите внимание правильному питанию.

Важно! Если кто-либо из ваших родственниц страдал нарушениями системы свертывания крови во время беременности, вы попадаете в группу повышенного риска тромботических осложнений. В этом случае рекомендуется консультация генетика, так как в ряде случаев эти патологии передаются по наследству. Желательно это сделать еще на этапе планирования беременности.

Влияние гормона эстрадиола при беременности

Эстрадиол при беременности позволяет оценить состояние женщины и выявить возможные риски для плода на различных сроках. Но в норме этот гормон присутствует у женщин, не ожидающих малыша, и даже у мужчин.

Определение вещества

Эстрадиол является наиболее активным соединением женских стероидных гормонов группы эстрогенов.

Вырабатывается яичниками у женщин, семенниками у мужчин и в незначительном количестве корой надпочечников у обеих полов. При беременности выработка гормона происходит плацентой.

Присутствие эстрадиола в организме отвечает за его феминизацию и успешное течение гестационного периода. Основные функции эстрадиола следующие:

  • откладывание жировой прослойки по женскому типу (грудь, бедра, ягодицы и т.д.);
  • развитие вторичных половых признаков по женскому типу (увеличение и развитие молочных желез, развитие половой системы);
  • оволосение по женскому типу;
  • регуляция менструального цикла;
  • в период беременности гормон отвечает за свертываемость крови, успешное прикрепление зиготы к внутренней выстилке матки.

Концентрация этого вещества в крови женщины непостоянна и меняется в зависимости от фазы менструального цикла. Наибольшая его концентрация диагностируется в момент овуляции и минимальна перед первым днем цикла.

  • Если женщина находится в положении, то показатель уровня этого гормона будет расти постепенно и достигнет своих максимальных значений перед родами, что необходимо для предотвращения кровотечения во время выхода плода и для стимуляции родовой деятельности.
  • У мужчин также наблюдается присутствие эстрадиола в крови, и в норме он обнаруживается в следовых количествах.

Норма концентрации

В зависимости от того, беременна женщина или нет, принято говорить о разных уровнях гормона в крови. Так, для женщин, не вынашивающих плод, норма показателя будет зависеть от фазы менструального цикла:

  • фолликулярная фаза – от 69 до 1270 пмоль/л;
  • период овуляции – от 132 до 1650 пмоль/л;
  • лютеиновая фаза – от 90 до 860 пмоль/л.

У мужчин показателем нормы содержания эстрадиола в крови принято считать значение до 72 пмоль/л. Интересно, что у женщин в период менопаузы уровень эстрадиола в организме близок к таковым показателям у мужчин, но возрастает показатель другого женского полового гормона – эстрона.

Говоря о показателях эстрадиола у беременной женщины, следует понимать гораздо большие концентрации, и тем они выше, чем больше срок гестации. Так, показатели нормы содержания этого гормона в крови у беременных приведены в таблице ниже.

Неделя гестации Уровень содержания в крови (пг/мл)
9-12 1030-2200
13-16 2001-4401
17-20 3301-7701
21-24 5101-11301
25-28 7101-14901
29-32 7901-19301
33-36 9401-22601
37-38 12301-23701
39-40 8301-26601

Уровень гормона в крови понижается до небеременных значений в первые недели после родов.

Повышение уровня эстрогенов у женщины, не знающей о своем положении, может быть заметно невооруженным глазом и отражается на внешнем виде будущей мамы. Иногда говорят, что женщина “расцвела”, у нее округляются формы, становится упругой грудь, мужчины замечают ее привлекательность.

Если уровень гормона выше или ниже нормы

Может случиться так, что концентрация этих веществ в крови возрастает по некоторым причинам. Эстрадиол при беременности может повышаться, если:

  • женщина страдает избыточной массой тела;
  • принимает некоторые лекарственные препараты (к примеру, стероидной группы), в том числе гормональные;
  • имеются нарушения работы эндокринной системы, в частности, щитовидной железы;
  • диагностирован цирроз печени;
  • имеются доброкачественные новообразования в яичниках или полости матки, например, фолликулярные кисты;
  • поставлен диагноз “эндометриоз”.

К симптомам, указывающим на повышение уровня этого гормона в крови, можно отнести резкие эмоциональные перепады, раздражительность, агрессию, капризность и плаксивость, смену настроения без видимых на то причин. Иногда наблюдаются отеки мягких тканей.

Как правило, повышенная концентрация эстрадиола в крови не несет угрозы для плода или организма матери. Такое состояние лишь контролируется, а нормализация уровня этого вещества происходит сама собой. В противном случае, например, при наличии серьезных обширных отеков, вызванных высоким содержанием эстрогенов, проводятся мероприятия по их устранению.

Понижение уровня эстрадиола во время беременности требует контроля врачей и их вмешательства. Такое состояние может наблюдаться при:

  • приеме некоторых лекарственных препаратов;
  • неправильном образе жизни, в частности, при курении и злоупотреблении спиртными напитками;
  • скудном питании и снижении массы тела;
  • длительном стрессе и тяжелой физической нагрузке;
  • хронических воспалительных процессах мочеполовой системы.

Низкая концентрация эстрадиола в крови в период гестации повышает риск задержки развития плода и угрозы выкидыша. Поэтому при диагностике таких состояний принимаются срочные меры по нормализации уровня эстрогенов в крови в виде гормональной терапии эстрогенсодержащими препаратами.

