Кровь в спермограмме: причины, методы диагностики, особенности лечения

Курение, инфекции, воспалительные заболевания урогенитального тракта, возраст — все эти факторы влияют на здоровье мужчины. Комплексное лабораторное обследование поможет выяснить причину нарушений в репродуктивной сфере. Одно из главных исследований — спермограмма.

Что такое спермограмма?

Спермограмма — или анализ семенной жидкости (эякулята) выявляет нарушения в строении сперматозоидов, определяет их оплодотворяющую способность и помогает врачу сделать предположение о мужском бесплодии, простатите, возможных инфекциях.

В 50 % случаев причиной бесплодия является мужской фактор — это научно доказанный факт. Неправильно утверждать, что если пара не может зачать ребенка, то «виновна» женщина.

К нарушению оплодотворяющей способности приводят патологии «хвоста» и «головки» сперматозоида. Также может изменяться ядро половой клетки, «шейка» и «тело».

Изменения половых клеток у мужчин связаны с различными факторами. Влияют возраст, неблагоприятные условия экологии, малоподвижный образ жизни, употребление алкоголя, курение, недостаток витаминов и минералов в рационе, токсические воздействия, связанные с профессиональной деятельностью.

Как улучшить спермограмму?
Когда пара планирует рождение ребенка, готовиться к моменту зачатия должна не только женщина, но и мужчина.
Для мужчины важно:

Своевременно выявлять воспалительные заболевания мочеполовой сферы, скрытые инфекции;
Контролировать вес, не допускать появления лишних килограммов;
Не злоупотреблять термопроцедурами (сауна, баня). Перегревание может приводить к нарушению активности сперматозоидов;
Вести активный образ жизни, избегать стрессовых ситуаций.

При проблемах с зачатием важно пройти комплексное обследование у уролога или андролога. Врач назначит необходимые анализы и исследования, в случае необходимости определит лечение или порекомендует профилактические меры.

Как оценивается спермограмма?

Для получения точных результатов анализ эякулята (спермы) рекомендуется проводить дважды, оптимально в одной и той же лаборатории. Несмотря на то, что нормативы для показателей эякулята являются строгими и утверждены Всемирной организацией здравоохранения, в разных лабораториях они могут быть различными, так как методики не всегда одинаковые.

Спермограмма по стандартам ВОЗ*

Показатель	Значение нормы
Объем эякулята	От 1,5 и более мл
Общая концентрация сперматозоидов в эякуляте	От 39 млн
Концентрация сперматозоидов, млн в 1 мл	15 млн и более
Общая подвижность сперматозоидов, %	40% и более
Подвижность сперматозоидов, % Группа 1. Прогрессивно-подвижные; Группа 2. Непрогрессивно-подвижные; Группа 3. Неподвижные;	Группа 1. – 32% и более Группы 1 и 2 суммарно: 38-42% Группа 3: отсутствуют
Жизнеспособность живых форм, %	Более 58%
Морфология: нормальных форм, %	Норма от 4% и более

Словарь терминов

Объем эякулята. Оплодотворяющая способность спермы не всегда зависит от количества выделенного эякулята.

Концентрация сперматозоидов
Снижение оплодотворяющей способности может быть связано с концентрацией сперматозоидов.
Подвижность сперматозоидов
Этот показатель может снижаться из-за воспалительного процесса, скрытых инфекций, специфических условий труда, связанных с повышенными температурами.
Жизнеспособность живых форм
Содержание живых сперматозоидов.
Подготовка к спермограмме
Чтобы результаты спермограммы были адекватными, мужчине необходимо соблюдать ряд правил перед сдачей эякулята на анализ.

• Идеальный способ получения спермы — мастурбация. Именно этот метод рекомендован Всемирной организацией здравоохранения. Сбор спермы в презерватив не используется из-за губительного действия смазок на сперматозоиды. Прерванный половой акт также не рекомендуется: в образец спермы могут попасть клетки вагинального происхождения, либо микрофлора партнерши.

• Лучше всего получение спермы осуществить на месте, в медицинском центре. Это позволит специалистам начать анализ сразу после разжижения эякулята. Допускается сбор материала и в домашних условиях, если вы можете обеспечить доставку спермы в лабораторию в течение 1 часа при температурном режиме не ниже +34…+37 °С (под мышкой).

• В течение 3–5 дней перед сдачей спермы рекомендуется половое воздержание. Меньший срок воздержания может привести к заниженному объему спермы и количеству сперматозоидов, больший – к снижению подвижности и увеличению аномальных сперматозоидов. Только в этом случае сперма будет содержать характерное для пациента количество сперматозоидов.

• В течение 5–7 дней до сбора эякулята не употреблять алкогольные напитки, снизить или исключить физическую активность, не посещать сауну, баню.
• За 3 дня не проводить физиотерапевтические исследования, рентгенологическое обследование.
• За 24 часа полностью исключить прием лекарственных препаратов.
Спермограмма в СИТИЛАБ
В медицинских центрах СИТИЛАБ можно выполнить спермограмму с морфологией по Крюгеру, MAR-тест — при подозрении на иммунное мужское бесплодие, биохимию спермы — для выяснения патологической причины отклонения от нормальных показателей.
52-83-210 — Антиспермальные антитела в сперме» — суммарные (MAR-тест)
83-83-001 — Спермограмма с морфологией по Крюгеру
99-83-250 —Спермограмма 2 уровня: спермограмма с морфологией по Крюгеру
99-00-251 — Спермограмма 3 уровня: спермограмма + морфологический анализ по Крюгеру + антиспермальные антитела в сыворотке суммарные (MAR-тест) + биохимия спермы (цинк, лимонная кислота, фруктоза)
97-83-302 — Биохимия спермы (цинк, лимонная кислота, фруктоза).

