Головное предлежание плода при беременности и его возможные положения в утробе

Многие мамы, впервые ждущие ребенка, не всегда понимают, о чем идет речь, когда врач говорит о предлежании и положении плода. Давайте разберемся с ориентацией малыша в пространстве!

Приблизительно до 30-й недели ребенок свободно двигается в матке. Однако к 35-й неделе он уже слишком велик и в матке слишком тесно, чтобы он легко перевернулся. Поэтому акушер-гинеколог старается определить положение, в котором оказался ребенок – от этого зависит стратегия проведения родов.

Положение ребенка

Положение ребенка определяют относительно положения тела матери.

• Продольное положение – ребенок расположился вдоль тела матери, ось «голова – ягодицы» плода совпадает с мамиными. Это наилучшая ориентация для естественных родов.

• Поперечное положение – когда ребенок расположился поперек маминого живота и «застрял» в этом положении. Естественное родоразрешение в этом случае невозможно и такое положение плода становится показанием к операции кесарева сечения. Однако до того, как принять такое решение, врач может дождаться излития околоплодных вод: в матке становится просторнее и ребенок может развернуться головой «к выходу».

• Наконец, косое положение плода – все промежуточные варианты между продольным и поперечным. Естественные роды в этом случае также затруднены, и акушер порекомендует делать специальные упражнения, чтобы положение плода стало более удачным.

Предлежание ребенка

Кроме положения ребенка важно определить его предлежание – расположен он головой или ягодицами вниз.

Тазовое предлежание встречается достаточно редко (приблизительно у 3% рожениц) и не является показанием к кесареву сечению.

Однако ведение таких родов требует от врача больших знаний, умений и опыта, а также готовности к возникновению внештатных ситуаций (когда все-таки потребуется кесарево сечение).

Головное предлежание

Даже если ребенок расположен головой вниз, то к шейке матке могут быть направлены разные части головы, соответственно – по-разному (больше или меньше) выгнута шея.

• Наиболее благоприятна ситуация, если ребенок к родовому каналу затылком, лицом кпереди – так располагаются 90% всех новорожденных. В этом случае роды проходят легко и без осложнений.

• Бывает, что лицо малыша обращено к спине матери, так называемый задний вид затылочного преджелания. Роды в этом случае длятся несколько дольше и требуют большего внимания акушера.

• Несколько труднее ситуация, переднеголовного предлежания, когда головка ребенка направлена в родовой канал точно по центру, ориентировочно – родничком, расположенным на стыке лобной и теменных костей.

• Больший изгиб шеи заставлет ребенка уткнуться в шейку матки лбом, вероятность возможных осложнений в ходе родов возрастает.

• Наконец, самое опасное из головных предлежаний – лицевое. Шея ребенка полностью разогнута, можно сказать, что малыш «не сгруппировался» — в этом случае естественные роды чреваты опасностью серьезного травмирования шеи ребенка, и, скорее всего, врач поставит вопрос о кесаревом сечении.

Тазовое предлежание

Если ребенок расположился перед родами головой вверх, то и в этом случае возможны варианты.

• Ребенок расположен по направлению к родовому каналу ягодицами, ножки разогнуты и прижаты к туловищу. Это наиболее благоприятный вариант для естественного родоразрешения.

• Вытянутые к шейка матки ножки существенно затрудняют ход родов – возможно выпадение ножки, когда она застревает во время потуг в родовом канале.

• Наконец, наиболее сложный вариант – смешанное предлежание, когда к родовому каналу направлены коленки ребенка, или ягодицы с перекрещенными ножками.

Наиболее частые осложнения в ходе родов с тазовым предлежанием – выпадение петель пуповины, когда она пережимается и у ребенка возникает гипоксия – кислородное голодание.

Не менее важно и правильное ведение таких родов. Врач должен вручную направить в родовой канал именно ягодицы ребенка, а затем контролировать продвижение ребенка во время потуг: сперва рождается таз ребенка, затем туловище – до лопаток, и затем, в одну потугу – голова и ручки.

Возможность естественных родов при тазовом предлежании зависит от многих факторов.

• Размеров плода (крупным считается ребенок весом более 3,5 килограммов, тогда как при головном предлежании – весом более 4 килограммов).

• Типа тазового предлежания (ножное или ягодичное).

• Пола ребенка (у мальчиков при естественных родах в тазовом предлежании могут травмироваться половые органы).

• Сложения и размеров таза роженицы.

Поворачиваем ребенка нужной стороной

Как ни удивительно, но повлиять на положение ребенка может гимнастика. Акушер-гинеколог может порекомендовать вам упражнения, которые подходят именно для вашего случая, в общем же виде комплекс специальной гимнастики выглядит так:

• Ноги поставить на ширине плеч, руки свободно опущены. На вдохе поднять прямые руки до уровня плеч, встать на носки и прогнуть спину, делая глубокий вдох, на выдохе вернуться в исходное положение. Повторить 4-5 раз.

• Лечь на бок, согнуть ноги к животу и полежать в удобной позе 5-10 минут. Затем перевернуться через спину на другой бок, слегка растягивая косые мышцы живота, как бы «потягиваясь» боком, и полежать еще. Повторить 5-6 раз.