Если говорить о женщинах в менопаузе, то понижение уровня этого гормона физиологически обосновано и имеет свои последствия в виде “приливов”, снижения либидо, атрофии половых органов, раздражительности, заболеваний опорно-двигательного аппарата и бессонницы. Для плавности протекания климакса и переходу к истинной менопаузе таким женщинам может назначаться гормонозаместительная терапия.

[youtube]6QIFW7kL1qg[/youtube]

Проведение анализов

Достоверность результата анализа зависит от того, насколько ответственно подошла сама женщина к процессу, соблюдала ли она определенные правила. Вне зависимости от того, ждет ли женщина ребенка или нет, важно соблюдать несколько рекомендаций перед сдачей анализа.

Как и большинство анализов, забор крови на эстрадиол проводится утром, поэтому важно хорошо выспаться и не завтракать. Нервные напряжения и переизбыток эмоций (положительных, в том числе) накануне крайне нежелательны.

Если принимаются какие-либо гормоносодержащие препараты, то по возможности стоит прекратить их прием за 48 часов. За 24 часа до сдачи нужно исключить половые контакты, прием алкоголя, курение и переедание.

Занятия спортом и физическая нагрузка не должны присутствовать в распорядке дня как минимум за сутки до сдачи анализа.

Читайте также:  Что делать, чтобы не закладывало уши в самолете у ребенка - сосудосуживающие капли и другие средства

Эстрадиол

     Это основной половой гормон у женщин из группы эстрогенов. Но он есть как в женском, так и в мужском организме. Функциональная его активность на организм заключается в создании типичной женственной фигуры, поэтому он и считается женским, хотя нужно отметить, что образуется также и из мужских гормонов.

     У женщин, по больбшей части, образуется в яичниках. Во время беременности его выделяет еще и плацента. Семенники ответственны за выработку эстрадиола у мужчин. А надпочечники вырабатывают данный гормон в небольших количествах, как у мужчин, так и у женщин.

     Под влиянием гормонов ЛГ и ФСГ эстрадиол начинает синтезироваться в яичниках в I половине цикла. Ко II половине цикла (точнее, после овуляции), ЛГ будет стимулировать уже выделение прогестерона.

     В женском организме под влиянием эстрадиола происходят такие изменения:

1)      талия становится узкой;

2)      повышается тембр голоса;

3)      нормализуется менструальный цикл.

4)      внутренний слой матки подготавливается к беременности;

5)      формируется подкожно-жировая клетчатка, а именно — увеличиваются молочные железы и округляются бедра;

6)      кожа становится тонкой, гладкой;

7)      на яичнике растет фолликул;

     Эстрадиол можно по праву назвать гормоном красоты, так как под его влиянием становится эластичной и ровной, а женская фигура приобретает действительно женственные черты.

     В мужском организме гормон также вырабатывается, но уже в меньших объемах. И его минимальные значения также осуществляют ряд, но уже других функций:

1)      Участвует в процессах выработки спермы.

2)      Увеличивает отложение кальция в костных

3)      Повышает кислородный обмен.

4)      Уменьшает количество холестерина, а значит, снижает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

5)      Увеличивает свертываемость крови.

6)      Стимулирует обмен веществ.

7)      Регулирует работу нервной системы.

Снижение уровня эстрадиола возможно в следующих случаях:

1)      Длительное курение;

2)      вегетарианство;

3)      большая физическая нагрузка;

4)      сбои в работе гипофиза;

5)      резкое похудание;

6)      повышенный уровень пролактина;

7)      рацион с низким количеством жиров и высоким — углеводов;

8)      воспаления половых органов;

9)      другие эндокринные нарушения и нарушенная функция выработки половых гормонов;

10)     прием лекарств не по назначению врача (в том числе оральных контрацептивов);

     В женском организме пониженный эстрадиол может давать следующую симптоматику:

1)      проблемы с зачатием.

2)      отсутствие месячных более чем полгода;

3)      сухость кожи;

4)      уменьшение размеров груди и матки;

В норме у женщин эстрадиол понижается   на ранних сроках беременности.

На снижение количества данного гормона у мужчин могут указывать следующие признаки:

1)      остеопороз;

2)      повышенная возбудимость;;

3)      проблемы с зачатием.

4)      сердечно-сосудистые заболевания

5)      Хронический простатит.

     При изменении выработки гормона с повышением уровня гормона у женщин могут наблюдаться такие симптомы как:

1)      избыточный вес;

2)      угревая сыпь;

3)      холодные ноги и руки;

4)      быстрая утомляемость;

5)      нерегулярный месячный цикл;

6)      выпадение волос;

7)      отеки;

8)      расстройства желудка;

9)      болезненность груди;

10)     повышенная раздражительность;

11)     бессонница;

12)     судороги.

     Повышенный эстрадиол может заставить врача эндокринолога заподозрить следующие заболевания, которые непосредственно связаны с повышенным уровнем гормонов щитовидной железы;

1)      развитием эндометриоза на яичнике;

2)      онкологией яичников;

3)      циррозом печени;

4)      наличием фолликула, который не лопнул в период овуляции.

     Но нужно помнить, что повышенный эстрадиол может быть и при приеме некоторых лекарственных препаратов.

     В том случае, если у мужчин повышен уровень данного гормона, могут наблюдаться такие изменения, как:

1)      становятся болезненными молочные железы;

2)      сложно накачать мышечную массу;

3)      формируется женская фигура — откладывается жир на животе, бедрах, ягодицах и груди;

4)      снижается половое влечение;

5)      появляется отечность из-за задержки воды в организме;

6)      уменьшается количество волос на лице и груди.