Спермограмма

[02-008] Спермограмма

1790 руб.

Спермограмма – анализ эякулята (секрета мужских половых желез), используемый для оценки способности к зачатию, а также обнаружения урологических заболеваний (простатит, варикоцеле, ИППП и т.д.) у мужчин.

Синонимы русские
Анализ спермы, анализ эякулята, сперматограмма, спермиограмма.
Синонимы английские
Semen analysis, sperm analysis, sperm count, seminal fluid analysis, spermogram.
Метод исследования
Микроскопия.
Единицы измерения
Мл (миллилитр), см (сантиметр), млн/мл (миллион на миллилитр), % (процент).
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Эякулят.
Как правильно подготовиться к исследованию?

Следует воздерживаться от семяизвержения в течение 2 суток и не более 7 суток. При повторном исследовании предпочтительно устанавливать одинаковые периоды воздержания для снижения колебаний полученных результатов.
Полностью исключить:
- алкоголь из рациона в течение 6-7 суток;
- прием лекарственных препаратов (по согласованию с врачом) в течение 24 часов перед исследованием;
- воздействие повышенной температуры (посещение бани/сауны, производственная гипертермия, лихорадочные состояния) в течение 7 суток;
- физиопроцедуры и рентгенологическое обследование в течение 72 часов до исследования.
Рекомендуется исключить любую интоксикацию (табачную, наркотическую, на производстве, лекарственными и токсичными веществами). В случае интоксикации исследование проводить не ранее чем через 5-10 суток после нее.
После лечения простудных и других острых заболеваний, протекавших с лихорадкой, анализ рекомендовано сдавать спустя 7-10 суток.
После массажа простаты исследование можно проводить не ранее чем через 3-4 суток.
После лечения воспалительных заболеваний мочеполовой системы анализ рекомендовано сдавать спустя 2 недели.
Накануне сдачи эякулята необходимо исключить тяжелые физические нагрузки, конфликтные ситуации.
Перед получением эякулята следует опорожнить мочевой пузырь.
Запрещено использовать презерватив, смазочные материалы (в том числе слюну) для сбора эякулята.
Перед мастурбацией необходимо обмыть половые органы и руки.
Эякулят должен быть собран полностью.

Общая информация об исследовании

Около 1 из 15 пар в репродуктивном возрасте испытывают трудности с зачатием ребенка, и примерно в 20-25 % случаев это обусловлено мужским фактором. Проблемы спермы могут варьироваться от полного отсутствия сперматозоидов до низкого количества или качества. Именно поэтому исследование эякулята является основой для оценки степени фертильности мужчин.

Яички, семенные пузырьки и простата являются основными органами, которые очень важны для обеспечения производства спермы. Семенные пузырьки производят большую часть (45-80 % объема) жидкости в сперме, которая является критическим компонентом.

Семенная жидкость имеет высокий уровень pH, чтобы противодействовать кислотности во влагалище и помогать сохранению зачаточных качеств спермы, а также содержит сахар (фруктозу), который дает сперматозоидам энергию для их активности.

Около 1 % от общего объема составляют сперматозоиды и тестикулярная жидкость, вырабатываемая семенниками.

Мужское бесплодие может быть вызвано многими состояниями, которые влияют на производство функционально активной спермы. Наиболее распространенной причиной является варикоцеле (варикозное изменение вен семенного канатика, сопровождающееся нарушением венозного оттока от яичка).

Это заболевание составляет около 40 % случаев бесплодия и лечится хирургическим путем.

Воспаление яичек составляет приблизительно 10 % случаев и может быть вызвано многочисленными причинами, включая злокачественные новообразования, инфекционные заболевания (например, паротит), генетические аномалии (например, синдром Клейнфелтера), травму, лучевую и химиотерапию. Водянка яичка также составляет около 10 % случаев.

Эндокринные заболевания, влияющие на сперматогенез, составляют примерно 9 % случаев и обычно сопровождаются гипоплазией гипофиза или надпочечников или гиперэстрогенией. Обструкция эякуляторного протока составляет около 5 % случаев, а выработка аутоантител к сперматозоидам встречается у 1-2 % мужчин с бесплодием.

Анализ спермы продолжает оставаться первичным тестом для оценки способности к зачатию у мужчин. Но также это лабораторное исследование является важным методом диагностики урологических заболеваний. Так, при инфекционном воспалении предстательной железы вирусы и бактерии могут напрямую изменять подвижность сперматозоидов.

Например, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum прикрепляются к головке и средней части сперматозоидов, тем самым изменяя не только их подвижность, но способность оплодотворять.

Токсины микроорганизмов и вещества, выделяемые при вторичном воспалительном повреждении, также оказывают негативное воздействие на сперматогенез. На фоне воспалительного процесса могут образовываться антитела к собственным половым клеткам.

Это связано со способностью бактерий, вирусов и грибов присоединяться к их оболочке, тем самым вызывая аутоиммунные реакции. Наличие антител, в свою очередь, приводит к снижению качественных и количественных характеристик спермы.

Для проведения анализа эякулят собирается путем мастурбации в стерильный медицинский контейнер (прерывание полового акта не должно использоваться в качестве метода сбора, также нельзя использовать с этой целью презерватив). Необходимо предоставить весь выделенный объем, если часть будет утеряна, то это повлияет на общий результат.

Общий анализ спермы основан на ее макроскопическом и микроскопическом изучении. Спермограмма включает в себя физические данные (объем, цвет, рН, вязкость, скорость сжижения и т.д.