• Лежа на спине согнуть ноги в коленях, ступнями упереться в пол На вдохе оторвать таз от пола, на выдохе — опустить. Повторить 5-7 раз.

• Если последнюю часть упражнения делать трудно, можно подложить под ягодицы пару подушек, чтобы таз был выше уровня плеч на 30 см, и полежать около 10 минут в таком положении.

Упражнения нужно делать до еды, комплекс можно повторять несколько раз в день.

Помните, что любые упражнения можно делать, только посоветовавшись с лечащим врачом, поскольку даже у такого безобидного, на первый взгляд, комплекса есть целый ряд противопоказаний: гестоз, угроза преждевременных родов, рубец на матке, оставшийся после кесарева сечения, предлежание плаценты.

Может, врач сделает это сам?

Ранее акушеры активно пытались развернуть ребенка руками, надавливая на живот мамы. Сегодня такие методы не практикуются – слишком велик риск возникновения осложнений: отслойки плаценты и преждевременных родов.

Не менее опасно и акушерское вмешательство, проводимое непосредственно в процессе родов, так называемый «поворот на ножку».

При этом врач при полном раскрытии шейки матки вводит в матку рожающей женщины руку и захватывает ножку малыша, другой рукой через стенку живота стараясь зафиксировать вверху голову ребенка.

Затем младенца фактически вытягивают за ножки наружу – роды проходят также, как при ножном предлежании. Сегодня этот способ применяется только в исключительных случаях, при родах двоен, когда после рождения первого малыша второй внезапно занял поперечное положение.

В любом случае операция кесарева сечения считается более безопасной и менее травматичной, чем попытки акушера изменить позу ребенка.

24.02.2014

Алена Новикова

Тазовое предлежание плода: признаки, диагностика в Алтуфьево, Владыкино, Отрадное

Тазовое предлежание плода — это один из вариантов расположения ребенка в утробе матери. В данном случае плод как-бы «сидит» в матке, а его головка направлена вверх. В норме тазовое предлежание наблюдается до 32-х недель, после этого срока такое расположение плода считается патологическим.

Определить тазовое предлежание может только врач-гинеколог во время осмотра или по результатам УЗИ. Если ребенок расположен неправильно врач может назначить специальные упражнения или провести манипуляции для корректного расположения плода.

Чтобы определить принял ли малыш правильное положение для родов  необходимо на 32-34 неделе обязательно пройти обследование у гинеколога и УЗИ.

Виды тазового предлежания плода 

Тазовое предлежание плода распределяют на виды:

При ягодичном тазовом предлежании плода во время родов первыми появляются ягодицы младенца. При этом его ножки располагаются вдоль туловища и расправлены в коленках.

При подобном положении можно сказать, что женщине повезло, так как в этом случае она практически не нуждается в дополнительной помощи, а риск осложнений сводится к минимуму.

При смешанном ягодичном предлежании могут одновременно показаться ножки и таз.

Ножное предлежание считается более неблагоприятным. По статистике, таким образом рождается до 15% детей с тазовым предлежанием. При ножном положении первыми из родовых путей показываются ножки, а не таз. Обычно в случае ножного предлежания проводят кесарево сечение.

Причины тазового предлежания

Причин, вызвавших тазовое предлежание плода, может быть достаточно много, однако самыми распространенными являются:

• многоводие — обычно в этом случае малыш отличается высокой подвижностью и просто не успевает занять нужное положение к моменту родов;
• маловодие — в этом случае возможности ребенка менять свое положение ограничены, в результате чего малыш просто не может принять физиологическую позу;
• беременность близнецами — в этом случае малышам очень трудно двигаться из-за нехватки места, стоит отметить, что «традиционное» головное предлежание плода при многоплодной беременности является редкостью независимо от недели беременности;
• обвитие пуповиной — иногда очень активный малыш может настолько сильно обмотать себя пуповиной, что принять к родам правильное положение становиться для него совершенно невозможным;
• патология матки — некоторые заболевания матки (например, миома) могут непосредственным образом влиять на положение плода.

В некоторых случаях при наличии описанных выше проблем, тазовое предлежание плода может грозить следующими опасностями:

• преждевременными родами;
• гипоксией — в том случае, если ребенок в ягодичном положении пережал пуповину;
• трудными родами с опасностью травмирования как матери, так и ребенка..

Диагностика тазового предлежания

Самостоятельно заподозрить тазовое предлежание плода, не разбираясь в акушерстве и гинекологии, практически невозможно. Кроме того, подобное положение до наступления определенного срока совершенно не должно беспокоить будущую маму. Обычно первые симптомы при тазовом предлежании в матке определяются акушером на осмотре в 32-34 недели. В этом случае врач обращает внимание на область прослушивания сердцебиения ребенка и производит пальпацию живота. В том случае, если симптомы будут указывать на тазовое предлежание плода, специалист назначит дополнительное обследование, которое либо подтвердит, либо опровергнет его заключение.