     Причинами повышенного уровня эстрогенов у мужчин могут являться :

1)      цирроз печени;

2)      опухоль яичек;

3)      прием некоторых лекарств;

4)      ожирение.

Эстрадиол (Estradiol)

Эстрадиол – это эстрогенный стероидный гормон, вырабатывающийся в яичниках, плаценте, коре надпочечников, периферических тканях и семенниках у мужчин. Играет важную роль в правильном формировании и функционировании половой системы.

Эстрадиол отвечает за развитие женских половых органов и вторичных половых признаков и влияет на менструальный цикл и беременность. Он считается основным половым гормоном у женщин и присутствует в небольших количествах у мужчин. Это один из основных эстрогенов у небеременных женщин.

Он производится в основном в яичниках, а также дополнительно в надпочечниках у женщин и в яичках и надпочечниках у мужчин. Уровень эстрадиола самый низкий в начале менструального цикла, а его подъем до самой высокой отметки как раз приходится на выпуск яйцеклетки из яичника (овуляцию).

Нормальный уровень эстрадиола позволяет обеспечить надлежащую овуляцию, оплодотворение яйцеклетки и протекание беременности, а также здоровую структуру костей и нормальное содержание холестерина.

Подготовка к исследованию

Исследование проводится утром, натощак. С последнего приема пищи должно пройти не менее 8 часов. Анализ делается на 2-4 день менструального цикла, если другие сроки не указаны лечащим врачом.

Следует обсудить с лечащим врачом текущий прием лекарственных препаратов, которые могут повлиять на уровень эстрадиола ( в т.ч.

противозачаточных средств, эстрогенов, глюкокортикоидов, антибиотиков, психотропных препаратов.

Показания к исследованию

Женщинам при тазовых болях, аномальных вагинальных кровотечениях, нарушениях менструального цикла, бесплодии, а также когда развитие половых органов происходит раньше или позже, чем должно. При симптомах менопаузы: приливах, ночной потливости, бессоннице и/или аменорее. Если у женщины проблемы с зачатием (для контроля за степенью роста того или иного фолликула и последующего экстракорпорального оплодотворения).

При симптомах феминизации у мужчин, таких как гинекомастия, которые могут быть вызваны эстрогенсекретирующей опухолью.

  • Интерпретация
  • Референсные значения : пг/мл.
Фаза норма
Фоликулярная фаза < 160
Овуляторная фаза 34-400
Лютеиновая фаза 27:246
постменопауза

Потриместровый подход к назначению витаминно-минеральных комплексов на основе систематического анализа биологической значимости витаминов и микроэлементов в системе мать-плацента-плод

Комментарии Опубликовано в журнале:
«Гинекология » 2010 №6 стр. 24-34

В. Н. Серов, О. А. Громова, И. Ю. Торшин ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В. И, Кулакова Минздравсоцразвития РФ Российский сателлитный центр Международного института микроэлементов

ЮНЕСКО ГОУВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития РФ

Потребности системы «мать-плацента-плод» в эссенциальных микронутриентах меняются в зависимости от срока гестации. Накопленные данные мировой научной литературы по изменению уровня витаминов и минералов при нормально протекающей беременности указывают на возможность дифференцированного подхода к назначению витаминов и минералов для беременных по триместрам. В работе проведен систематический анализ данных по фундаментальной медицине и биологии развития с целью установления физиологических и молекулярных механизмов, определяющих различия в потребностях нутриентов в разные сроки гестации. Витаминно-минеральные комплексы (ВМК), разработанные с учетом этих механизмов и данных доказательной медицины, могут быть значительно более эффективны и безопасны для поддержания здоровой беременности и родов.

Введение

Беременность — динамичный и изменчивый во времени процесс, так что потребности систем «мать-плод» и «мать-плацента-плод» в эссенциальных микронутриентах (витамины, макро- и микроэлементы, витаминоподобные вещества) изменяются в зависимости от срока гестации [1,2,3,4,5,6].

Сложившаяся догматическая точка зрения о «скачкообразном» возрастании потребности беременной и плода абсолютно во всех микронутриентах в последние годы существенно пересматривается.

Накопленные данные мировой научной литературы по биологическим функциям микронутриентов и изменению их уровня при нормально протекающей беременности указывают на целесообразность дифференцированного подхода к назначению витаминов и минералов по триместрам [7,8,9,10].

Так как в ходе беременности плод интенсивно набирает массу, можно, казалось бы, предположить, что потребность во всех витаминах и минералах одинаково возрастает с увеличением срока гестации. Например, в 50-60х гг.

прошлого века дозировки каждого витамина при беременности просто увеличивались в ~1.5 раза. Однако к 2000 году, по мере проведения многочисленных исследований по отдельным микронутриентам, наметился более дифференцированный и взвешенный подход к их дозированию.

При этом подходе степень увеличения потребности в каждом из микронутриентов отличается друг от друга.

К примеру, в соответствии с нормами физиологических потребностей, установленными в РФ, у женщин во второй половине беременности суточная потребность в железе возрастает в 1,8 раза (от 18 мг/сут до 33 мг/сут), а потребность в витамине С — всего в 1,1 раза (от 90 мг/сут до 100 мг/сут).

Более того, недавние исследования позволяют предположить, что потребности в некоторых микронутриентах могут оставаться неизменными или даже снижаться во время беременности.

Отчасти это обусловлено возможностью развития определенных гипервитаминозов при регулярном приеме фиксированных доз того или иного микронутриента. Это касается, например, дозировки синтетической фолиевой кислоты.