), количественные характеристики (концентрация сперматозоидов, их активность), морфологию половых клеток (содержание нормальных форм, с патологией), наличие агглютинации и клеток сперматогенеза, а также содержание форменных клеток крови, наличие слизи, бактерий, грибков.

На основании полученных результатов врач может заподозрить или диагностировать урологическое заболевание, проверить успешность оперативного вмешательства (например, при вазэктомии), предположить, играет ли роль ли мужской фактор в бесплодии пары, и назначить дополнительное обследование или сразу лечение.

В случае наличия патологии может понадобиться повторная сдача анализа с интервалом, указанным лечащим врачом. Даже у здорового мужчины может быть временное ухудшение качества спермы.

В этом случае улучшить ее показатели могут и немедикаментозные мероприятия (например, отказ от курения и алкоголя, нормализация веса, отдых).

В связи с наличием незначительной изменчивости параметров спермы среди мужчин, а также влияния других факторов на вероятность успешного оплодотворения яйцеклетки, данные спермограммы не могут давать 100-процентную информацию о возможности зачатия.

Но хорошие показатели данного анализа позволяют судить о фертильности мужчины, о большей вероятности зачатия. При анализе спермы для подтверждения успеха вазэктомии (мужской стерилизации) определяется только отсутствие или наличие сперматозоидов.

Исследование проводится через шесть недель после операции или после 20 эякуляций. В норме сперма не обнаруживается. Если видят сперму, то через две-четыре недели нужно переделать анализ.

Также необходимо повторить исследование через несколько месяцев, чтобы убедиться, что семявыносящие протоки не восстановились.

Для чего используется исследование?

Для определения степени способности зачать ребенка;
для выявления патологии половой системы;
для определения причин, препятствующих зачатию;
для оценки возможности применения вспомогательных репродуктивных технологий (например, искусственной инсеминацией);
для дифференциальной диагностики урологических заболеваний (например, простатита);
для контроля эффективности лечения;
для контроля эффективности проведенной вазэктомии.

Когда назначается исследование?

Перед планированием беременности, если врач подозревает, что могут быть проблемы с зачатием (например, наличие перенесенного вирусного паротита в анамнезе);
при обследовании бесплодной пары;
в рамках подготовки к использованию вспомогательных репродуктивных технологий (например, ЭКО);
после использования хирургических методов контрацепции (вазэктомии) в целях контроля их эффективности;
после хирургического вмешательства, влияющего на сперматогенез (например, после операции при варикоцеле);
при подозрении у пациента урологического заболевания;
после терапевтического лечения для контроля эффективности.

Что означают результаты?

Референсные значения

Показатель	Референсные значения
Объем эякулята	1,5 мл и более
Вязкость	2 см и менее
Цвет	Молочно-белый, серовато-желтый
Разжижение
Однородность	Полная
Запах	Специфический (каштана)
pH	7 — 8
Концентрация сперматозоидов	15 *10^6/мл и более
Число сперматозоидов в эякуляте	39 *10^6 и более
Жизнеспособность сперматозоидов ( % живых, не окрашенных суправитальной окраской)	58 % и более
Подвижность: с быстрым и медленным поступательным движением / прогрессивно-подвижные (PR)	32 % и более
Подвижность: движение на месте / непрогрессивно-подвижные (NP)
Подвижность: неподвижные сперматозоиды (акинезис, IM)
Подвижность: общая подвижность	40 и более
Морфология сперматозоидов (по строгим критериям ВОЗ): нормальные	4 % и более
Морфология сперматозоидов: аномалии головки
Морфология сперматозоидов: аномалии шейки
Морфология сперматозоидов: аномалии хвоста
Клетки сперматогенеза	2-4 на 100 сперматозоидов
Агглютинация сперматозоидов: степень	Отсутствует
Агрегация сперматозоидов	Отсутствует
Лейкоциты	До 2 в п./зр.
Спермиофаги	Единичные
Эритроциты	Отсутствуют
Эпителиальные клетки	Единичные или отсутствуют
Лецитиновые зерна	Присутствуют в различном количестве
Амилоидные тельца	Отсутствуют
Кристаллы Беттхера (спермина)	Отсутствуют
Тельца Труссо – Лалемана	Отсутствуют
Кокки	Отсутствуют
Палочки	Отсутствуют
Коккобациллярная флора	Отсутствует
Полиморфные диплококки	Отсутствуют
Диплококки Гр (-)	Отсутствуют
Trichomonas vaginalis	Отсутствуют
Ключевые клетки	Отсутствуют
Дрожжеподобные грибы: бластоспоры	Отсутствуют
Дрожжеподобные грибы: псевдомицелий	Отсутствуют

Низкие объемы собранного эякулята могут указывать на блокировку или дисфункцию семенных пузырьков или предстательной железы (например, при спаечных процессах или опухолях). Меньшее количество спермы означает и меньшее количество сперматозоидов, что может повлиять на способность к оплодотворению.

Больший объем спермы говорит о чрезмерном количестве жидкой части, разбавляющей концентрацию сперматозоидов. Повышенный показатель рН указывает на возможное наличии острой инфекции, а пониженный – на хроническую инфекцию и нарушение подвижности сперматозоидов.

Эякулят не должен быть жёлтых или розовых оттенков, иначе это может говорить о воспалении или попадании крови (например, при травмах, опухолях простаты).

Сперма первоначально должна быть густой, а затем становиться жидкой в течение 10-30, максимум 60 минут. Если этого не происходит, в дальнейшем движение сперматозоидов может быть затруднено.