Существует несколько способов, к которым прибегают опытные акушеры для того чтобы определить наличие тазового предлежания у плода.

• Во-первых, это визуальный осмотр и ощупывание живота. Обычно специалисту не составляет особого труда определить положение, где находится головка ребенка, а где его стопы. Кроме того, акушер может прибегнуть к прослушиванию сердечка. Если его звуки слышны выше пупка, значит, ребенок находится в тазовом предлежании. Это самый простой и доступный метод исследования и диагностики.
• Во-вторых, определить предлежание плода и расположение головки акушер может в момент начала родов. Обычно к этому способу прибегают в том случае, если женщина поступает на роды экстренно и у нее нет никаких данных о проведенных ранее обследованиях, и о том, в каком положении находится плод — тазовом или головном. В этом случае специалист прощупывает положение ребенка через влагалище.
• В-третьих, самым верным и надежным способом считается проведение УЗИ. Лучше всего при тазовом предлежании проводить УЗИ на 32-34 неделе, когда малыш принимает свое окончательное положение.

Лечение

На самом деле при отсутствии патологии тазовое предлежание плода не является каким-то страшным диагнозом, которого нужно опасаться. Кроме того в ряде случаев исправить подобное положение может быть достаточно просто.

Помните, что любые упражнения и манипуляции, направленные на то, чтобы придать ребенку нужное положение, должны быть полностью согласованы со специалистом. В противном случае вы рискуете нанести будущему малышу непоправимый вред.

• Упражнение «Повороты». Для поворота лечь на спину и слегка согнуть ноги в коленях. После этого нужно плавно повернуться на бок и полежать в таком положении около 2-х мину. Затем манипуляцию нужно повторить, но уже на другом боку. Число повторов в подобном упражнении не должно превышать 8-10.
• Упражнение «Подъем ягодиц». Это упражнение противопоказано женщинам с предлежанием плаценты или имеющим рубец на матке. Его суть заключается в том, чтобы приподнять таз и положить под него мягкий валик. В таком положении нужно провести 10-15 минут.

Все упражнения при тазовом предлежании должны выполняться аккуратно. В противном случае можно спровоцировать преждевременные роды. Во время беременности стоит тщательно слушать рекомендации врача и не пренебрегать посещениями гинеколога. Помните, что при тазовом предлежании плода женщина нуждается в более тщательном наблюдении.

Если описанные выше способы не дали положительного результата, то примерно на 35-38 врач может произвести «акушерский переворот». В данном случае специалист с помощью специальных манипуляций, нажимая на живот женщины, придает плоду нужное положение. Однако большинство малышей, повернутых таким образом, в ближайшее время снова возвращаются в тазовое положение.

При тазовом предлежании возрастает вероятность родов путем кесарева сечения, но многие женщины благополучно рожают естественным путем. Противопоказанием для вагинальных родов в данном случае может стать слишком крупный плод либо обвитие пуповиной. 

Головное предлежание плода

Вопрос «головное предлежание плода как это?» — один из наиболее распространенных в среде беременных и их непосредственного окружения. Давайте же разберемся, что собой представляет головное предлежание плода при беременности, как определить головное предлежание плода и что необходимо делать, чтобы расположение плода в матке было наиболее удачным с точки зрения естественных родов.

Так, после ультразвукового исследования узист обозначил: плод находится в головном предлежании. Что это значит? Буквально это необходимо понимать так: плод лежит продольно, а его головка обращена в малый таз.

Головное предлежание плода: хорошо или плохо? Чтобы успокоить, сразу подчеркнем, что это самое естественное и удачное положение ребенка в матке из всех возможных.

В течение 30 недель своего развития плод может изменять свое положение в матке. В большинстве же случаев (у более чем 90% беременных), к 35-й неделе ребенок принимает постоянное устойчивое положение и готовится к процессу родов.

Важно понимать, что плод может расположиться в матке и по-другому (так, головное предлежание плода может сохраняться всю беременность или установится только на 35-й неделе). Может ли плод перевернуться из головного предлежания? Конечно, в том числе и незадолго до родов. И это не значит, что ему будет не так комфортно.

Чего не скажешь о беременной (в первую очередь, в ракурсе предстоящих родов, которые могут быть серьезно осложнены).

Положению плода в акушерской практике уделяется столько внимания, поскольку оно оказывает непосредственное влияние на протекание родов.

Что такое головное предлежание плода?

Как уже было отмечено, положение плода в головном предлежании буквально указывает на тот факт, что ребенок расположился в матке наиболее широкой частью – головкой – ко входу в матку, а, значит, во время родов будет естественно двигаться по родовым путям (это существенно облегчает выход из родовых путей остальных частей ребенка – плечиков, тела и ножек).

На основании того, какой частью головы ребенок обращен к шейке матки, различают несколько типов головного предлежания. Каждый такой тип особым образом влияет на процесс протекания родов. Так, в одном случае, родовая деятельность будет естественной и неосложненной, а в другом –не обойтись без применения акушерских щипцов или даже родоразрешения путем кесаревого сечения.