Потребность в синтетической фолиевой кислоте может несколько снижаться по мере развития беременности [11, 12], что коррелирует с понижением уровня гомоцистеина и возрастанием уровня фолатов от первого к третьему триместру [13] (возможно, это обусловлено накоплением фолатов после продолжительной нутриентной поддержки во время 1-го и 2-го триместров [14]). Потребность в йоде также наиболее высока во время первого триместра, что связано с увеличенной экскрецией йода в этот период [15].

Особое внимание следует уделить потриместровой дозировке витамина А — сильнодействующего витамина с гормоноподобным действием. Витамин А участвует во многих процессах обмена веществ, обладая анаболическим действием, и его дефицит может приводить к развитию гипотрофии плода.

Ретинол участвует в формировании скелета плода, обеспечивает обновление клеток эпителия кожи и слизистых оболочек, необходим для роста и развития клеток, так что нормализация уровня витамина А в организме способствует снижению риска врожденных дефектов.

Однако завышенные дозы витамина А в первом триместре могут оказывать тератогенное действие, что может проявляться возникновением полидактилии, поликистоза почек, нарушениями формирования ушной раковины у новорожденных [16].

Поэтому дозировка витамина А должна быть минимальна в первом триместре (когда риск тератогенного воздействия ретинола максимален). В то же время, во 2 и 3 триместре потребность в витамине А возрастает, а риск тератогенного воздействия снижается, что делает возможным назначение более высоких доз витамина.

Важно помнить, что при низком потреблении витамина А во 2 и 3 триместре повышается риск развития гипотрофии плода, болезни гиалиновых мембран, нарушения барьерных функций слизистых дыхательных путей [17].

Следует отметить, что несмотря на достаточно распространенное употребление витаминно-минеральных комплексов (ВМК) во время беременности, в настоящее время частота дефицита некоторых микронутриентов продолжает оставаться достаточно высокой.

Читайте также:  Грудное молоко: состав (таблица), калорийность, полезные свойства, виды

Показательными в этом отношении являются данные, полученные при наблюдении за 563 беременными женщинами, которые находились на сбалансированной диете и регулярно принимали ВМК [18]. Полученные результаты показали наличие ряда гипервитаминозов — по фолатам, биотину, пантотенату и рибофлавину во всех трех триместрах.

В то же время, как это ни парадоксально, у пациенток наблюдался дефицит витамина А, пиридоксина, ниацина, тиамина и цианкобаламина.

Таким образом, стандартный подход, заключающийся в монотонном назначении всех микронутриентов, неприемлем в условиях динамически меняющегося состояния женщины и плода во время беременности.

Такой подход неизбежно приводит к избытку одних витаминов и, в то же время, к недостаточной компенсации дефицита других витаминов.

В настоящей работе проведена систематизация имеющихся данных доказательной медицины на основе фундаментальных особенностей физиологии системы мать-плацента-плод.

Основные отличия физиологии триместров беременности

Наиболее рациональным методом исследования вопроса о потриместровых различиях в потребностях микронутриентов представляется систематический анализ физиологических различий между триместрами.

В акушерстве триместр означает один из четко очерченных периодов времени (1-13, 14-27, 28-40 недели развития). В то же время, не следует забывать, что реальное значение имеет не период времени сам по себе, а те принципиально различные физиологические процессы, характерные для каждого из триместров.

Например, именно во 2-3 триместрах значительно возрастает нагрузка на печень беременной — что позволяет предположить, что для поддержания оптимального функционирования печени дозировки микронутриентов, поддерживающих функции этого органа, также должны возрастать.

Это касается, прежде всего, цианкобаламина (витамин В12) — дефицит этого витамина часто встречается даже при регулярном приеме ВМК [18].

Потриместровые потребности в витаминах, результаты клинических исследований

Витамин А (ретинол) — фактор роста и дифференциации клеток. В соответствии с результатами анализа (Таблица 2), нет необходимости в увеличении потребления витамина А в 1 триместре. Более того, повышенное потребление витамина А в этот период опасно вследствие тератогенного эффекта при применении доз выше 8000-10000 ME.

Потребность в витамине А несколько нарастает к концу беременности, вследствие интенсивного роста плода и формирования барьеров (в первую очередь иммунологического).

Хотя дефицит витамина А может встречаться на любом сроке беременности даже при регулярном приеме ВМК [18] (вероятно, вследствие нарушения его усвоения), передозировка витамина А в первом и начале второго триместра может приводить к образованию дефектов конечностей, лица, глаз, нервной системы вследствие гиперактивации ретиноевых рецепторов [21,22].

На более поздних сроках гестации потребность в витамине А — возрастает и у матери, и у плода [23,24,25], так как начинаются бурный набор массы и процессы созревания тканей плода, в которых витамин А играет исключительно важную роль.

Витамин А необходим для развития легочной ткани плода, так как биологическая функция поверхностно-активных белков (в частности, SFTPA1, SFTPA2, SFTPB, SFTPC, и SFTPD) регулируется ретинолами [26].

Эти поверхностно-активные белки присутствуют в альвеолах и модулируют свойства поверхностно-активных липидов альвеол, которые принципиально важны для нормального газового обмена в легких и возможности самостоятельного внешнего дыхания при рождении. Также в 3 триместре повышается риск инфекционных заболеваний, особенно со стороны мочеполовой системы (пиелонефрит беременных); а витамин А участвует в формировании барьерного (местного) иммунитета и повышает устойчивость к инфекционным агентам [27].