Концентрация спермы (ее плотность) измеряется в миллионах сперматозоидов на миллилитр спермы. Меньшее количество половых клеток и/или меньшая их концентрация могут снижать вероятность зачатия.

Подвижность – это процент подвижных сперматозоидов в пробе и оценка их скорости и направления движения.

По меньшей мере 50 % из них должны быть подвижны спустя один час после эякуляции и двигаться вперед по прямой линии с определенной скоростью. Этот показатель оценивается от нуля (нет движения) до 4.

Если подвижны менее половины сперматозоидов, используется окрашивание для определения процента их «мертвой» части. Данная методика называется тестом на жизнеспособность сперматозоидов.

Что может влиять на результат?

К заниженным показателям могут привести:

прием некоторых лекарственных препаратов и веществ (например, анаболиков);
заболевания мочеполовой сферы (простатит, ЗППП и т.д.) и других систем организма (например, эндокринные нарушения, онкопатология);
врождённые аномалии (например, крипторхизм) и генетическая патология;
аутоиммунные процессы;
воздействие некоторых лекарств;
травмы (например, увлечение ездой на горном велосипеде может быть связано со снижением подвижности сперматозоидов за счет мелкого травматизма яичек), частое воздействие вибрации;
избыточный вес (больше аномальных сперматозоидов);
несбалансированное питание, длительное голодание, вредные пищевые привычки (например, недостаток витаминов С, В12, Е и цинка может повлияет на активность половых клеток);
длительное перегревание яичек (например, работа с ноутбуком на коленях, тесное плотное белье);
чрезмерная физическая нагрузка или, наоборот, гиподинамия;
нарушение проходимости семявыносящего протока (например, из-за поствоспалительной спайки).

Важные замечания

Результаты анализа не гарантируют и не отрицают возможности зачатия, они лишь указывают на степень его вероятности, так как оплодотворение зависит и от других факторов (например, от частоты половых актов). Некоторые пары с плохим прогнозом могут легко зачать ребенка, а пары с благоприятным – испытывать сложности. Поскольку результаты анализа спермы могут варьироваться, окончательные выводы могут быть сделаны только после двух или трех исследований. Но в ряде случаев могут сразу понадобиться дополнительное обследование и лечение (например, при подозрении на инфекцию).

Также рекомендуется
Кто назначает исследование?
Уролог, андролог, гинеколог.
Литература

Walsh, P. Campbell's Urology, 7th ed. W. B. Saunders Company, 1998.
Kee, Joyce LeFever. Handbook of Laboratory and Diagnostic Tests, 4th ed. Upper Saddle River, NJ: Prentice Hall, 2001.
New 2010 WHO Standards (5th Edition) for the Evaluation of Human Semen. Mahmood Morshedi Ph.D., HCLD(ABB).
Оксфордский справочник для клиницистов: Пер. с англ. — М.: Медицина, 2000. — 992 с.: ил. ISBN 5-225-00630-2 ISBN 0-19-262116-5.

Бесплодный брак: принципы диагностики и лечения

Актуальность проблемы бесплодного брака объясняется высокой частотой этой патологии среди супружеских пар репродуктивного возраста.

Частота бесплодных браков, согласно данным зарубежных и отечественных авторов, составляет 8–17% и не имеет тенденции к снижению. Ежегодно в мире регистрируется 2–2,5 млн новых случаев мужского и женского бесплодия [1, 3, 5].

В статье предлагаются алгоритмы обследования и лечения бесплодных супружеских пар.

Бесплодный брак, значительно влияя на демографические показатели, приобретает не только медико-биологическое, но и социальное значение. Характер изменения демографических показателей ставит проблему бесплодного брака в ряд наиболее важных в современной медицине практически во всех регионах РФ.

Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо методов контрацепции.

Снижение эффективности лечения бесплодия в РФ зависит от следующих факторов:

отсутствие у врачей, занимающихся проблемой бесплодного брака, достаточной информации о программах и современных методах лечения;
недостаточное количество квалифицированных специалистов;
отсутствие взаимодействия между врачами женских консультаций, центров планирования семьи и гинекологических стационаров, занимающихся лечением бесплодия, – с одной стороны, и специалистами центров вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) – с другой.

Кроме того, важными параметрами, влияющими на эффективность лечения бесплодия, являются возраст женщины и продолжительность бесплодного брака [2].

Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен.

Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% случаев [1, 5].

В группы риска в отношении возможного бесплодия входят:

пациентки старше 35 лет;
супружеские пары при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет;
женщины с невынашиванием беременности в анамнезе;
контингент женщин с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла;
пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов, перенесенными до брака и в текущем браке;
женщины с подтвержденным генитальным эндометриозом;
пациентки после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом и/или в экстренном порядке.

Данный контингент пациенток нуждается в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение еще не стоит вопрос о лечении бесплодия. Такое обследование представляет собой программу активного выявления потенциально бесплодных супружеских пар.

Проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения стандартных протоколов:

при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (ВОЗ, 1998) причины бесплодия следует устанавливать в течение 3–4 месяцев с момента обращения супружеской пары;
гинеколог и уролог-андролог работают в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обследования;
после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения бесплодия до применения ВРТ не должна превышать 1–1,5 лет;
в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования ВРТ) составляет 30–35% и зависит от причин бесплодного брака;
в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 лет решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение).

Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке

Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. Особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания женских половых органов. Особенности сексуальной жизни. Влияние факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики).
Клиническое обследование: определение ИМТ (индекс массы тела); наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус.
Инфекционный скрининг: исследование на наличие хламидии, микоплазмы генитальной, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, бактериологический посев из половых органов – исследование флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты.
TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, токсоплазмозу, ВПГ (вирус простого герпеса) 1 и 2 типов, ЦМВ (цитомегаловирус).
Гормональный скрининг: определение уровней Прл (пролактин), ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-ОП (17-оксипрогестерон), ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), ТТГ (тиреотропный гормон), Т4 своб. (свободный тироксин), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) и AT-ПО (антитела к тиреоидной пероксидазе) проводится на 3-й день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла. АМГ (антимюллеров гормон) определяется по показаниям [3].
Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы.
Рентгенологические методы: краниограмма, КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), маммография (женщинам старше 40 лет). ГСГ (гистеросальпингография) проводится однократно для определения состояния полости матки и маточных труб.
Гидросонография не является информативным методом для пациенток с бесплодием при первичном обследовании и заменяет ГСГ!
Иммунологические методы определения антител IgC, IgM, IgA в цервикальной слизи и МАР-тест при исследовании спермы мужа.
Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов являются обязательными при обследовании пациенток с бесплодием. Без проведения данного обследования у 45–70% женщин диагноз остается неуточненным, а лечение – неэффективным!

В случае невыполнения всей программы обследования диагноз бесплодия окончательно не может быть установлен и лечение начинать не рекомендуется, так как оно заведомо будет безуспешным.

Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке

Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность. Уточняются оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; ИППП (инфекции, передаваемые половым путем); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики).
Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы.
Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин.
Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты.
Дополнительные методы исследования: определение уровней Прл, ФСГ, тестостерона; термография мошонки; краниограмма и КГ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия.

В результате комплексного обследования бесплодной супружеской пары установлено, что женское бесплодие составляет 70–75%, мужское – 35–40%.
Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар.
Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от факторов бесплодия
Трубно-перитонеальный фактор

Консервативному лечению в течение 6–12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингоовариолизиса, сальпингостомии, фимбриопластики при спаечном процессе I–II степени. В случае отсутствия беременности повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику ЭКО [4].

Пациентки с III–IV степенью спаечного процесса и патологией маточных труб после уточнения диагноза сразу направляются в клинику ЭКО.

Генитальный эндометриоз

После лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3–6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ), Данолом, Неместрапом, эстроген-гестагенными препаратами.

Наиболее эффективно применение при генитальном эндометриозе препаратов аГнРГ – Диферелина в дозе 3,75 мг 1 раз в месяц или 11,25 мг 1 раз в 3 месяца. Длительность терапии колеблется от 3 до 6 месяцев.

В случае отсутствия беременности в течение 12 и более месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику ЭКО.

Пациентки с генитальным эндометриозом при III–IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных труб направляются в клинику ЭКО на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания после консультации с гинекологом клиники вспомогательных репродуктивных технологий [1].

Миома матки и доброкачественные кисты яичников

Лапароскопическая миомэктомия (с/без подготовки аГнРГ) и при необходимости – стимуляция овуляции. Наблюдение не более 1–1,5 лет.

При проведении миомэктомии с помощью лапаротомии при отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса – наблюдение и стимуляция овуляции в течение 1–1,5 лет и последующая терапия методом ЭКО.
После удаления кист яичников при отсутствии патологии маточных труб – наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1–1,5 лет.
Мужской и иммунный факторы бесплодия

В зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа возможно проведение ИСМ (инсеминация спермой мужа) или ИСД (инсеминация спермой донора) в течение 3–6 циклов. При неэффективной терапии показано ЭКО, причем в подавляющем проценте случаев – проведение процедуры ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) [5].

При сочетании женского и мужского бесплодия, учитывая длительное и безуспешное лечение, а также возраст женщины старше 35 лет, после уточнения факторов бесплодия супружеской паре рекомендуется лечение в клинике ЭКО.

Эндокринные формы бесплодия [5]

При отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции ВОЗ, 1998), при гиперпролактинемии показана терапия агонистами дофамина (бромэргокриптин, Достинекс), а при нормопролактинемии – стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1–1,5 лет. В случае отсутствия адекватного ответа на стимуляцию овуляции в течение 3–6 циклов и при подозрении на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику ЭКО. При сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии.

В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам рекомендуется направлять супружеские пары:

после хирургического удаления обеих маточных труб;
при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ;
при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СИЯ);
при мужском и иммунном факторах бесплодия;
пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии;
при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии;
при настоятельном желании пациентки лечиться методами ВРТ.

В этих случаях гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике ЭКО.

Женщины:

инфекционный скрининг (см. алгоритм обследования женщины);
мазок на онкоцитологию;
TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины);
гормональный скрининг: Прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС, 17-ОП, АМГ, ТТГ, Т4 своб., АТ-ТГ, АТ-ПО на 2–3-й день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21–23-й день менструального цикла;
УЗИ органов малого таза;
УЗИ молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки);
ГСГ (по показаниям);
кровь па СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
группа крови и резус-фактор.

Мужчины:

кровь на СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С;
группа крови и резус-фактор;
спермограмма, МАР-тест.

Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники ЭКО, которое может быть проведено по месту жительства или в клинике.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бесплодие, диагностика бесплодия, репродуктивная медицина, гинекология

Прием и консультация врача-уролога

Сегодня все больше семейных пар испытывают трудности с зачатием, и примерно в 40% случаев причиной этому становится мужское бесплодие.

Оно может быть вызвано различными патологическими состояниями репродуктивной системы, большинство из которых успешно поддаются лечению. Специалисты поликлиник АВС-медицина обладают высокой квалификацией в вопросах диагностирования мужского бесплодия.