В акушерской практике самым удачным является затылочное головное предлежание (когда в процессе родов ребенок движется по родовому каналу вперед малым родничком, так и рождаясь, а его шейка в данном случае – согнута). Другие варианты головного предлежания (это, к счастью, всего несколько процентов):

• I степень (ребенок движется по родовым путям не малым, а большим родничком). Это также естественное положение, предполагающее естественные роды, но существует определенный риск получения травм во время родов как ребенка, так и матери. Велика вероятность затяжного течения родов, поэтому в данном случае акушерами заранее принимаются меры профилактики гипоксии (недостатка кислорода плоду).
• II степень (ребенок движется по родовым путям вперед лбом, а, значит, своим максимальным размером). Наименее желательный вид головного предлежания. В данном случае крайне велик риск травматизации как ребенка, так и роженицы, поэтому строго показано оперативное родоразрешение.
• III степень (ребенок движется по родовым путям вперед лицом), когда вперед выступает подбородок плода, а затылок – назад. Может ли роженица в таком случае родить естественным способом? Да, при условии, что ее таз достаточно большой или плод – не крупный. Но, чаще всего, в данном случае головного предлежания рекомендуется проведение кесарева сечения.

Причины

Поскольку мы уже выяснили, что такое головное предлежание плода, и знаем, что это наиболее естественное и желаемое для естественных и незатрудненных родов положение, следует разобраться, почему же плод может располагаться в матке неестественным способом, что серьезно осложняет течение родовой деятельности, и как этого избежать.

Так, ребенок, в конечном итоге, выберет наиболее удобное для него положение, и повлиять на этот процесс можно едва ли. Специалисты могут лишь реагировать – менять тактику ведения родов, исходя из сложившихся условий. Да, существует определенная практика изменения положения плода, но вероятность того, что плод вернется в удобное для себя положение, все равно велика.

Осложнения и последствия

Главным осложнением в данном случае является нежелательное с точки зрения родов изменение положения плода в матке.

Самое распространенное из таких положений – поперечное головное предлежание плода, когда ребенок располагается спинкой к выходу (шейке матки).

Почему так происходит? Ответить на все 100% сложно – это чисто субъективно («ребенок так захотел»). Но и вполне объективные причины могут обуславливать нестандартное положение плода, главные среди которых:

• слишком узкий таз женщины;
• различные аномалии развития матки;
• наличие опухолей (которые могут ограничивать ребенку пространство в матке);
• различные патологии течения беременности, такие как многоводие, предлежание плаценты и т.д.);
• наследственность.

Диагностика

Поскольку положение плода в матке имеет решающее значение для тактики ведения родов, данному вопросу гинекологами уделяется много внимания. Для того, чтобы определить, какое же положение в матке ребенок принял, врач предпринимает несколько стандартных процедур – наружное акушерское исследование, влагалищное гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование.

Первая процедура осуществляется руками (врач прощупывает предлежащую часть плода), нащупывая головку ребенка и прослушивая его сердцебиение (в случае удачного расположения плода, это делается сразу под пупком).

Влагалищное обследование подтверждает результаты наружного осмотра. В ходе ультразвукового исследования, полностью (в деталях) уточняется положение плода (не только его головки, но также ручек, ножек, его позиция).

Узи головного предлежания плода может делаться и непосредственно перед родами, дабы на 100% уточнить положение ребенка.

Лечение головного предлежания плода 

Большинство будущих рожениц совершенно справедливо интересует, как перевернуть плод в головное предлежание, возможно и не опасно ли это.

Действительно, как уже отмечалось, существуют методики, позволяющие руками вернуть плод в наиболее удачное положение (разработана даже гимнастика для переворота плода в головное предлежание).

Но! Прежде всего, осуществлять любые такого рода манипуляции может исключительно врач (да и то, далеко не каждый). Да и, очень часто ребенок, уже через короткое время может вернуться в исходное (изначально выбранное для себя) положение.

Какой вывод следует сделать беременным из всего вышесказанного? То, как ваш будущий ребенок расположится в матке, в первую очередь зависит от него самого. Остается лишь реагировать адекватно сложившейся ситуации. В случае неудачного положения, квалифицированный специалист может попробовать перевернуть плод, но это не гарантирует, что тот не вернется в выбранное изначальное положение.

Поверьте, самое главное – чтобы Ваш ребенок появился на свет здоровым. Как это произойдет – не так уж и важно (безусловно, желательно, чтобы роды были незатрудненными и естественными, но слишком зацикливаться на этом не нужно). Пройдет совсем немного времени, и для Вас с ребенком этот временной период уже не будет столь важен.

Ключевой момент – с Вами рядом всю беременность и в момент родов, должны быть профессионалы, которые грамотно разработают тактику ведения родов, вовремя проанализируют ситуацию и примут адекватное решение – что следует предпринять.

Именно такие профессионалы Вас ждут в центре международного уровня «Клиника К+31». К Вашим услугам – гинекологи с большим опытом работы, новейшее оборудование и самые комфортные условия. В центре «Клиника К+31» работают только специалисты, которым не страшно доверить здоровье и жизнь будущего ребенка.