Витамин В1 (тиамин). Фосфат-производные тиамина являются необходимыми кофакторами ряда ферментов, в частности, ферментов, вовлеченных в катаболизм углеводов и жиров. Даже при нормальном течении беременности часто отмечается рост уровня глюкозы в крови, в связи с необходимостью обеспечения потребностей плода.

При этом возрастает риск гестационного диабета, особенно на фоне избыточного потребления углеводов и гиподинамии. В связи с этим, потребление витамина В1 следует увеличивать во 2 и 3 триместрах (Таблица 2) с целью интенсификации процессов усвоения Сахаров.

По данным клинических исследований, уровень тиамина снижается на 16%-27% от первого к третьему триместру, что указывает на возрастающий дефицит витамина [18] и, следовательно, возрастающую потребность в витамине В1 к концу беременности, сохраняющуюся в период лактации [28,29].

Именно в эти периоды особенно важно увеличить поступление тиамина для профилактики гестационного диабета и избыточного набора массы тела беременной женщины.

Витамин В2 (рибофлавин) необходим для возрастающих во время беременности потребностей в синтезе важнейших кофакторов флавинмононуклеотида (ФМН) и флавинадениндинуклеотида (ФАД). Во время беременности эти кофакторы активно вовлечены в реакции метаболизма углеводов, жиров и белков в организме и матери и плода.

Витамин В2 имеет большое значение для формирования плаценты. Проведенный анализ имеющихся данных показал увеличение потребности в витамине В2 к 3 триместру (Таблицы 1, 2). Однако наблюдения, проведенные в США за беременными, регулярно принимавшими витаминно-минеральные добавки [18], показали существование значительного гипервитаминоза по рибофлавину.

Эти данные могут указывать на существование особого режима экономного использования рибофлавина при беременности. Поэтому дозирование в диапазоне физиологического суточного потребления исключает возможность гипервитаминоза у беременных. Особенностью витамина В2 является быстрое выведение почками.

Так как уже ко 2-му триместру скорость клубочковой фильтрации возрастает как минимум на 50% и остается повышенной в течение 3-го триместра, представляется целесообразным некоторое увеличение дозировки витамина В2 во 2-м и 3-м триместрах.

При лактации повышенная потребность в витамине В2 сохраняется на уровне 3-го триместра; при недостаточном потреблении витамина В2 при лактации чаще возникает мацерация сосково-ареолярной области молочных желез и возникает угроза мастита [30].

Таблица 1. Основные отличия в физиологии триместров и соответствующие изменения потребностей в микронутриентах.

ТРИМЕСТР
1 2 3
Плацента отсутствует или неполностью сформирована (опасен избыток вит. А, С, Fe, Сu) Плацента полностью сформирована и продолжает расти, плод более защищен Трансформация мышечного слоя спиралевидных сосудов плаценты (необходим баланс между Mg и Са, Na и К)
Крайне малая масса эмбриона/плода (1000 мкг/сут), особенно в форме синтетической фолиевой кислоты, оправданы исключительно у пациенток с патологией гемостаза, сопровождающейся подтвержденной лабораторными исследованиями гипергомоцистеинемией (>12 мкмоль/л) или же при крайне сниженных уровнях фолатов в крови (

Инструкция по применению ЛЕНЗЕТТО® (LENZETTO®)

Опыт лечения женщин старше 65 лет ограничен.

Для лечения симптомов постменопаузы ЗГТ назначают только в тех случаях, когда имеющиеся симптомы оказывают выраженное влияние на качество жизни женщины. Во всех случаях необходима тщательная оценка риска и преимуществ минимум 1 раз в год. ЗГТ следует продолжать до тех пор, пока преимущества от применения препарата превышают риски.

Данные о рисках, связанных с ЗГТ при лечении ранней менопаузы ограничены. Поскольку абсолютный риск у молодых женщин ниже, соотношение пользы и риска для них может быть более благоприятным, чем у женщин старшего возраста.

Медицинское обследование/динамическое наблюдение

Перед началом или возобновлением ЗГТ следует тщательно собрать медицинский и семейный анамнез. Собранный анамнез следует руководствоваться при физикальном обследовании (включая обследование органов малого таза и молочных желез), также, как и при определении противопоказаний и мер предосторожностей по применению.

В ходе лечения рекомендуется проводить периодические осмотры, частоту и характер которых необходимо подбирать индивидуально для каждой пациентки. Женщинам необходимо сообщать об изменениях в молочных железах врачу или медицинской сестре (см. ниже раздел «Рак молочной железы»). В соответствии с принятыми нормами скрининга следует проводить специальные исследования, в т.ч.

маммографию, с учетом индивидуальных клинических показаний.

Состояния, требующие наблюдения

При наличии любых из перечисленных ниже состояний/факторов риска в настоящее время или в анамнезе, а также их обострении во время предыдущей беременности или при гормональной терапии пациентки должны находиться под тщательным наблюдением. В случае ухудшения, обострения заболевания или возникновения любого из этих состояний впервые женщине следует обратиться к врачу:

  • лейомиома (миома матки) или эндометриоз;
  • факторы риска развития тромбоэмболических заболеваний (см. ниже);
  • факторы риска эстрогензависимых опухолей, например, рак молочной железы у родственников 1 степени родства;
  • артериальная гипертензия;
  • заболевания печени (включая гепатоцеллюлярную аденому);
  • сахарный диабет с ангиопатией или без нее;
  • желчнокаменная болезнь;
  • мигрень или тяжелые головные боли;
  • системная красная волчанка (СКВ);
  • гиперплазия эндометрия в анамнезе (см. ниже);
  • эпилепсия;
  • бронхиальная астма;
  • отосклероз.