Понимая тактичность и важность данного вопроса, мы делаем все возможное, чтобы нашим пациентам было комфортно проходить лечение.

Причины мужского бесплодия

Существует большое количество факторов, влияющих на фертильность мужчины, т.е. способность к зачатию ребенка. Их можно объединить в несколько групп.

Заболевания яичек и мошонки. Наиболее распространенной причиной бесплодия является варикоцеле – варикозное расширение вен яичка и семенного канатика.

Также в данную группу относят водянку – скопление в мошонке жидкости, сдавливающей яичко и нарушающей тем самым нормальное кровоснабжение тканей. Тот же механизм воздействия наблюдается и при паховой грыже.

Крипторхизм – неопущение яичка в мошонку – достаточно редкое заболевание, но оно также может являться причиной мужского бесплодия.

Заболевания, передающиеся половым путем. В данном случае, причиной бесплодия могут служить не сами инфекции, а осложнения, возникшие в ходе болезни или отсутствия своевременного лечения, а также запущенный хронический характер заболевания. Все это приводит к нарушению проходимости семявыводящих протоков, сперматогенеза, выработки антиспермальных тел и др.

Непроходимость спермовыводящих протоков. На данный фактор влияют как врожденные аномалии строения протоков, так и полученные травмы, воспаления придатков яичка, последствия хирургического лечения органов малого таза, кисты или опухоли, сдавливающие канал и др.

Эякулярные расстройства. Причинами мужского бесплодия могут стать ретроградная эякуляция (заброс спермы в мочевой пузырь) и различные формы эректильной дисфункции (преждевременное или задержанное семяизвержение, отсутствие эрекции). Последний фактор часто носит психогенный характер и требует обращения за лечением к психотерапевту.

Гормональные расстройства. Нарушение фертильности в данном случае вызвано пониженным уровнем тестостерона, недостаточной или избыточной выработкой гормонов вследствие нарушения работы щитовидной железы.

Гипоспадия. Это врожденное заболевание, при котором отверстие уретры имеет нестандартное расположение на головке полового члена, из-за чего сперма не может попасть во влагалище.

Неправильный образ жизни. Неспособность к зачатию у мужчин может быть обусловлена и образом жизни, где негативными факторами выступают курение, злоупотребление спиртным, наркотиками или некоторыми медикаментами, стресс, особенности профессии и др.

Формы мужского бесплодия и методы их диагностики

Выделяют несколько форм мужского бесплодия, требующих разного подхода к диагностике и лечению.

Секреторная. Данная форма характеризуется неспособностью яичек производить достаточное количество сперматозоидов, а также низким качеством последних (дефекты строения, нарушение подвижности).

В основе секреторного бесплодия лежат как заболевания яичек и мошонки, так и повреждения сперматогенного эпителия вследствие травмы, длительного воздействия радиации, электромагнитного излучения, высоких температур и др.

На качество сперматозоидов также влияют туберкулез, сифилис, прием некоторых лекарственных препаратов, гормональные нарушения, неблагоприятные экологические факторы, стресс, злоупотребление алкоголем и наркотиками. Для диагностики такой формы используют спермограмму и биопсию яичек.

Обтурационная. Такая форма бесплодия связана с нарушениями строения мужских половых органов, затрудняющими продвижение сперматозоидов по семявыносящим путям.

Причиной этому могут служить как врожденные анатомические особенности, так и приобретенные вследствие травм, опухолей или хирургических вмешательств.

Обтурационную форму диагностируют при помощи УЗИ, вазографии и других лабораторных и инструментальных методов, позволяющих определить локализацию и протяженность обтурации.

Иммунологическая форма. Такая форма характеризуется несовместимостью партнеров из-за аллергии у женщины на компоненты спермы мужчины.

При этом у обоих супругов нет явных проблем с фертильностью, и они могут иметь детей от других партнеров.

Для диагностики данной формы бесплодия используют такие обследования, как иммуннограмму, анализ влагалищной слизи, определение антиспермальных антител в крови мужчины, пробу Шуварского на совместимость пары и др.

Существуют и другие формы мужского бесплодия, обусловленные различными факторами, именно поэтому важно уделить особое внимание диагностике данной проблемы для поиска оптимального и эффективного лечения.

Алгоритм обследования

Диагностика мужского бесплодия должна быть комплексной. Состоит она из стандартных и дополнительных исследований, которые назначает лечащий врач.

Стандартное обследование включает:

консультацию уролога-андролога, сбор анамнеза и первичное физикальное обследование;
спермограмму и анализ ее результатов;
УЗИ с допплерографией мошонки;
MAR-тест на иммунологический фактор бесплодия;
ТРУЗИ простаты и семенных пузырьков;
анализы на наличие ИППП.

Дополнительные исследования назначаются на основании результатов первичной диагностики и могут включать:

развернутое исследование спермы: определение биохимии и свободных радикалов эякулята, электронно-микроскопическое и бактериологическое изучение сперматозоидов, их акросомальной реакции;
обследование предстательной железы: цитологическое исследование секрета простаты и простатспецифического антигена;
изучение иммунологической совместимости пары: определение антиспермальных антител, проба Курцрока-Миллера, тест Шуварского;
изучение гормонального статуса: анализы крови, УЗИ щитовидки;
биопсию яичек и термографию органов мошонки;
ПЦР-диагностику на микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, ВПГ, ЦМВ;
КТ, МРТ.