Профилактика головного предлежания плода

• Под профилактикой головного предлежания плода подразумевается комплекс мер, направленный на устранение условий для нежелательного положения плода в матке (насколько это только возможно).
• В первую очередь, это усиленное внимание в процессе ведения беременности к женщинам, находящимся в зоне риска (имеющих узкий таз, аномалии развития матки, опухоли, патологии, наследственность).
• Так, весьма желательно положить будущую роженицу в родильный дом заранее, дабы иметь возможность наблюдать за положением плода и, при необходимости, вовремя среагировать (поменять тактику ведения родов или провести плановое кесарево сечение).

В случае наличия показаний, назначается адекватное медикаментозное лечение. Специалисты также рекомендуют избегать перенашивания в случаях, когда размер плода велик (дабы избежать риска смены положения плодом с благоприятного на нежелательное).

Можно попробовать выполнять так называемые упражнения для головного предлежания плода (конечно, под контролем и с разрешения гинеколога, который ведет беременность). И, как всегда, для беременной очень важно иметь позитивный настрой и веру в лучший результат!

Правильное положение плода

Термин «предлежание» будущая мама, как правило, слышит в последнем триместре беременности. Что же такое положение плода в матке и как оно может повлиять на исход родов?

Существует всего два варианта предлежания плода – тазовое и головное.

При головном предлежании к выходу из малого таза – к шейке матки прилежит головка, а при тазовом предлежании – тазовый конец (ягодички или ножки плода).

В течение первого и второго триместра беременности (до 28 недель) это не имеет ровным счетом никакого значения, так как до этого срока малыш достаточно активно ведет себя внутри матки, ведь он еще мал и места для его акробатических упражнений хватает.

Если до 30 недель сделать ультразвуковое исследование или определить, как лежит малыш, с помощью осмотра и ощупывания живота, то выяснится, что у 30—35 будущих мам из 100 малыш находится в тазовом предлежании.

Но по мере роста плода он занимает в матке достаточно стабильное положение, и к сроку родов (в среднем – к 40 неделям) большинство малышей принимает более предпочтительное для родов головное предлежание, а в тазовом предлежании рождается всего 3—4 младенца из 100.

Головное предлежание считается наиболее благоприятным для родов, потому что в этом случае головка плода – самая большая часть тела младенца – первой проходит по родовым путям, а остальные части тела (туловище, ножки) рождаются быстро и без затруднений.

При тазовом предлежании через родовые пути первым проходит тазовый конец, а при выведении головки могут возникнуть затруднения, так как головка – это более объемная часть тела.

Существует еще одно состояние, которое можно назвать неправильным положением плода в матке. Это поперечное положение, при котором головка и тазовый конец расположены в боковых отделах матки, а к выходу из матки прилежит плечико плода. В таком положении малыш вообще не может родиться самостоятельно.

• Итак, уже после 28—30 недель беременности может быть поставлен диагноз «тазовое предлежание», «головное предлежание» или «поперечное положение».
• Факторы риска
• Тазовое предлежание и поперечное положение плода могут возникнуть в следующих случаях:

У мамы, ожидающей второго или третьего малыша. При повторных беременностях, особенно если передняя брюшная стенка растянута, мышцы дряблые, матка и плод недостаточно фиксируются мышцами передней брюшной стенки, вероятность тазового предлежания плода выше, чем при первой беременности.

При многоводии. В этом случае малыш плавает в большом количестве жидкости, у него больше возможностей для маневров, поэтому он может часто поворачиваться и менять предлежание из головного в тазовое и наоборот.

При аномалиях строения матки или миоме матки. В такой ситуации малышу может быть удобнее располагаться именно в тазовом предлежании, так как тазовый конец меньше по объему, чем головка, и при наличии, например, миоматозных узлов в нижней части матки там располагается именно тазовый конец. При низком расположении или предлежании плаценты, когда последняя расположена в нижней части матки.

При пороках развития плода. Предполагают, что предрасполагающим фактором для возникновения тазового предлежания плода является наследственность. Так, если мама родилась в тазовом предлежании, то велика вероятность, что ее дочь появиться на свет так же.

Установлению головки в области малого таза препятствует и узкий таз.

Среди причин наиболее часто встречается недоношенность (20,6%), далее по частоте идут случаи многоплодия (13,1%), большого числа родов в анамнезе (4,4%), узкий таз (1,5%) и другие.

Наибольшее число тазовых предлежаний при преждевременных родах объясняют несоразмерностью между величиной плода и полостью матки. Так, при массе тела плода до 2500 г оно встречается в 5 раз чаще, чем при родах, начавшихся в срок.

По мере нарастания массы тела плода частота тазовых предлежаний уменьшается.

У многорожавших женщин отмечаются дряблость передней брюшной стенки и неполноценность мускулатуры матки, обусловленная структурно-анатомическими изменениями в матке.

