Гистероскопия перед эко: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Все об ЭКО — Искусственное оплодотворение
Вас интересует искусственное оплодотворение? Тут Вы получите всю необходимую информацию. Искусственное оплодотворение эко — лучший метод в своем роде

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Процедура ЭКО является современным, высокотехнологичным методом лечения бесплодия посредством оплодотворения яйцеклетки и получения зародыша вне тела матери. Она успешно применяется при репродуктивных проблемах, которые невозможно решить с помощью медикаментозного и хирургического лечения.

Как проходит процедура ЭКО

Процедура включает в себя семь этапов. Первый этап ЭКО – обследование. Оно обязательно для обоих партнеров. По результатам врач порекомендует протокол проведения процедуры ЭКО.

Индукция овуляции

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Если по данным обследования не обнаружено противопоказаний, уже с начала следующего менструального цикла женщине проводится индукция овуляции. Это необходимо для того, чтобы получить несколько яйцеклеток.

В норме, при обычном менструальном цикле в яичнике созревает один фолликул с одной яйцеклеткой. Гормональная стимуляция позволит спровоцировать рост сразу нескольких фолликулов и получить запас яйцеклеток.

Это нужно для страховки: во-первых, не все яйцеклетки способны к оплодотворению, а во-вторых, даже успешное оплодотворение не гарантирует нормального развития эмбриона.

Длительность созревания фолликулов будет определяться схемой стимуляции, которую рекомендовал репродуктолог для осуществления процедуры ЭКО.

Получение яйцеклеток для ЭКО

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Получение и обработка спермы

В тот же день, когда проводят получение яйцеклеток, производят и забор спермы у партнера пациентки. Обычно ее получают при помощи мастурбации, но при определенных урологических заболеваниях может понадобиться пункция яичка. Полученный материал подвергается обработке, при которой сперматозоиды отделяют от семенной жидкости.

Экстракорпоральное оплодотворение

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

При классическом протоколе процедуры ЭКО оплодотворение производится естественным образом: ооциты и сперматозоиды смешиваются в пробирке и помещаются в питательную среду.

При мужском бесплодии требуется дополнительное вмешательство — выбор сперматозоида и его инъекция в яйцеклетку (ИКСИ, ИМСИ/ИПСИ, НАСУМ).

При классической процедуре ЭКО оплодотворение наступает в течение 16–18 часов, при этом образуется зигота.

Культивирование эмбрионов

Если все в порядке, то зигота начинает делиться и уже на пятые сутки достигает стадии развития под названием бластоциста. На этом этапе проводится предимплантационная генетическая диагностика (ПГД), которая позволяет определить наследственные заболевания и генетические поломки, возникшие при дроблении. Для ПГД необходима всего одна клетка, поэтому исследование не несет вреда для эмбриона.

Перенос эмбриона

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

День переноса определяется репродуктологом. В настоящее время рекомендуют осуществлять подсадку не более двух эмбрионов, чтобы избежать осложнений, связанных с многоплодной беременностью. В идеале подсаживают один. Вероятность наступления беременности после процедуры ЭКО зависит не от количества подсаженных эмбрионов, а от их качества.

После подсадки женщине назначают ряд медикаментов, которые способствуют поддержанию беременности. Через 14 дней проводится тест на беременность, а на 21-й день – УЗИ.

Процедура ЭКО в национальном центре репродукции «ЭКО-Содействие»

Наша клиника проводит процедуру по нескольким программам. Например, «Национальная программа ЭКО» предполагает оплату одной попытки. Если процедура оказалась неудачной, мы берем на себя расходы по оплате второй и третьей.

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Кроме того, возможны различные протоколы процедуры ЭКО:

  • классический,
  • японский,
  • криопротокол.

Помимо процедуры ЭКО, можно выбрать другие вспомогательные репродуктивные технологии: ИКСИ, ПИКСИ/ИМСИ, лазерный хетчинг эмбрионов и предимплантационную генетическую диагностику.

Подробнее о протоколах

Одним из важных этапов процедуры ЭКО является процесс получения яйцеклеток. Для этого необходимо простимулировать яичники при помощи гормональных препаратов. В зависимости от их вида, выделяют несколько методик стимуляции, которые еще называют протоколами. Наиболее актуальные из них:

  • с антагонистами гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Его начинают на 2–3 день менструального цикла с ежедневного введения гонадотропина. На 5–6 день начинают вводить антагонисты ГнРГ. Их применяют до тех пор, пока фолликулы не достигнут диаметра 17 мм и более. На завершающем этапе вводят гормональные препараты, которые являются триггером окончательного созревания ооцитов. После этого приступают к другим этапам процедуры ЭКО;
  • длинный протокол с агонистами ГнРГ. Начинается на 20–21 день менструального цикла. Сначала женщине ежедневно вводят агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, а со 2–3 дня следующего цикла каждый день делают инъекцию гонадотропина. При этом предыдущий препарат не отменяют. В дальнейшем дозировка может быть снижена. При достижении ооцитами диаметра 17 мм и более вводят триггер финального созревания;
  • японский протокол показывает хорошую эффективность при небольшой гормональной нагрузке. Предполагает минимальную стимуляцию овуляции с применением низких доз кломифена цитрата, гонадотропинов. Когда размер фолликулов составляет около 18 мм, назначают агонисты ГнРГ. Затем выполняется пункция яичников;
  • короткий протокол с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона. От короткого отличается тем, что гонадотропин и агонисты ГнРГ начинают вводить одновременно со 2–3 дня менструации. Остальные этапы ЭКО остаются идентичными;
  • супердлинный протокол с агонистами гонадотропин рилизинг-гормона. На первом этапе женщине назначают пролонгированную форму препарата, которую необходимо принимать от 3 до 6 месяцев. После этого назначаются ежедневные инъекции гонадотропина. Стартовые дозы последнего могут быть достаточно большими.

Каждый из протоколов имеет свои показания, противопоказания и нюансы применения, поэтому точный ход процедуры всегда подбирается исходя из конкретного клинического случая.

Показания

Экстракорпоральное оплодотворение является одним из методов лечения бесплодия, однако его применяют далеко не во всех случаях.