Лечение мужского бесплодия

Лечение мужского бесплодия будет зависеть от тщательно проведенной диагностики. Оно должно быть направлено на устранение главной причины проблемы с зачатием или поиск альтернативных средств. Можно выделить два направления в лечении: восстановительное и вспомогательное.

Восстановительная терапия. Она заключается в лечении или устранении первопричины мужского бесплодия и может включать медикаментозную, гормональную терапию, а также проведение хирургических операций.

Излечению в большинстве случаев поддаются такие заболевания, как варикоцеле, простатит, уретрит, везикулит и другие хронические воспалительные патологии, обструктивная азооспермия.

Лечение необструктивной азооспермии и патоспермии может быть эффективно только в случае гипогонадотропных состояний.

Вспомогательная терапия. К сожалению не все факторы мужского бесплодия поддаются эффективному лечению, или же пара имеет слишком маленькую вероятность зачатия естественным путем. Тогда прибегают к методам искусственного оплодотворения: внутриматочной инсеминации, ЭКО, ИКСИ.

Для диагностирования и лечения мужского бесплодия обращайтесь к специалистам АВС-медицина по телефону +7 (495)223-38-83.

Генетические причины бесплодия (мужского и женского)

Пройдите обследование для исключения генетических причин бесплодия при:

выраженной олигозооспермии или азооспермии (обструктивной, необструктивной);
тератозооспермии;
астенозооспермии:
- азооспермия — отсутствие сперматозоидов в эякуляте (обструктивная — связана с непроходимостью семявыносящих путей, необструктивная — при нарушении образования сперсматозоидов в яичках),
- олигозооспермия — сниженное количество сперматозоидов в эякуляте. О существенном угнетении сперматогенеза говорят при концентрации сперматозоидов менее 5 млн/мл эякулята,
- тератозооспермия — нарушение морфологии сперматозоидов,
- астенозооспермия — нарушение подвижности сперматозоидов.

Записаться на консультацию

Генетические факторы бесплодия у мужчин

Генетические причины выраженной олигозооспермии и необструктивной азооспермии:

хромосомные нарушения — носительство сбалансированной реципрокной или Робертсоновской транслокаций, инверсий и др. структурных изменений кариотипа в большинстве случаев сопровождаются нарушениями сперматогенеза. Аномалии кариотипа встречаются у 10–15% мужчин с азооспермией и 5-8% — с олигозооспермией.
аномалии числа половых хромосом — синдром Клайнфельтера (47,ХХУ); некоторые случаи дисомии хромосомы Y (47,XYY). Синдром Клайнфельтера является крайне распространённой патологией: на каждые 500 — 700 новорождённых мальчиков приходится 1 ребёнок с данной патологией. Синдром Клайнфельтера является одной из самых частых причин мужского гипогонадизма (гипергонадотропного гипогонадизма) и бесплодия.
структурные аномалии половых хромосом.
делеции локуса AZF хромосомы Y. «Фактор азооспермии» — локус АZF включает гены, отвечающие за сперматогенез. Он делится на 3 региона: AZFa, AZFb. AZFc, делеции которых сопровождаются нарушениями сперматогенеза различной степени тяжести. Так, делеции в AZFa обычно сопровождаются синдромом «только клетки Сертоли». В случае делеции локусов AZFb, AZFс возможно обнаружение в тканях яичек сперматозоидов пригодных для процедуры ИКСИ. Делеции в локусе AZF в большинстве случаев возникают de novo в результате мутаций в клетках сперматогенного ряда или на ранних стадиях развития эмбриона. Делеции локуса AZF встречаются у 15% мужчин с выраженной идиопатической олигозооспермией и 20% мужчины с идиопатической необструктивной азооспермией.
мутации в гене AR — андрогеннового рецептора. Влияние числа (CAG)-повторов на сперматогенез до конца не доказано, однако повреждения гена в области гормонсвязывающего участка (делеции и точковые мутации) достоверно приводят к развитию олигоастенотератозооспермии. Примерно 2-3% случаев азооспермии или выраженной олигозооспермии связаны с точковыми мутациями в гене рецептора андрогенов.
мутации в генах, приводящие к развитию гипогонадотропного гипогонадизма (синдром Каллмана и др. состояния).
мутации в гене муковисцидоза CFTR. Муковисцидоз относится к числу наиболее распространенных моногенных заболеваний в европейской популяции и в среднем встречается с частотой 1 больной ребенок на каждые 2500 новорожденных. Примерно 1 из 25 человек является гетерозиготным носителем мутации в гене CFTR. Мутации в гене CFTR приводят к нарушениям сперматогенеза различной степени тяжести, часто без манифестации других признаков муковисцидоза.
мутации в гене половой дифференцировки SRY.

Генетические причины обструктивной азооспермии

Мутации в гене муковисцидоза CFTR приводят к врожденному отсутствию семявыносящих протоков (CBAVD, CUAVD) и непроходимости семявыносящих протоков.
Тератозооспермия и астенозооспермия могут быть обусловлены мутациями в отдельных генах или указывать на наличие хромосомных аномалий в кариотипе мужчины, а в сочетании с высокой степенью фрагментации хроматина в сперматозоидах свидетельствуют о нарушении оптимальных условий сперматогенеза и повышенной вероятности наличия численных хромосомных аномалий в сперматозоидах.

Мутации в генах, отвечающих за развитие гонад и их функционирование, в том числе генах, кодирующих гормоны ЛГ, ФСГ и их рецепторы, могут быть причиной бесплодия у мужчин.

Однако данные нарушения встречаются настолько редко, что проводить генетические исследования для выявления возможной причины в рамках лечения в клиниках ВРТ не представляется целесообразным.