Источник: uti-puti.com.ua

6 страхов одинокой беременной женщины

Тазовое предлежание

Роды в тазовом предлежании Плод в чисто ягодичном предлежании, William Smellie, 1792

МКБ-10

O32.132.1, O64.164.1, O80.180.1., O83.083.0, P03.0

МКБ-9

xxxxxx

DiseasesDB

1631

MedlinePlus

002060

eMedicine

med/3272 

MeSH

D001946
 Медиафайлы на Викискладе

Тазовое предлежание — вариант расположения плода в матке, при котором его тазовый конец предлежит ко входу в малый таз женщины. Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими из-за большого числа осложнений, особенно у плода. Перинатальная смертность в 4 — 5 раз выше, чем при головных предлежаниях.

Диагноз тазового предлежания ставится по данным УЗИ, не ранее 32 недель беременности. До этого ребенок может переворачиваться из одной позиции в другую не один раз.

После 32 — 34 недель можно применять специальную гимнастику, которая поможет ребенку перевернуться. Разработаны также методы принудительного переворота — наружный акушерский поворот. Однако после него некоторые дети все же возвращаются обратно в тазовое предлежание.

Роды ведутся обычно кесаревым сечением, особенно если плод мужского пола. Риск осложнений при этом ниже. При родах через естественные родовые пути применяется пособие по Цовьянову.

Классификация

Различают три варианта тазовых предлежаний:

• Чистое ягодичное — ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, колени выпрямлены и прижаты к животу. Встречается в 50 — 70 % случаев, чаще у рожающих в первый раз.
• Ножное — одно или оба бедра разогнуты, ножка находится у выхода из матки. Наблюдается в 10 — 30 % случаев чаще у повторнородящих.
• Смешанное (ягодично-ножное) — бёдра согнуты, колени также согнуты. Наблюдается в 5 — 10 % случаев [1].

Этиология

До 32 недель беременности в матке еще достаточно места для свободного движения плода.

По мере роста он стремится занять положение головкой вниз, так как более объемный тазовый конец при этом размещается в более просторной части матки, в области дна.

К 32 неделям в 25 % случаев сохраняет тазовое предлежание, а к моменту родов их количество снижается до 3 %. Соответственно, вероятность тазового предлежания повышается в случае преждевременных родов.

Причины, по которым плод принимает положение тазовым концом вниз могут быть:

• Многоплодная беременность. При этом зачастую один плод находится в головном, а другой в тазовом предлежании;
• Многоводие или маловодие;
• Патология плода: гидроцефалия, анэнцефалия и др. пороки развития;
• Патология матки: миома матки, нарушение тонуса мускулатуры матки;
• Патология плаценты: предлежание плаценты, расположение её в области трубных углов;
• Последствия кесарева сечения.

Диагностика

Диагностика обычно не вызывает затруднений. Тазовое предлежание на поздних сроках можно определить при наружном осмотре — Прием Леопольда, аускультация, а также более детально на УЗИ и на влагалищном исследовании.

Биомеханизм родов при тазовом предлежании

Вставление ягодиц во входе в малый таз происходит межвертельной линией в
косом или поперечном размерах.

Первый момент биомеханизма родов — внутренний поворот ягодиц — состоит в том, что при переходе из широкой части таза в узкую, ягодицы поворачиваются в прямой размер таза.

Поворот ягодиц заканчивается в плоскости выхода из малого таза. Одновременно с поворотом передняя ягодица опускается ниже задней, подходит своей подвздошной костью под нижний край лонного сочленения, где фиксируется.

Вокруг этой точки фиксации происходит второй момент биомеханизма родов.

Второй момент биомеханизма родов — сгибание позвоночника в пояснично-крестцовом отделе и рождение задней ягодицы, вслед за которой через вульварное кольцо окончательно рождается передняя ягодица, и плод с
выпрямленным позвоночником появляется до пупочного кольца. Ягодицы
поворачиваются из прямого в косой размер таза, т.к. в это время плечики вступают своим биакромиальным размером в косой размер входа в таз и
поступательными движениями опускаются в полость таза.

Третий момент биомеханизма родов — внутренний поворот плечиков начинается при переходе из широкой части в узкую и заканчивается на тазовом дне установлением плечиков в прямом размере выхода таза. Переднее плечико опускается и фиксируется под лоном на границе верхней и средней трети.

Четвертый момент биомеханизма родов — сгибание позвоночника в шейно-грудном отделе, в результате чего заднее плечико выкатывается над промежностью, а затем
рождается полностью переднее плечико и ручка.

Пятый момент биомеханизма родов — внутренний поворот головки. Головка вступает в таз стреловидным швом в поперечном или косом размере, противоположном тому, в котором проходили ягодицы и плечики.

При переходе из широкой в узкую часть таза головка совершает внутренний поворот, в результате которого стреловидный шов устанавливается в прямой размер выхода таза, а опустившаяся головка фиксируется подзатыльем под лоном.

Шестой момент биомеханизма родов — сгибание головки — происходит на тазовом дне вокруг точки фиксации подзатылья о нижний край лона. Вначале над промежностью рождается подбородок, затем лицо, лоб и теменная часть и последним затылочный бугор.

Головка прорезывается малым или средним косым размером. Конфигурации головки при этом механизме не происходит.