Некоторые заболевания репродуктивной системы можно устранить консервативными или оперативными способами, после чего женщина сможет забеременеть.

Однако существует и другие патологии, которые не всегда можно устранить данными методами. В таких случаях паре назначают ЭКО.

Показаниями к процедуре являются:

  • Полное отсутствие маточных труб. Данное состояние может быть врожденным (связано с аномалиями развития) либо приобретенным (после хирургического удаления). В подобных ситуациях процедура ЭКО является единственным возможным методом, который позволяет женщине забеременеть.
  • Нарушение проходимости маточных труб. Развивается после перенесенных заболеваний или операций на органах брюшной полости и малого таза. Степень нарушения может быть разной. В относительно простых случаях проходимость удается восстановить медикаментозными или хирургическими методами. Чаще всего такое лечение оказывается неэффективным, поэтому то назначают экстракорпоральное оплодотворение.
  • Плохое качество спермы. Обычно ЭКО применяют в тех случаях, когда в эякуляте присутствуют единичные сперматозоиды, которые подходят для нормального процесса оплодотворения.
  • Некоторые гинекологические заболевания. Наиболее типичные примеры — эндометриоз, синдром поликистозных яичников и ановуляция. На первом этапе лечение данных патологий проводится консервативными методами. Если они не дают желаемого результата, то тогда применяют ЭКО.

Истинную причину бесплодия не всегда удается установить. С такой проблемой сталкивается каждая десятая пара. Даже после самого полного обследования специалисты не могут точно выявить факторы, которые стали препятствием на пути к беременности. Обычно в таких случаях назначается медикаментозная терапия, и если она оказывается неэффективной, то применяют экстракорпоральное оплодотворение.

Противопоказания

Процедура ЭКО, как и любая другая медицинская манипуляция, имеет определенный список противопоказаний. В него входят:

  • врожденные или приобретенные аномалии матки (полное отсутствие матки, двурогая матка, двойная матка и т. д.);
  • онкологические заболевания;
  • тяжелые пороки сердца;
  • кардиомиопатия;
  • перенесенный инсульт;
  • психические расстройства;
  • тяжелые заболевания печени, почек и других внутренних органов;
  • рассеянный склероз.

Данные противопоказания являются абсолютными. Это значит, что при наличии заболеваний из данного перечисленного списка экстракорпоральное оплодотворение не проводится вообще.

Существуют также и относительные противопоказания, которые являются временными. К ним относятся доброкачественные опухоли матки, инфекционные и воспалительные заболевания репродуктивной системы, обострение хронических болезней.

После их устранения врач может снова рассмотреть вопрос о проведении ЭКО.

Какие анализы необходимы от обоих партнеров

Для того чтобы выявить показания, противопоказания и определить общее состояние здоровья партнеров, назначается комплексное обследование. Женщина должна пройти следующие виды исследований:

  • УЗИ органов малого таза;
  • гистеросальпингография; (строго по показаниям)
  • исследование мазков из влагалища;
  • общий и биохимический анализ крови, коагулограмма;
  • определение уровня гормонов;
  • анализы на ИППП;
  • анализы на TORCH-инфекции;
  • анализы на ВИЧ, вирусные гепатиты, сифилис;
  • ЭКГ;
  • флюорография;
  • маммография.

Кроме того, необходима консультация терапевта, эндокринолога, генетика по показаниям.

Объем обследований для мужчины немного меньше. Ему необходимо выполнить спермограмму, сделать УЗИ мошонки, сдать анализ на ИППП, гепатит, ВИЧ, сифилис, проконсультироваться с андрологом.

Точный план обследования перед процедурой ЭКО может изменяться в зависимости от анамнеза, жалоб и индивидуальных особенностей конкретной пары.

Безопасность матери и ребенка в период проведения процедуры и во время беременности

Первая беременность после экстракорпорального оплодотворения была зарегистрирована в 1977 году. Начиная с этого времени, процедура ЭКО активно изучалась, в том числе и в вопросах безопасности.

Многочисленные исследования не выявили серьезных рисков ни для матери, ни для будущего ребенка.

Дети, рожденные посредством вспомогательных репродуктивных технологий никак не отличаются от сверстников ни в плане физического, ни в плане умственного развития.

Гистероскопия

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

Гистероскопия – один из диагностических методов в гинекологии, который позволяет визуально оценить состояние полости матки пациентки. Он проводится под местным обезболиванием или под общим (внутривенным) наркозом с применением специального оптического прибора – гистероскопа.

Гистероскопия и ЭКО

Многие женщины интересуются, делать ли гистероскопию перед ЭКО. Во многих случаях данное обследование является обязательным.

Показания:

  • бесплодие невыясненной этиологии;
  • признаки аномалий развития матки;
  • повторяющиеся маточные кровотечения;
  • привычное невынашивание;
  • несколько неудачных попыток ЭКО в анамнезе.

Гистероскопия перед ЭКО обязательно проводится при подозрении на маточный фактор бесплодия. В этом случае диагностическая процедура может сразу же стать лечебной. Методика даёт возможность удалять некоторые образования в полости матки.

После проведения гистероскопии врач сразу же назначает лечение заболевания, снижающего фертильность. Если это миоматозный узел или полип, он удаляется. Если болезнь требует консервативной терапии, назначаются необходимые лекарственные препараты.

После окончания курса лечения проводится повторная гистероскопия перед ЭКО. Она нужна для оценки результата проведённого лечения. Если он удовлетворительный, тогда пациентка может вступить в протокол.

Особенности процедуры

При поиске причины бесплодия во многих случаях врач назначает диагностическую гистероскопию. Однако некоторые женщины бояться идти на процедуру и сомневаются, нужна ли гистероскопия перед ЭКО. Эта процедура действительно необходима, так как позволяет выявить заболевания, снижающие шанс успеха при проведении экстракорпорального оплодотворения. 

В их числе:

  • Полипы.
  • Миоматозные узлы в полости матки.
  • Гиперплазия эндометрия.
  • Эндометриоз.
  • Аномалии развития органа.
  • Стриктуры, спайки, синехии в матке.

Гистероскопия матки перед ЭКО позволяет вовремя выявить эти заболевания и при необходимости тут же провести хирургическое лечение.