Бесплодие может развиваться как следствие наличия у пациента генерализованного наследственного генетического заболевания (синдром Прадера-Вилли, синдром Нунан, гемохроматоз, анемия Фанкони, бета-талассемия и др.).

К бесплодию у мужчин могут приводить и различные экзогенные факторы облучение, перегрев яичек, курение и чрезмерное потребление алкоголя, перенесенные инфекционные заболевания, производственные яды, лекарства, болезни матери при беременности: сахарный диабет, фенилкетонурия и гипотиреоз, перенесенные инфекционные заболевания.

Анализы, проводимые для выявления генетических причин женского бесплодия

Кариотпирование
Преимплантационный генетический скрининг анеуплоидий
Исследование уровня рецептивности эндометрия
Исследование мутаций в генах системы гемостаза
Исследование неравновесной инактивации хромосомы Х

Показания к обследованию

Пройдите обследование для исключения генетических причин бесплодия при:

бесплодии неясного генеза
неудачных попытках искусственного оплодотворения, в том числе ЭКО
нарушении имплантации эмбрионов
невынашивании беременности
спонтанных абортах и случаях неразвивающейся беременности в анамнезе

Генетические факторы бесплодия у женщин

Хромосомные нарушения:

нарушения механизмов расхождения хромосом в процессе оогенеза приводят к образованию яйцеклеток с численными хромосомными нарушениями. После 35 лет доля яйцеклеток с хромосомной патологией возрастает и может достигать 80% после 40 лет. Оплодотворение яйцеклетки с хромосомной патологией приводит к формированию анеуплоидного эмбриона. В большинстве случаев (за исключением трисомии хромосом 13, 18, 21 и численных аномалий половых хромосом) такие эмбрионы рано или поздно останавливаются в развитии, что приводит к самопроизвольному аборту или неразвивающейся беременности. Наличие хромосомной патологии у эмбриона также может быть причиной нарушения имплантации в стенку матки.
хромосомные аберрации — носительство сбалансированной реципрокной или Робертсоновской транслокаций, инверсий и др. структурных изменений кариотипа в большинстве случаев приводят к образованию анеуплоидных яйцеклеток.
аномалии числа половых хромосом: синдром Шерешевского-Тернера (45,Х); синдром трисомии хромосомы Х (47,ХХХ), синдром Свайера (46,XY).
структурные аномалии половых хромосом могут быть причиной первичной недостаточности функции яичников.

Молекулярно-генетические нарушения:

Мутации в генах, отвечающих за гомеостаз — повышенное содержание гомоцистеина, повышенная свертываемость крови и склонность к тромбообразованию — могут быть причиной бесплодия и невынашивания беременности.
Нарушение рецептивности эндометрия и смещение времени имплантационного окна
Синдром Мартина-Белл (синдром ломкой X-хромосомы, fragile X mental retardation syndrome, FRAXA) является наиболее частой причиной умственной отсталости у мальчиков. Развитие синдрома связано с экспансией тринуклеотидных повторов (CGG) в промоторной области гена FMR1 хромосомы Х. У здоровых индивидов число этих повторов колеблется от 6 до 54, а увеличение этого числа свыше 200 повторов приводит к феномену ломкой X-хромосомы и клиническому проявлению заболевания. При количестве повторов от 55 до 200 (предмутационное состояние) заболевание в типичной форме не проявляется, но существует высокая вероятность проявления заболевания у потомков. У женщин-носителей предмутационного состояния в 15-25% случаев развивается синдром раннего истощения яичников.
Мутации в генах, обуславливающие развитие вторичной недостаточности функции яичников — гипогонадотропного гипогонадизма (нарушения в работе гипоталамо-гипофизарной регулирующей системы). Например, синдром Каллмана и др. состояния.

Также как и в случае мужчин, мутации в генах, отвечающих за функционирование репродуктивной системы, в том числе генах половых гормонов и их рецепторов, могут приводить к бесплодию.

Бесплодие может быть следствием наличия генерализованного наследственного генетического заболевания (синдром Прадера-Вилли, адреногенитальный синдром, галактоземия, муковисцидоз, гемохроматоз, бета-талассемия и др.).

Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, стрессы, перенесенные инфекции, в том числе во время внутриутробного развития, также могут приводить к развитию бесплодия.

Для установления причин бесплодия специалисты Клинического госпиталя на Яузе рекомендуют пройти консультации уролога, акушера-гинеколога, эндокринолога, клинического генетика. Консультация генетика рекомендуется всем парам, обращающимся к помощи ВРТ, и является обязательной при обнаружении той или иной формы генетической патологии у одного из партнеров.

Наши преимущества

Специалисты.Опытные специалисты высокой квалификации, с учёными степенями помогают докторам решать сложнейшие репродуктивные проблемы пациентов.
Индивидуальный подход, комплексные решения. Индивидуальные эффективные комплексные программы для решения проблем деторождения семейной пары с использованием всех ресурсов нашего ЦМРТ и многопрофильного госпиталя.
Генетическая лаборатория. Современная лаборатория молекулярной генетики создана по лучшим мировым стандартам качества — от специального покрытия стен и 5-уровневой системы вентиляции, предупреждающей контаминацию (смешение биопрепаратов на молекулярном уровне), до новейшего оборудования и технологий инновационных генетических исследований.
Международные связи. Генетическая лаборатория нашего госпиталя активно сотрудничает с лабораторией Лондонского университета, генетическими лабораториями BGI Europe и Ingenomix (Испания), международной сетью клиник IVIIVF.

Статья проверена молекулярным биологом, лабораторным генетиком, к.б.н. Кибановым М.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.