Травматизация промежности и влагалища при тазовых предлежаниях значительная, т.к. последующая головка имеет большие размеры за счет отсутствия конфигурации и рождении её в большинстве случаев средним косым размером (диаметр — 10 см, окружность — 33-34 см).

Ведение беременности

В связи с повышенным риском родов в тазовом предлежании его необходимо постараться изменить на головное.
После 32 недель беременной назначается специальная гимнастика, способствующая перевороту плода. Полезно плавание в бассейне, так как при этом сила тяжести уменьшается и облегчает переворот[2].

На сроке 34 — 38 недель можно применить наружный профилактический поворот плода на головку. Однако, его выполнение несет риск травматизации плода, а в некоторых случаях может оказаться неэффективным из-за того, что плод переворачивается обратно.

Противопоказания к наружному повороту:

• Патология матки: аномалии строения, рубец, повышенный тонус;
• Патология плода: предлежание плаценты, много- и маловодие, обвитие пуповины
• Патология со стороны матери: гестоз, ожирение, узкий таз, возраст после 30 лет, бесплодие, беременность после ЭКО.

В случае устойчивого тазового предлежания к сроку родов беременная госпитализируется в отделение патологии роддома для определения группы риска и способа ведения родов. Женщинам с высоким и средним риском при тазовом предлежании показано кесарево сечение.

Возможные осложнения во время родов

• Преждевременное излитие околоплодных вод;
• Слабость родовой деятельности;
• Внутриутробная гипоксия плода;
• Запрокидывание ручек (во втором периоде родов);
• Возникновение заднего вида;
• Разгибание и ущемление головки.

Примечания

1. ↑ The frequency of breech presentation by gestational age at birth: a large population-based study. Am J Obstet Gynecol. 1992; 166(3):851-2 (ISSN: 0002-9378)
2. ↑ Тазовое предлежание плода (неопр.).

Литература

• Айламазян Э. К. и соавт. Акушерство. Учебник для медвузов. СПБ, «СпецЛит», 2000. С.182 — 184.

Ссылки

• Medscape: Breech Delivery. Andrew D Jenis, MD; Chief Editor: Pamela L Dyne  (англ.)
• Тазовое предлежание на Мама.ру
• Гимнастика при тазовом предлежании
• Роды при тазовом предлежании плода

Клинические рекомендации (протокол). Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов), Клинические рекомендации (протоколы лечения) от 14 апреля 2017 года

Утверждено

Президент Российского
общества акушеров-гинекологов академик РАН В.Н.Серов 14 апреля 2017
г.

Согласовано

Главный внештатный
специалист Министерства здравоохранения Российской Федерации по
акушерству и гинекологии академик РАН Л.В.Адамян 14 апреля 2017
г.

Коллектив
авторов:

Адамян Лейла
Владимировна — академик РАН, заместитель директора по научной
работе ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России; руководитель
отделения оперативной гинекологии ФГБУ НЦГАиП им.академика
В.И.

Кулакова Минздрава России; заведующая кафедрой репродуктивной
медицины и хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России;
главный внештатный специалист Минздрава России по акушерству и
гинекологии; вице-президент Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Москва).

Артымук Наталья
Владимировна — д.м.н.

, профессор, заведующая кафедрой
акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный
медицинский университет» Минздрава России, главный внештатный
специалист Минздрава России по акушерству и гинекологии в Сибирском
федеральном округе, член Правления Российского общества
акушеров-гинекологов, президент «Ассоциации акушеров-гинекологов
Кузбасса» (г.Кемерово).

Баев Олег
Радомирович — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, руководитель родильного отделения ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова»
Минздрава России (г.Москва).

Белокриницкая Татьяна
Евгеньевна — д.м.н.

, профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии
педиатрического факультета, ФПК и ППС ФГБОУ ВО «Читинская
Государственная медицинская академия» Минздрава России, член
Правления Российского общества акушеров-гинекологов, президент
краевой общественной организации «Забайкальское общество
акушеров-гинекологов» (г.Чита).

Краснопольский
Владислав Иванович — академик РАН, д.м.н., профессор, президент
ГБУЗ МО МОНИИАГ, вице-президент Российского общества
акушеров-гинекологов (г.Москва).

Логутова Лидия
Сергеевна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной
работе ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Мельников Андрей
Павлович — к.м.н.

, старший научный сотрудник акушерского
физиологического отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Петрухин Василий
Алексеевич — д.м.н., профессор, заслуженный врач Российской
Федерации, директор ГБУЗ МО МОНИИАГ (г.Москва).

Пучко Татьяна
Кимовна — д.м.н., ведущий научный сотрудник родильного
отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии им.

академика В.И.Кулакова» Минздрава России
(г.Москва).

Смольнова Татьяна
Юрьевна — д.м.н., доцент кафедры репродуктивной медицины и
хирургии ФПДО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России; старший
научный сотрудник ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и
перинатологии имени академика В.И.Кулакова» Минздрава России
(г.Москва).