Причины немедленного прекращения терапии

Терапию следует прекратить при выявлении противопоказаний и при следующих состояниях:

  • желтуха или нарушение функции печени;
  • значительное повышение АД;
  • появление мигренеподобной головной боли;
  • беременность.

Гиперплазия и рак эндометрия

У женщин с сохраненной маткой риск развития гиперплазии и рака эндометрия повышается при длительной монотерапии эстрогенами. Риск рака эндометрия повышается в 2-12 раз по сравнению с женщинами, не получавшими гормоны, и зависит от продолжительности лечения и дозы эстрогена. После прекращения лечения риск остается высоким в течение 10 лет.

Циклическое назначение прогестагенов на протяжении минимум 12 дней в месяц при 28-дневном цикле или непрерывная комбинированная терапия эстрогеном и прогестагеном у женщин с сохранной маткой может предотвратить повышение такого риска.

Безопасность дополнительного назначения прогестагенов на фоне применения препарата Лензетто® в отношении эндометрия не изучена.

Прорывное кровотечение и мажущие выделения иногда наблюдаются в первые несколько месяцев лечения. Если прорывное кровотечение и мажущие выделения отмечаются через некоторое время после начала терапии или продолжается после прекращения лечения, необходимо провести обследование и биопсию эндометрия для исключения злокачественного новообразования.

Монотерапия эстрогенами может приводить к предраковым или злокачественным изменениям очагов эндометриоза. Таким образом, необходимость дополнительного включения прогестагенов в схемы заместительной терапии следует оценивать у женщин с удаленной маткой из-за возможного наличия остаточных очагов эндометриоза.

  • Рак молочной железы
  • У женщин, принимающих эстроген в комбинации с прогестагеном или только эстроген, существует повышенный риск рака молочной железы, зависящий от продолжительности терапии.
  • Комбинированная эстроген-прогестагенная терапия
  • Значимое повышение риска развития рака молочной железы у женщин, принимающих комбинированные эстроген-прогестагенные препараты с целью ЗГТ, отмечалось через 3 года после начала лечения.
  • Применение эстрогенов в качестве монотерапии

Не отмечено повышения риска развития рака молочной железы у женщин с удаленной маткой, получающих ЗГТ только на основе эстрогена. Имеются некоторые данные о небольшом повышении риска рака молочной железы, который был значительнее ниже, чем у женщин, получавших эстроген-прогестагенную терапию.

  1. Повышение риска проявляется в течение нескольких лет терапии, но он возвращается к исходному уровню в течение нескольких лет (не более пяти) после прекращения лечения.
  2. При ЗГТ, в особенности при комбинированном применении эстрогена и прогестагена, наблюдается увеличение плотности маммографических снимков, что может затруднять рентгенологическую диагностику рака молочной железы.
  3. Рак яичников
  4. Частота рака яичников намного ниже частоты рака молочной железы.
  5. Отмечается несколько более высокий риск у женщин, принимающих ЗГТ эстроген-содержащими или комбинированными эстроген- и прогестаген-содержащими препаратами, который возрастает в течение 5 лет применения и постепенно уменьшается после прекращения лечения.
  6. Венозная тромбоэмболия

При ЗГТ риск развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ), т.е. тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, повышается в 1.3-3 раза. Вероятность ВТЭ выше в первый год применения ЗГТ.

Читайте также:  Грудное молоко: состав (таблица), калорийность, полезные свойства, виды

Пациентки с анамнезом ВТЭ или диагностированными тромбофилическими состояниями имеют повышенный риск ВТЭ. ЗГТ может повысить этот риск, поэтому она противопоказана данной группе пациенток.

К факторам риска ВТЭ относятся:

  • прием эстрогенов, пожилой возраст, обширные хирургические операции, длительная иммобилизация, ожирение (индекс массы тела >30 кг/м2), беременность/послеродовой период, СКВ и онкологические заболевания.

В послеоперационном периоде у всех пациенток следует принять профилактические меры в отношении ВТЭ. При предполагаемой длительной иммобилизации после планового оперативного вмешательства рекомендуется приостановить ЗГТ за 4-6 недель до операции. Лечение возобновляется после полного восстановления двигательной активности.

Женщинам без анамнеза ВТЭ, но имеющих родственников 1 степени родства с анамнезом тромбоза и/или тромбоэмболии в молодом возрасте, должно быть предложено обследование (при скрининге выявляется только часть тромбофилических нарушений). ЗГТ противопоказана, если был выявлен тромбофилический дефект, не связанный с тромбозами у других членов семьи или если это «тяжелый» дефект (например, дефицит антитромбина, дефицит протеина S, протеина С или сочетание дефектов).

При оценке показаний к назначению ЗГТ требуется тщательная оценка соотношения польза/риск у женщин, постоянно получающих антикоагулянты.

При развитии ВТЭ следует прекратить прием препарата. При появлении первых симптомов тромбоэмболии (например, болезненный отек нижних конечностей, внезапная боль в груди, одышка) пациентка должна немедленно обратиться к врачу.

  • ИБС
  • Не получено доказательств, что ЗГТ предотвращает развитие инфаркта миокарда у женщин с ИБС или без нее.
  • Комбинированная ЗГТ терапия

Относительный риск ИБС в период лечения комбинированными эстроген-прогестагенными препаратами для ЗГТ незначительно повышается, в т.ч. с возрастом.