Процедура проводится с помощью специального оптического инструмента – гистероскопа. Она предусматривает использование анестезии для устранения болевых ощущений. Для диагностики патологии матки может использоваться офисная гистероскопия эндометрия. Перед ЭКО она проводится в амбулаторных условиях и не требует обезболивания и госпитализации.

Читайте также:  Кровь в спермограмме: причины, методы диагностики, особенности лечения

Главными её особенностями являются:

  • Отсутствие необходимости в общем наркозе.
  • Отсутствие риска травматизации шейки матки
  • Высокий профиль безопасности.

Гистероскопия после неудачного ЭКО назначается достаточно часто. Бывает так, что у женщины удаётся получить качественные яйцеклетки, они успешно оплодотворяются, но после переноса не происходит имплантации эмбриона в слизистую оболочку матки. В подобных случаях гистероскопия часто помогает установить причину неудач.

Проведение процедуры

В клиниках ВРТ при подозрении на патологию эндометрия многим пациенткам проводится гистероскопия перед ЭКО. На какой день цикла проводят диагностику? Чаще всего это 6-9 день цикла. В этот период эндометрий ещё тонкий и можно выявить большинство патологий.

Вся процедура состоит из этапов:

  1. Обезболивание. Если предусматривается удаление полипов или миоматозных узлов, тогда используют общую (внутривенную) анестезию. При офисной гистероскопии – местную или не используют вовсе.
  2. Аккуратное введение гистероскопа через шейку матки.
  3. Осмотр полости шейки матки и матки.

  4. При необходимости – хирургическая коррекция дефектов, препятствующих наступлению беременности.

Общая длительность процедуры в основном составляет 20-30 минут. Через несколько часов пациентка может идти домой. При офисной гистероскопии вся процедура длиться не более 10 минут.

Через пару часов пациентка уходит домой.

ЭКО после гистероскопии

После процедуры пациентки часто спрашивают у лечащего врача, что их ждёт после гистероскопии, когда можно делать ЭКО и тому подобное. В данном случае многое зависит от характера патологии, обнаруженной при обследовании.

Если патология не выявлена, ЭКО можно делать сразу. Если проводится хирургическое удаление полипов, миоматозных узлов и других образований, тогда врачи рекомендуют вступать в протокол ЭКО не раньше, чем через 3-6 месяцев. За это время ткань слизистой оболочки матки восстановится, и можно будет безопасно осуществлять перенос эмбриона.

Точное время, когда делают ЭКО после гистероскопии, определяет лечащий врач, основываясь на особенностях каждого клинического случая.

Стоимость услуг

Все услуги

Стандартная программа ЭКО (не включая стоимость лекарственных препаратов) 131 500 руб.
Программа ЭКО в естественном цикле (не включая стоимость лекарственных препаратов) 108 700 руб.
Гистероскопия офисная 17 850 руб.

Эко что это такое? этапы эко подробно — евромед инвитро

Гистероскопия перед ЭКО: показания, особенности процедуры, когда делать после неудачной подсадки

При экстракорпоральном оплодотворении женская яйцеклетка оплодотворяется спермой партнера в лаборатории в определенных условиях – «в пробирке». Эмбрионы, полученные после оплодотворения яйцеклеток, переносят в матку для имплантации и наступления беременности.

В каких случая показано экстракорпоральное оплодотворение? 

Мужское бесплодие:

  • астенозооспермия (снижение подвижности сперматозоидов);
  • олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов);
  • тератозооспермия (нарушение нормального строения сперматозоидов);
  • обструктивная азооспермия (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за «закупорки» семявыносящих протоков). В этом случае сперматозоиды могут быть получены с помощью пункции придатков яичек и яичек, а при выраженных нарушениях может быть использована сперма донора;

Женское бесплодие

  • отсутствие или непроходимость маточных труб;
  • ановуляция (недостаточность яичников, выражающаяся в отсутствии созревания фолликулов и овуляции);
  • поздний репродуктивный возраст (при истощении функции яичников может потребоваться использовать яйцеклетки донора или донорские эмбрионы);
  • во всех случаях безуспешного лечения бесплодия (эндометриоз, нарушения овуляции и т.д.) другими методами (лапароскопия, назначение гормональных препаратов и т.д.). Использование других методов лечения бесплодия до обращения к методу ЭКО не должно затягиваться на годы и превышать 9-12 месяцев с момента установления диагноза;
  • при патологии матки, которую нельзя скорректировать (отсутствие матки или выраженные пороки ее развития, нарушение роста слизистой оболочки полости матки) возможно использование суррогатного материнства, когда эмбрион переносится в полость матки не своей «генетической маме», а другой женщине («суррогатной маме»), которая по предварительно заключенному договору его вынашивает и рожает.

Бесплодие неясного генеза

Генетические нарушения, которые могут быть переданы ребенку при спонтанной беременности или неселективном переносе эмбрионов. В этих случаях проводится ПГД (преимплантационная генетическая диагностика). Яйцеклетки или эмбрионы тестируются на наличие определенного генетического нарушения и переносятся только здоровые.

Подготовка к экстракорпоральному оплодотворению

Хотя экстракорпоральное оплодотворение имеет высокую вероятность успешного исхода, существуют некоторые недостатки:

  •  высокая стоимость процедуры (но можно сделать ЭКО бесплатно по полису ОМС);
  • потенциальный риск развития побочных эффектов и осложнений, связанных с применяемыми лекарственными препаратами и инвазивными процедурами;
  • увеличение частоты наступления многоплодной беременности, преждевременных родов.

Кроме того, существует вероятность внематочной беременности, однако она меньше, чем при других способах лечения бесплодия.

Женщинам, которым предстоит экстракорпоральное оплодотворение, стоит обсудить с лечащим врачом и партнером все возможные риски, преимущества и альтернативы до начала лечения (протокола).

В некоторых случаях, прежде чем перейти к экстракорпоральному оплодотворениювозможно применение менее дорогих и инвазивных методов лечения (например, индукции овуляции, искусственной инсеминации),.

Этапы экстракорпорального оплодотворения

Подготовительный этап

Обследование:

  • спермограмма;
  •  исследование уровня гормонов в крови (женщине);
  •  обследование на инфекции, передающиеся половым путем, в том числе гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ (женщине и мужчине);
  • анализ крови на так называемые TORCH инфекции (краснуха, вирусы герпеса, цитомегаловирус, токсоплазма), которые могут вызвать пороки развития плода (женщине).