Филиппов Олег
Семёнович — заслуженный врач Российской Федерации, д.м.н.,
профессор, заместитель директора Департамента медицинской помощи
детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения
Российской Федерации, профессор кафедры акушерства и гинекологии
ИПО ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский
университет им.И.М.

Сеченова» Министерства здравоохранения
Российской Федерации (г.Москва).

Шмаков Роман
Георгиевич — д.м.н., главный врач ФГБУ «Научный центр
акушерства, гинекологии и перинатологии им.академика В.И.Кулакова»
Минздрава России (г.Москва).

Рецензент:

Малышкина Анна
Ивановна — д.м.н., директор ФГБУ «Ивановский
научно-исследовательский институт материнства и детства имени
В.Н.Городкова» Минздрава России.

Ключевые слова

—
тазовое предлежание;

—
ягодичное предлежание;

—
ножное предлежание;

—
наружный поворот плода;

—
вагинальные роды;

—
кесарево сечение.

Список
сокращений

БЧСС — базальная частота
сердечных сокращений;

ВПР — врожденные пороки
развития;

КС — кесарево
сечение;

КТГ —
кардиотокография;

МКБ — международная
классификация болезней;

ТП — тазовое
предлежание;

УЗИ — ультразвуковое
исследование.

Термины и определения

Тазовое
предлежание (praesentatio pelvica) — предлежание, при
котором ягодицы и/или ножки/ножка плода являются предлежащей
частью.

Самопроизвольные роды
в тазовом предлежании неосложненные — это роды одним плодом в
тазовом предлежании, которые начались спонтанно, прошли без
осложнений, при которых ребенок родился в тазовом предлежании.

После родов родильница и новорожденный находятся в
удовлетворительном состоянии.

Классификация тазовых предлежаний плода [1, 2, 4, 16, 43, 44]:

1.

Ягодичные
предлежания:

—
Чистое ягодичное предлежание (неполное)
(встречается в 63,2-68% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных
суставах и разогнуты в коленных; предлежат только ягодицы
плода.

—
Смешанное ягодичное предлежание (полное)
(встречается в 20,6-23,4% случаев) — ножки согнуты в тазобедренных
и коленных суставах; предлежат стопы и ягодицы.

2. Ножное
предлежание (встречается в 11,4-13,4% случаев):

—
Неполное ножное предлежание — предлежат ягодицы и
одна из ножек (стоп) плода. При этом одна ножка разогнута в
тазобедренном и коленном суставе.

—
Полное ножное предлежание — предлежат обе ножки
(стопы) плода, при этом обе ножки разогнуты в тазобедренных
суставах.

—
Коленное предлежание — предлежат колени (одно или
оба) плода (редкая разновидность ножного предлежания).

В
родах возможен переход одного вида тазового предлежания в
другой.

Позиция плода при
ТП определяется традиционно — по отношению спинки плода к
левому (I) или правому (II) рёбрам матки, а вид — по отношению
спинки к передней/задней стенке матки (соответственно передний или
задний).

Шифр
по МКБ-10

О32.1 Ягодичное
предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи
матери.

О80.1 Самопроизвольные
роды в ягодичном предлежании.

О80.8 Другие
самопроизвольные одноплодные роды (в данном протоколе данный код
МКБ подразумевает и иные роды в тазовом предлежании (помимо родов в
чисто ягодичном предлежании): полное/неполное ножное предлежание,
смешанное ягодичное предлежание и т.д.).

Эпидемиология

Частота тазового
предлежания (ТП) плода при доношенной беременности составляет 3-5%
[1].

Чем меньше срок, тем выше
частота ТП. Так, при сроке беременности менее 28 недель и массе
плода менее 100 уд/мин) выполнить
наружный поворот плода [15, 22]:

8. Оснований использовать
рутинно острый токолиз нет, особенно у повторнородящих. [2,
21].

Условия:
опорожнить мочевой пузырь, положение женщины на боку, под углом
10-15 градусов (для профилактики синдрома нижней полой вены).

Можно
успешно выполнить поворот и на спине, главное, чтобы женщине было
удобно лежать и не развивался синдром сдавления нижней полой
вены.

Техника:

—
движения должны быть постоянными и длительными;

—
пациентку просят во время процедуры расслабиться и глубоко
дышать;

—
процедура может сопровождаться дискомфортом, но не должна вызывать
резких болезненных ощущений.

Выраженная болезненность может быть
причиной для остановки процедуры;

—
периодически (не менее 2 раз за 5 минут) контролировать
сердцебиение плода — при появлении брадикардии процедуру
следует немедленно остановить;

—
если ЧСС плода возвращается к норме, то процедуру продолжают.

Если
нормальный ритм не восстанавливается — вернуть плод в исходное
положение, а пациентку перевести в операционную для немедленного
родоразрешения путем КС;

—
продолжительность процедуры не должна быть более 5 минут;

—
после неудачной попытки поворота: прекратить процедуру и
запланировать элективное кесарево сечение [4].

Возможные осложнения
при проведении наружного акушерского поворота плода:

—
Преходящая брадикардия плода.

—
Дистресс плода.

—
Отслойка плаценты.

—
Фето-материнская трансфузия.