Поскольку исходный абсолютный риск развития ИБС в значительной степени зависит от возраста, частота дополнительных случаев ИБС у женщин, получающих ЗГТ комбинированными препаратами, очень низка в группе здоровых женщин в возрасте близком к началу менопаузы, но увеличивается с возрастом.

  1. Монотерапия эстрогенами
  2. Повышения риска развития ИБС у женщин после гистерэктомии, получающих ЗГТ эстрогенами, не выявлено.
  3. Ишемический инсульт

Риск ишемического инсульта при терапии комбинированными препаратами и только эстрогенами повышается в 1.5 раза. Относительный риск не зависит от возраста или длительности менопаузы. Однако известно, что исходный риск инсульта в значительной степени зависит от возраста, поэтому общий риск инсульта у женщин, принимающих ЗГТ, повышается с возрастом.

Нарушения зрения

У женщин, получающих лечение эстрогенами, были описаны случаи тромбоза сосудов сетчатки.

Применение препарата должно быть немедленно прекращено в зависимости от результатов объективного обследования, то есть внезапной полной или частичной потери зрения или внезапного развития проптоза, диплопии или мигрени. При выявлении отека диска зрительного нерва или поражения сосудов сетчатки лечение эстрогенами следует полностью отменить.

  • Прочие состояния
  • Эстрогены способствуют задержке жидкости, поэтому пациенток с сердечной или почечной недостаточностью следует тщательно наблюдать.
  • Женщинам с гипертриглицеридемией требуется тщательное наблюдение при ЗГТ эстрогенами или комбинированной ЗГТ, так как при применении эстрогенов наблюдались редкие случаи значительного повышения концентрации триглицеридов в плазме крови с последующим развитием панкреатита.

Эстрогены повышают уровень тироксин-связывающего глобулина (ТСГ), что приводит к повышению суммарного уровня в крови тиреоидных гормонов, измеряемого по уровням связанного с белками йода (PBI), Т4 (колоночная хроматография или методом радиоиммуноанализа) или Т3 (методом радиоиммуноанализа).

Снижение интенсивности захвата Т3 смолой отражает повышение уровня ТСГ. Концентрации свободного Т4 и свободного Т3 не изменяются.

Возможно повышение содержания других связывающих протеинов в плазме, например, кортикостероид-связывающего глобулина (КСГ), глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что приводит к повышению содержания циркулирующих кортикостероидных и половых гормонов соответственно.

Концентрации свободных или биологически активных гормонов не изменяются. Могут повышаться концентрации других белков плазмы (субстрата ангиотензина/ренина, альфа-1-антитрипсина, церулоплазмина).

ЗГТ не улучшает когнитивные функции. Существует ограниченные данные о риске деменции у женщин, начавшие непрерывную комбинированную ЗГТ или ЗГТ эстрогенами в возрасте старше 65 лет.

  1. Огнеопасные жидкости, содержащие этиловый спирт
  2. Следует избегать контакта с открытым огнем и не курить до полного высыхания спрея.
  3. Нанесение солнцезащитных средств на кожу

При нанесении солнцезащитных средств на кожу ранее, чем через 1 ч после применения препарата Лензетто® степень всасывания эстрадиола может снизиться на 10%. При нанесении солнцезащитных средств на кожу приблизительно за 1 ч до применения препарата Лензетто® степень всасывания эстрадиола не изменялась.

Повышение температуры кожи

Было изучено влияние повышения температуры окружающей среды при использовании препарата Лензетто®, при этом для степени всасывания эстрадиола было выявлено различие на 10%.

Данный эффект не был клинически значимым при ежедневном применении препарата Лензетто®.

Препарат Лензетто® следует применять с осторожностью при условиях, связанных с повышенной температурой, то есть в сауне или при загаре.

Дети и подростки до 18 лет

В пострегистрационных сообщениях были описаны случаи набухания и увеличения молочных желез у девочек препубертатного возраста, признаки преждевременного полового созревания, гинекомастии и увеличения размеров грудных желез у мальчиков препубертатного возраста после непреднамеренного контакта с препаратом Лензетто®. В большинстве случаев изменения исчезали после прекращения контакта с препаратом Лензетто®.

Врачу следует уделять особое внимание непреднамеренному опосредованному воздействию препарата Лензетто®. Врач должен достоверно устанавливать причины нарушений полового развития у детей.

При выявлении изменений молочных желез, возникших в результате непреднамеренного воздействия препарата Лензетто®, врачу следует дополнительно обучить женщин, общающихся с детьми, правилам обращения с препаратом Лензетто®.

Женщины должны укрывать одеждой обработанные препаратом Лензетто® участки кожи при возможном контакте с ними других лиц (особенно детей). При невозможности безопасного применения препарата Лензетто® следует его отменить.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Исследования влияния препарата Лензетто® на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами не проводились.

Эстрадиол

[08-120] Эстрадиол

550 руб.

Эстрадиол – это эстрогенный стероидный гормон, вырабатывающийся в яичниках, плаценте, коре надпочечников, периферических тканях и семенниках у мужчин. Играет важную роль в правильном формировании и функционировании половой системы.

  • Синонимы русские
  • Е2.
  • Синонимы английские
  • Estradiol, 17-beta-estradiol, E2.
  • Метод исследования
  • Электрохемилюминесцентный иммуноанализ (ECLIA).
  • Диапазон определения: 5 — 30000 пг/мл.
  • Единицы измерения
  • Пг/мл (пикограмм на миллилитр).
  • Какой биоматериал можно использовать для исследования?
  • Венозную кровь.
  • Как правильно подготовиться к исследованию?
  1. Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
  2. Прекратить прием стероидных и тиреоидных гормонов за 48 часов до исследования (по согласованию с врачом).
  3. Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 24 часов до исследования.
  4. Не курить 3 часа до исследования.