Полный список анализов для ЭКО. Также женщине необходимо заключение терапевта о возможности вынашивания беременности и родов. Объем необходимого обследования сообщит лечащий врач.

И обучение пары:

Партнерам разъясняется содержание и последовательность этапов протокола, техника выполнения инъекций препаратов. Основные этапы протоколов ЭКО:

  • стимуляция яичников (стимуляция роста нескольких фолликулов);
  • получение яйцеклеток (пункция фолликулов) и спермы;
  • оплодотворение яйцеклеток спермой;
  •  выращивание (культивирование) эмбрионов;
  •  перенос эмбрионов в полость матки;
  • поддержка II фазы (лютеиновой) в стимулированном цикле;
  •  контроль результатов (наступления беременности).

Часто беременность наступает с первой попытки ЭКО. Иногда требуется более чем одна попытка экстракорпорального оплодотворения прежде, чем наступит беременность.

Первый этап ЭКО: стимуляция яичников

Первый этап экстракорпорального оплодотворения предполагает применение препаратов, стимулирующих рост нескольких фолликулов и позволяющих контролировать время их созревания.

Существуют разные схемы (протоколы) стимуляции, могут быть использованы различные препараты. Режим стимуляции (протокол, препараты, дозы препаратов) подбирается индивидуально.

В некоторых случаях экстракорпоральное оплодотворение возможно и без стимуляции роста нескольких фолликулов (ЭКО в естественном цикле), тогда может быть получен только один фолликул.

Ниже приводятся примеры наиболее часто используемых протоколов стимуляции яичников, которые могут отличаться от того, который будет рекомендован.

1. Иногда, прежде чем начать протокол, назначают оральные контрацептивы. Противозачаточное средство предохраняет женщину от действия собственных гормонов, стимулирующих овуляцию.

В других случаях рекомендуют принимать препараты эстрогенов и/или прогестерона для регуляции менструального цикла и подготовки слизистой оболочки полости матки (эндометрия), или даже препаратов мужских половых гормонов (андрогенов) при сниженном овариальном резерве (генетически заложенного запаса яйцеклеток в яичниках).

Лекарственные препараты индивидуально назначает лечащий врач. В любом случае обоим партнерам рекомендуется начать прием препаратов фолиевой кислоты и других витаминов за три месяца до процедуры.

В так называемом «длинном протоколе», чаще с 21 дня менструального цикла, женщина начинает делать себе подкожные инъекции препаратов агониста (то есть аналога) гонадотропин рилизинг гормона (аГТРГ).

Агонист как бы «занимает место» своего собственного гормона, который отвечает за продукцию других половых гормонов, приводящих к созреванию фолликула и овуляции. Это делается для подавления действия собственных половых гормонов.

С наступлением менструации приступают непосредственно к стимуляции роста фолликулов. На второй-третий день после наступления менструации выполняется УЗИ малого таза для оценки состояния яичников и эндометрия, по показаниям проверяют уровень гормонов в крови.

Нормальные результаты свидетельствуют о готовности к стимуляции. К продолжающимся уколам препаратов аГТРГ добавляют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), которые женщина также может делать себе сама.

Через несколько дней стимуляции вновь делают УЗИ, оценивая состояние яичников, рост фолликулов и слизистой оболочки полости матки. В зависимости от результатов доза фолликулостимулирующего гормона может быть изменена. УЗИ, а иногда анализ крови, повторяют несколько раз за время стимуляции.

Цель стимуляции — получить несколько фолликулов диаметром 17-18 мм. Количество фолликулов зависит от ресурса яичников (овариального резерва), уровня гормонов и других индивидуальных особенностей. В большинстве случаев получают более двух фолликулов, иногда больше двадцати.

Когда данные УЗИ свидетельствуют о зрелости фолликулов, назначается инъекция триггера (стимулятора) овуляции, и через 35-36 часов после этого укола производят пункцию фолликулов для забора яйцеклеток.

2. Другая наиболее часто встречающаяся схема стимуляции — протокол с применением антагонистов («противников») гонадотропин рилизинг гормона (антГТРГ), который часто называют «короткий протокол».

Начиная с второго-третьего дня цикла, женщина начинает делать себе уколы препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) для стимуляции роста фолликулов. Аналогично предыдущей схеме проводится УЗИ контроль роста фолликулов и слизистой оболочки полости матки.

При определенном размере фолликулов (или на шестой-седьмой день стимуляции) к уколам ФСГ добавляют инъекции препаратов антагонистов ГТРГ, которые временно блокируют выработку собственного гормона в головном мозге. Это делается для предотвращения преждевременной овуляции.

Дальнейший план действий такой же, как и в «длинном» протоколе: УЗИ-контроль фолликулы, после того как они «готовы», делается инъекция триггера овуляции, а затем пункция яичников и забор яйцеклеток.

Побочные эффекты стимуляции яичников

При проведении стимуляции и росте большого числа фолликулов может возникнуть существенное увеличение яичников, что приводит к вздутию живота и дискомфорту, развитию синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ).Синдром гиперстимуляции яичников в тяжелой форме развивается менее чем в 1% случаев, в основном при количестве фолликулов более двадцати.

Помимо рвоты и болей, в животе, брюшной или плевральной полости скапливается жидкость, кровь сгущается. В такой ситуации может потребоваться госпитализация для интенсивной терапии. Риск синдрома гиперстимуляции яичников можно уменьшить, прервав протокол стимуляции, если уровень эстрогенов в крови слишком высок или при УЗИ видно много фолликулов.

Протокол можно прервать до введения триггера овуляции или после взятия яйцеклеток.

В последнем случае яйцеклетки годны для экстракорпорального оплодотворения. Они могут быть заморожены для использования в последующем или оплодотворены спермой партнера — тогда замораживают полученные эмбрионы. Поскольку симптомы гиперстимуляции яичников достигают максимума на третий-пятый день после пункции фолликулов, решение о заморозке эмбрионов откладывают до этого момента.

Второй этап ЭКО: пункция фолликулов

Через 35-36 часов после инъекции триггера овуляции проводится процедура пункции яичников. Врач вводит во влагалище УЗ-датчик и визуализирует яичники с фолликулами.

Затем по специальному проводнику вдоль датчика вводит иглу, которая через задний свод влагалища попадает в каждый фолликул и последовательно забирает (аспирирует) их содержимое вместе с яйцеклетками, которое тут же передается эмбриологу.

Читайте также:  Глисты у детей: симптомы и лечение в домашних условиях, выведение народными средствами

Эмбриолог под микроскопом находит в содержимом фолликулов яйцеклетки, оценивает их качество и поддерживает при определенной температуре до начала оплодотворения. В зависимости от количества фолликулов процедура пункции длится 15-30 минут. Женщина все это время находится в состоянии общей анестезии.

После пункции фолликулов женщина несколько часов остается под наблюдением. Могут появиться боли и спазмы внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. Если симптомы сохраняются дольше суток, необходимо обратиться к лечащему врачу, поскольку они могут быть связаны с синдромом гиперстимуляции или внутренним кровотечением.

Нежелательно в день пункции управлять автомобилем и выполнять работу, требующую концентрации внимания и физических усилий.

Пока женщине проводят пункцию яичников, ее партнер в специально отведенном помещении путем мастурбации получает в стерильный контейнер сперму. Перед сдачей спермы половое воздержание у мужчины должно быть не менее двух, но не более пяти дней.

Третий этап ЭКО: оплодотворение

После взятия яйцеклеток в лабораторных условиях — «в пробирке» — они смешиваются с определенным образом обработанной спермой партнера. Обычно оплодотворяются более 50% яйцеклеток.

В случаях мужского бесплодия может потребоваться проведение процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки), когда сперматозоид вводится внутрь яйцеклетки.

Оплодотворение при ИКСИ наступает в 50-70% случаев.

Четвертый этап ЭКО: выращивание (культивирование) эмбрионов

На следующие сутки после оплодотворения эмбриолог может определить, сколько яйцеклеток оплодотворилось и сколько эмбрионов образовалось. Далее эмбрионы продолжают расти и развиваться в инкубаторе в специализированной эмбриологической среде. За ними наблюдает и « ухаживает» эмбриолог. По мере роста некоторые эмбрионы могут остановиться в развитии или начать отставать от других.

Пятый этап ЭКО: перенос эмбрионов в полость матки

Через два-пять дней после взятия яйцеклеток (день переноса определяется индивидуально) производят перенос эмбрионов в полость матки. Процедура проводится при помощи гибкого катетера через цервикальный канал (канал шейки матки). Она безболезненна, поэтому проводится без обезболивания.

Количество переносимых эмбрионов определяется индивидуально и зависит от качества эмбрионов, возраста женщины, количества неудачных попыток ЭКО, сопутствующих заболеваний, предпочтений женщины и ее партнера.

Молодым женщинам (моложе 35 лет) в первом протоколе экстракорпорального оплодотворения, как правило, переносят один эмбрион.

После 40 лет вероятность имплантации снижается, поэтому женщинам в этом возрастном периоде или пациенткам с неудачными предыдущими попытками экстракорпорального оплодотворения переносят два эмбриона.

Это делается для повышения вероятности наступления беременности. Однако одновременно растет и вероятность многоплодной беременности.

СОХРАНЕНИЕ ЭМБРИОНОВ

Оставшиеся эмбрионы хорошего качества могут быть заморожены (криоконсервированы) и храниться длительное время.

В дальнейшем, при неудаче данной попытки ЭКО или при желании семьи иметь еще ребенка, эмбрионы размораживаются и переносятся в полость матки, минуя этапы стимуляции и пункции яичников.

Однако не все эмбрионы переживают процесс криоконсервации и продолжают развиваться после размораживания.

Шестой этап ЭКО: поддержка 2 фазы (лютеиновой, фазы желтого тела) в стимулированном цикле

В обычном естественном цикле после овуляции на месте фолликула образуется желтое тело. Оно вырабатывает прогестерон (гормон желтого тела), необходимый для наступления и дальнейшего прогрессирования беременности.

Желтые тела, образовавшиеся в яичнике на месте пропунктированных фолликулов, считаются не совсем полноценными, поэтому после пункции фолликулов в протоколе ЭКО в обязательном порядке назначают препараты прогестерона.

Седьмой этап ЭКО: контроль результатов

Через двенадцать-четырнадцать дней после переноса эмбрионов, кровь или мочу женщины исследуют на содержание ХГЧ (хорионического гонадотропина человека). Это так называемый гормон беременности, который вырабатывается в хорионе — одном из слоев зародыша. Тест полоски для мочи не так чувствительны, как анализ крови.

ХГЧ в крови 5 Ед/л, но < 20 Ед/л — результат сомнительный. Анализ повторяют через 48 часов, чтобы убедиться, что концентрация гормона нарастает. Значение ХГЧ удваивается каждые 48 часов в течение первых 21 дня после переноса. Если повторное тестирование не показывает удвоение значения, то анализ делают в третий раз. Если значение не растет или снижается — беременность не наступила.

При положительном ХГЧ необходимо продолжить прием всех препаратов, назначенных врачом после переноса.

Начиная с 21 дня после переноса эмбрионов, следует провести УЗИ малого таза — в это время уже можно увидеть плодное яйцо в матке, хотя сердцебиение плода пока может быть не видно.

На пятой-шестой неделе беременности (считаем от первого дня последней менструации) виден желточный мешок, который обеспечивает эмбрион питанием до развития плаценты.

Тень плода и его сердцебиение на разных аппаратах УЗИ можно определить в разные сроки, чаще уже на пятой-шестой неделе беременности, иногда позже. Поэтому, если на раннем сроке не удалось отчетливо визуализировать сердцебиение плода, не надо отчаиваться, нужно повторить УЗИ через одну-две недели.

Ведение беременности после ЭКО

Течение беременности после ЭКО отличается от самостоятельно наступившей беременности большей частотой невынашивания (выкидыши, неразвивающиеся беременности), многоплодия, развития токсикоза, преждевременных родов. Хотя в большинстве случаев женщина наблюдается у врача акушера-гинеколога по обычному плану ведения беременности, ведение такой беременности требует более пристального внимания.

ЭКО не является показанием к родоразрешению путем Кесарева сечения, многие женщины рожают через естественные родовые пути. Решение принимается в зависимости от возраста пациентки, течения беременности, сопутствующих заболеваний.

  • Ведение беременности в клинике «Евромед»
  • Узнать стоимость программы ЭКО
  • ЭКО по полису ОМС

Подсадка (перенос) эмбрионов при ЭКО >>> ЭМБРИОТРАНСФЕР

Подсадка эмбрионов (перенос) является завершающим этапом программы экстракорпорального оплодотворения. Процедура не вызывает трудностей у опытного врача, однако в некоторых случаях могут возникнуть сложные ситуации.

Особенности данного этапа ЭКО

После подсадки эмбрионов каждая пациентка испытывает вполне понятное волнение. Женщине, прошедшей процедуру, предстоит ожидать не менее 10-14 дней. После этого будут сделаны выводы, оказалась ли попытка зачатия удачной или потребуется ее повторить.

В МЦ «Medical Plaza» применяют два варианта переноса эмбрионов в маточную полость:

  • в «свежем» цикле (сразу после стимуляции);
  • подсадку размороженных эмбрионов.

Пациенток всегда интересует, как подготовиться к переносу эмбрионов. Специальной подготовки перед процедурой не требуется.

Если перенос эмбриона будет проводиться под УЗИ-контролем, непосредственно перед манипуляцией стоит воздержаться от посещения туалета. Это необходимо для лучшей визуализации мочевого пузыря.

В случаях, когда ультразвуковой контроль проводится после подсадки, поход в уборную не запрещен.

В день, на который назначен перенос эмбрионов, стоит принять утренний душ и выполнить все привычные гигиенические процедуры. Необходимо принять назначенные доктором препараты и полноценно позавтракать. Перед походом в клинику нужно применить вагинальные свечи с прогестероном (специальные шарики, предназначенные для утреннего введения во влагалище).

Многих интересует вопрос – какая цена на подсадку эмбрионов? Эмбриотрансфер является неотъемлемым этапом в комплексной программе экстракорпорального оплодотворения. В центре «Медикал Плаза» – одна из самых доступных цен на комплекс ЭКО. Процедура проводится грамотными врачами, обладающими многолетним опытом работы в сфере репродуктивной медицины.

Как происходит перенос эмбриона в полость матки?

Специалисты нашей клиники всегда готовы рассказать, как делается подсадка эмбрионов. Для осуществления этой манипуляции пациентку сопровождают в комнату, имеющую сообщение с эмбриологической лабораторией. Во время процедуры женщина находится в гинекологическом кресле.

Перенос, проводимый в «свежем» цикле, предусматривает специальные исследования. Используя УЗИ-аппаратуру, доктор осуществляет:

  • осмотр яичников;
  • измерение длины цервикального канала;
  • анализ жидкости, занимающей пространство за маткой.

Далее репродуктолог точно сообщает эмбриологу, какова длина цервикального канала. Это помогает выставить правильную метку на катетере, в котором будет временно находиться эмбрион.

На следующем этапе оголяется шейка матки. Для такой цели применяется гинекологическое зеркало. Затем мягким тампоном, пропитанным нейтральной средой (физраствором), обрабатываются слизистая шейки и влагалища. Также могут применяться питательные растворы.

После тщательной обработки слизистой влагалища и шейки можно приступать непосредственно к переносу. Эмбриолог наполняет катетер питательной средой с эмбрионом, пользуясь бинокулярной лупой, и соблюдая определенную очередность набора субстанции. Важнейшее значение имеет скорость переноса – эмбрионы высокочувствительны к свету и воздушной среде.

Катетеры, используемые при подсадке, имеют различные конфигурации. Существуют изделия, обладающие мягким, изогнутым или прямым кончиком, или специальным проводником.

Специалисты центра «Медикал Плаза» всегда пользуются высококачественными катетерами от ведущих мировых производителей.

К таковым принадлежат одноразовые пластиковые изделия, прошедшие необходимые проверки на биологическую безопасность.

При передаче катетера врачу, эмбриолог озвучивает фамилию женщины, проходящей процедуру. Такой момент обязателен для точной идентификации пациентки.

Катетер вводится в цервикальный канал. Далее он должен попасть в область, находящуюся на 2 см дальше внутреннего зева. Только после этого можно нажать на поршень шприца. Затем катетер вынимают из полости матки, не отпуская поршня. Такая мера помогает исключить обратное всасывание эмбриона.

Выполнив подсадку, доктор передает катетер эмбриологу. Чтобы исключить сомнения в нормальном переносе, специалисту необходимо осмотреть его под лупой и убедиться в том, что внутри отсутствует эмбрион. Далее удаляют гинекологическое зеркало и проводят исследование ультразвуком, позволяющее уточнить месторасположение эмбриона в маточной полости.

Во время выполнения УЗИ внутри матки визуализируются пузырьки, обладающие гиперэхогенной структурой. Сам эмбрион увидеть достаточно сложно, т.к. он имеет микроскопические размеры.

На какой день делают перенос эмбрионов?

Сроки подсадки должны быть согласованы с эмбриологом. Во многом они определяются количеством и качеством переносимых эмбрионов. В большинстве случаев процедура выполняется на 2-6 сутки их развития.

Кроме этого, пациентка должна быть проинформирована, на какой день цикла осуществляется подсадка эмбрионов. Оптимальным периодом для проведения манипуляции считаются 6-8 сутки от начала овуляции.

Сколько эмбрионов можно переносить за один раз?

В большинстве стран мира, включая Украину, осуществляется подсадка двух эмбрионов. Это позволяет снизить риск развития многоплодной беременности.

Одним из самых современных методов является SET селективный перенос одного эмбриона (обязательно прошедшего генетическое типирование). Данный вариант переноса узаконен в Швеции.

Если эмбрионы имеют плохое качество, или в прошлом у женщины было несколько безрезультатных попыток ЭКО, предусмотрена подсадка большего количества эмбрионов. Для этого потребуется получить письменное согласие пациентки.

Когда используются замороженные эмбрионы?

Подсадка замороженных эмбрионов – процедура, к которой прибегают в случае неудачного предыдущего ЭКО. Многие эмбрионы (не менее 70 %) хорошо переносят замораживание. Чтобы повысить шансы на успех, перенос в матку выполняется непосредственно в день «разморозки».

Читайте также:  Прививка от ротовирусных инфекций детям до года и старше: когда можно делать вакцинацию?

Что происходит с зародышем сразу после переноса?

Наблюдение за эмбрионом при помощи УЗИ-аппаратуры позволяет отслеживать его перемещение в маточной полости. Спустя 6-12 часов после подсадки эмбрион внедряется в эндометрий, после чего происходит его имплантация.

Пребывание эмбриона в матке стимулирует протекание разнообразных процессов (биохимических, иммунологических). Имплантация происходит в том случае, если организм женщины сумел достигнуть равновесия.

Когда будет известен результат?

После того, как прошла подсадка эмбрионов при ЭКО, не стоит ежедневно проводить тест на беременность. Важно знать, что результаты процедуры проявляются только спустя 10 суток. В некоторых случаях это происходит позже.

Могут ли возникнуть осложнения в процессе подсадки?

Специалисты не исключают подобную вероятность. Подобное может иметь место, если:

  1. Врачу не удается пройти цервикальный канал по причине имеющихся препятствий (изгибов, сращений). При таких обстоятельствах эмбрион потребуется поместить в жесткий катетер с проводником, и выполнить новую попытку подсадки.
  2. После переноса эмбрион остается в катетере. В этом случае питательная среда с ним набирается вновь, а повторная процедура проводится стандартным образом.

В некоторых случаях пациентка не может расслабиться, что является обязательным условием для успешного переноса. Чтобы снять напряжение, применяется безвредный кратковременный наркоз.

Почему нежелательно делать ЭКО в стрессовом состоянии?

Стресс способен стать серьезным препятствием на пути к наступлению беременности. В то же время женщина, готовящаяся к ЭКО, не должна принимать сильные антидепрессанты.

Лучше всего обсудить с опытным психологом или психиатром, как поступить в подобной ситуации, и какие успокаивающие средства станут наиболее безопасными. Также важно уточнить заранее, что можно принимать от стресса во время беременности.

Может ли эмбрион выпасть из матки после процедуры?

Специалисты медицинского центра «Medical Plaza» всегда предупреждают пациенток о том, что подобное полностью исключено. Женские репродуктивные органы устроены таким образом, чтобы обеспечивать эмбриону полную безопасность внутри маточной полости.

Что такое двойной и пробный перенос?

В некоторых ситуациях прибегают к проведению двойного или пробного переноса. Подобные манипуляции проводятся при наличии определенных показаний.

Двойная подсадка

Суть этой репродуктивной процедуры заключается в переносе эмбриона в матку на 3 день его развития. Второй эмбрион подсаживается спустя 2 суток, на 5 день развития.

Двойная подсадка эмбрионов показана пациенткам с малым количеством зародышей. Также этот метод применяют, есть существует вероятность того, что на 5 сутки эмбрионы не достигнут требуемого уровня развития.

Пробная процедура

Если женщина перенесла в прошлом операцию в области внутренних репродуктивных органов, проводится пробная манипуляция. Полезно знать, как происходит подсадка эмбрионов при ЭКО в таком случае.

Процедуру осуществляют для того, чтобы облегчить прохождение катетера с зародышем. Назначается подобная манипуляция на 3-5 день менструального цикла. Также ее проводят одновременно с началом стимуляции.

Метод подразумевает введение пустого катетера. Если цервикальный канал имеет искривленную структуру, врач выполняет зарисовку его ходов. В случае, когда прохождение цервикального канала становится проблематичным, пациентке назначается гистероскопия, а стимуляцию временно отменяют.

Правила поведения после переноса эмбриона в матку

Пациентки, знающие, что нельзя делать перед переносом эмбрионов, имеют максимальные шансы на зачатие и благополучную беременность после первой процедуры. За несколько недель до экстракорпорального оплодотворения рекомендованы:

  • половой покой;
  • минимизация физических нагрузок;
  • отказ от курения, употребления спиртного;
  • воздержание от горячих водных процедур (приема ванн, посещения саун, бань).

Женщина должна полноценно высыпаться и питаться, исключить работу в ночные смены. Также необходимо принимать препараты, предназначенные для поддержки предстоящей беременности.

Для того, чтобы точно узнать, сколько стоит подсадка эмбрионов, необходимо посетить нашего специалиста. Цена процедуры оговаривается с врачом индивидуально во время проведения консультации.

Подготовка эндометрия к ЭКО в условиях женской консультации | «Русский врач»

Методы исследования состояния матки и эндометрия

С целью исследования состояния матки и эндометрия наиболее часто используются следующие методы:

УЗИ малого таза. Наиболее актуальным является проведение исследования на 1-2 чистый день после менструации, что позволяет оценить структуру эндометрия, его толщину, а также выявить наличие патологических образований. Следующее УЗИ целесообразно проводить примерно за неделю до ожидаемой менструации.

В данном случае оценивается структура и наибольшая толщина эндометрия, анализируются показатели кровотока в матке и эндометрии.

Пайпель-биопсия эндометрия проводится на 8-11 день цикла с целью диагностики хронического эндометрита и в середине лютеиновой фазы для определения состояния рецепторного статуса эндометрия и оценки окна имплантации (то есть осуществляется иммуногистохимическое исследование), также определяются маркеры хронического эндометрита (СД 138).

Для оценки состояния органов малого таза и уточнения объема оперативного вмешательства в ряде случаев проводится МРТ.Проведение Эхо-ГСГ или гистеросальпингографии, помимо исследования проходимости маточных труб, также позволяет оценить состояние полости матки, наличие в/маточных синехий, полипов, субмукозной миомы, выявить наличие внутриматочной перегородки.

С диагностической целью возможно проведение офисной гистероскопии с биопсией эндометрия для оценки состояния полости матки и исключения патологических процессов. При необходимости решается вопрос о возможном расширении объема оперативного вмешательства до проведения раздельного диагностического выскабливания.

  • Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием проводится после двух неудачных попыток ЭКО или при наличии подозрения на патологию эндометрия по результатам УЗИ и пайпель-биопсии.
  • Коррекция патологий эндометрия
  • Удаление полипов и разделение внутриматочных синехий значительно увеличивает шансы на наступление и вынашивание беременности.
  • Миомы матки

При наличии субмукозной или интерстициальной миом, деформирующих полость матки, в 4 раза снижается вероятность имплантации, поэтому миомэктомия субмукозного узла обязательна до вступления в программу ЭКО.

Согласно данным зарубежной литературы, миома размером менее 5 см, не деформирующая полость матки, не влияет на результаты ЭКО.

По отечественным рекомендациям, при размере узла более 4 см, независимо от его расположения, перед ВРТ пациентке обязательно должна быть предложена операция.

  1. Гиперплазия эндометрия
  2. При наличии гиперплазии эндометрия (без атипии) у пациенток репродуктивного возраста после проведенного РДВ рекомендуется гормональная терапия на протяжении не менее 3-х месяцев (КОК, гестагены).
  3. Внутриматочная перегородка

Методом коррекции при наличии внутриматочной перегородки может быть гистероскопия, при необходимости — диагностическая лапароскопия. Осуществляется иссечение перегородки, метропластика (эндоножницы, гистерорезектоскопия), что способствует восстановлению репродуктивной функции более чем в 60% случаев и значительному увеличению частоты живорождений.

Спайки

Стоит отменить, что любое хирургическое вмешательство на органах малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений (даже при безупречно проведенной операции).

  Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств.

Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

  • Хронический эндометрит
  • Важно помнить, что любые внутриматочные вмешательства могут приводить к хроническому эндометриту, следствием которого будет проявление патологических процессов, препятствующих наступлению и развитию беременности.
  • Результаты гистологического исследования при ХЭ
  • При гистологическом исследовании тканей эндометрия на хронический эндометрит будут указывать следующие особенности:
  • лимфоцитарная инфильтрация базального и функционального слоев эндометрия;плазматические клетки (даже обнаружение 1-2 клеток уже свидетельствует о наличии хронического эндометрита);фиброз стромы;деформация желез;
  • очаговая гиперплазия базального слоя (больше свидетельствует о воспалительном, а не о гиперпластическом процессе).
  • Коррекция состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит
  • Для коррекции состояния эндометрия при подозрении на хронический эндометрит используют   различные подходы.
  • Антибиотикотерапия
  • При наличии лейкоцитарной инфильтрации по результатам гистологии используются антибиотики широкого спектра действия в течение 2-х последующих менструаций.
  • В случае преобладания процессов фиброзирования применение антибиотиков нецелесообразно, лечение направлено в большей степени на улучшение трофики.
  • Циклическая гормональная терапия

При достаточной толщине эндометрия по результатам УЗИ акцент делают на применении гестагенов.

При толщине эндометрия менее 8 мм целесообразно использование эстроген-гестагенных препаратов: эстрогены (Эстрожель/Дивигель/Прогинова) с 5 по 25 день цикла + гестаген с 16 по 25 день цикла (в течение не менее 2-х циклов).

Доза эстрогена подбирается индивидуально в зависимости от толщины эндометрия. Необходимо добиться увеличения толщины до 8 мм и более.

  1. Из препаратов гестагенового ряда во время прегравидарной подготовки наиболее удобны микронизированный прогестерон и дидрогестерон (оба средства разрешены во время беременности). Микронизированный прогестерон и дидрогестерон назначают по следующим схемам (данные приведены согласно официальным инструкциям):
  2. • микронизированный прогестерон 200– 300 мг перорально или интравагинально с 17-го по 26-й день цикла;
  3. • дидрогестерон внутрь 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день цикла.
  4. Количество менструальных циклов с прогестероновой поддержкой лютеиновой фазы не ограничивается.

В этом случае средствами с доказанной эффективностью являются препараты прогестерона различных форм введения, подбор которых проводится исходя из индивидуальных показаний и предпочтений (вагинальная форма, особенно для работающих женщин, не всегда удобна, и предпочтение отдается пероральному прогестерону. И, напротив, при высокой лекарственной нагрузке вагинальное введение будет приоритетом).

  • Физиотерапия
  • С целью достижения противовоспалительного действия и уменьшения болезненных ощущений рекомендуется электрофорез – с цинком, новокаином, калия йодидом.
  • Для улучшения кровоснабжения органов малого таза и регуляции менструального цикла, а также с целью обезболивания назначается магнитотерапия.  
  • Для стимуляции роста эндометрия и улучшения работы яичников используется воздействие импульсивным током.

УВЧ устраняет боль и воспаление. Лазерное воздействие способствует росту и развитию эндометрия.

К другим физиотерапевтическим процедурам относятся лечебный массаж, углекислые и сероводородные ванны, парафиновые аппликации, гирудотерапия, грязелечение.

Метаболическая терапия 

Метаболическая терапия направлена на усиление тканевого обмена и устранение последствий гипоксии. По показаниям применяются актовегин, аскорбиновая кислота и другие препараты.

На этапе подготовки эндометрия к программе ЭКО также нашли применение:

«скретчинг» эндометрия — нанесение травмы со стимуляцией последующей регенерации в зоне с формирующимся более функциональным эндометрием. Существуют обзоры как подтверждающие эффективность этого метода, так и полностью опровергающие целесообразность проведения скретчинга.

PRP-терапия (Autologous platelet-rich plasma), то есть лечение собственной плазмой крови, обогащенной тромбоцитами – клетками крови, в составе которых много альфа-гранул, содержащих большое количество факторов роста.

Факторы роста играют ключевую роль в процессе регенерации тканей, активируют рост клеток и их обновление.

применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, в результате чего происходит стимуляция мезенхимальных полипотентных клеток базального слоя эндометрия, а также непосредственное участие в активации каскада цитокинов при росте и дифференцировке эндометрия.

внутриматочное введение плазмы, обогащенной тромбоцитами, газовой смеси СО2, N2 при резистентном эндометрии, УЗ-кавитация полости матки.

Автор статьи: Калинина Наталья Геннадьевна, врач гинеколог-репродуктолог сети центров репродукции и генетики «Нова Клиник»

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Adblock
detector