Общая информация об исследовании

Эстрадиол относится к группе эстрогенных стероидных гормонов и является одним из наиболее распространенных и активных из них. Он играет важную роль в регуляции менструального цикла и функционировании женской половой системы.

Эстрадиол отвечает за развитие женских половых органов и вторичных половых признаков и влияет на менструальный цикл и беременность. Он считается основным половым гормоном у женщин и присутствует в небольших количествах у мужчин. Это один из основных эстрогенов у небеременных женщин.

Он производится в основном в яичниках, а также дополнительно в надпочечниках у женщин и в яичках и надпочечниках у мужчин.

У женщин в период менструального цикла уровень эстрадиола изменяется в течение месяца, поднимаясь и опускаясь согласованно со стимуляцией фолликулов в яичниках фолликулостимулирующим гормоном, лютеинизирующим гормоном и прогестероном, во время выхода яйцеклетки и готовности матки к потенциальной беременности.

Уровень эстрадиола самый низкий в начале менструального цикла, а его подъем до самой высокой отметки как раз приходится на выпуск яйцеклетки из яичника (овуляцию).

Нормальный уровень эстрадиола позволяет обеспечить надлежащую овуляцию, оплодотворение яйцеклетки и протекание беременности, а также здоровую структуру костей и нормальное содержание холестерина.

Для чего используется исследование?

  • Определение уровня эстрадиола используется для оценки функции яичников.
  • Для диагностики раннего (преждевременного) полового созревания у девочек и гинекомастии у мужчин.
  • Для выявления причин аменореи (например, чтобы определить, вызвана она беременностью или заболеванием).
  • Для контроля за развитием фолликула в яичнике в дни, предшествующие экстракорпоральному оплодотворению (во вспомогательных репродуктивных технологиях).

Когда назначается исследование?

  • Женщинам при тазовых болях, аномальных вагинальных кровотечениях, нарушениях менструального цикла, бесплодии, а также когда развитие половых органов происходит раньше или позже, чем должно.
  • При симптомах менопаузы: приливах, ночной потливости, бессоннице и/или аменорее.
  • Если у женщины проблемы с зачатием (для контроля за степенью роста того или иного фолликула и последующего экстракорпорального оплодотворения).
  • При симптомах феминизации у мужчин, таких как гинекомастия, которые могут быть вызваны эстрогенсекретирующей опухолью.

Что означают результаты?

Референсные значения

Фаза цикла, беременность Эстрадиол, пгл
Женщины Фолликулиновая 12,4 — 233
Овуляторная 41 — 398
Лютеиновая 22,3 — 341
Постменопауза < 138
1-й триместр 154 — 3243
2-й триместр 1561 — 21280
3-й триместр 8525 — 30000
Мужчины 11,26 — 43,25

Необходимо внимательно относиться к интерпретации результатов, потому что концентрация эстрадиола меняется каждый день на протяжении менструального цикла.

Врач, следящий за уровнем гормонов у женщины, должен учитывать тенденции его изменений, повышение или снижение в связи с менструальным циклом или беременностью, а не оценивать отдельные значения.

Результаты анализа не являются специфичными, но дают врачу дополнительную информацию о возможной причине развития тех или иных симптомов у пациента.

Причины снижения уровня эстрадиола

  • Синдром Шерешевского – Тернера – хромосомная болезнь, сопровождающаяся аномалиями физического развития, низкорослостью и половым инфантилизмом.
  • Гипопитуитаризм (болезнь Симмондса, синдром Шиена) – снижение концентрации циркулирующих гипофизарных гормонов с последующим развитием гипофункции и атрофии надпочечников, щитовидной и половых желез.
  • Гипогонадизм – это снижение функции яичников из-за их врождённого недоразвития или повреждения во младенчестве.
  • Нервная анорексия, проявляющаяся у женщин аменореей.
  • Синдром поликистозных яичников (синдром Штейна – Левенталя) – полиэндокринный синдром, сопровождающийся нарушениями функции яичников (отсутствием или нерегулярностью овуляции, повышенной секрецией андрогенов и эстрогенов), поджелудочной железы, коры надпочечников, гипоталамуса и гипофиза.
  • Экстремальные упражнения на выносливость.
  • Постменопауза.

Причины повышения уровня эстрадиола

  • Раннее половое созревание.
  • Гинекомастия – доброкачественное увеличение грудной железы у мужчин с гипертрофией жировой ткани.
  • Опухоли яичников, яичек или надпочечников.
  • Гипертиреоз – увеличение преобразования андрогенов в эстрогены в тканях и повышение уровня циркулирующего глобулина, связывающего половые гормоны, из-за чего возрастает соотношение эстрогенов к андрогенам.
  • Цирроз печени.

Что может влиять на результат?

  • Глюкокортикостероиды, ампициллин, эстрогенсодержащие препараты, фенотиазины, тетрациклины способны повышать уровень эстрадиола.
  • Употребление травы каскары саграды иногда приводит к ложнозавышенным результатам данного анализа.
  • Диета с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров, как у вегетарианцев, может понизить уровень эстрадиола.



Важные замечания

  • Анализ на эстрадиол является важной частью комплексной диагностики заболеваний и не используется как самостоятельное исследование для постановки диагноза.
  1. Также рекомендуется
  2. Кто назначает исследование?
  3. Гинеколог, эндокринолог, репродуктолог, терапевт, онколог.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector