Антральные фолликулы в яичниках — что это такое, для чего они нужны?

Если Вы когда-нибудь были на приеме у врача репродуктолога, то наверняка слышали это словосочетание, в оптимистичной интонации: «ну, резерв яичников у Вас вполне перспективный» или же с негативным оттенком: «низковат резерв яичников»…

Овариальный резерв или функциональный резерв яичников — так можно назвать предполагаемое количество яйцеклеток в яичниках женщины, которые могут в перспективе дать беременность.

Этот потенциал закладывается в яичниках девочки еще в утробе матери, после ее рождения в яичниках остается около 400 000 клеток.

В дальнейшем же нас ждет печальная участь, в отличие от мужского репродуктивного резерва, который периодически обновляется всю жизнь, наш, женский запас в течение жизни только тратится, без возможности восстановления.

Ежемесячно мы теряем не менее 20 клеток, независимо от образа жизни, наличия или отсутствия беременностей, приема контрацептивов и проч.

Таким образом, с возрастом в норме у всех женщин снижается количество клеток, способных дать беременность.

Кроме того, в течение жизни яичники подвергаются негативному воздействию множества факторов, которые снижают качество этих клеток (воспалительные реакции, новообразования, воздействие различных токсичных веществ и проч.). Оперативные вмешательства на яичниках (удаление кист яичников, резекция яичников и т. п.) может преждевременно уменьшить фолликулярный резерв до 0 у молодых женщин.

Как узнать, каков Ваш функциональный резерв яичников?

При помощи УЗИ органов малого таза

УЗИ органов малого таза делают на 5-7 день цикла. С его помощью можно посчитать количество антральных фолликулов — пузырьков, в которых созревают яйцеклетки.

Возраст женщины — самый важный независимый прогностический фактор, влияющий на фолликулярный запас, а следовательно — на вероятность достижения беременности и эффективность лечения бесплодия.

У женщин в возрасте 35-38 и старше 40 лет по сравнению с 25-летними способность к зачатию снижается до 50 %, 25 % и менее 5 % соответственно.

Но изменения фолликулярного резерва у всех женщин индивидуальны.

У кого-то уже к 30 годам в яичниках не остается фолликулов, содержащих клетки (это называется преждевременным истощением яичников), а у кого-то после 40 лет сохраняется достаточный фолликулярный запас.

Биологический репродуктивный возраст женщины отражает количество фолликулов размером менее 10 мм при УЗИ, проведенном на 5-7 день менструального цикла. У женщин в активном репродуктивном возрасте (до 35 лет) должно быть не менее 5-6 фолликулов в одном срезе в каждом яичнике по результатам УЗИ.

Менее 8 антральных фолликулов в яичниках — это уже снижение фолликулярного резерва, по которому можно предполагать слабый ответ на стимуляцию овуляции и необходимость повышения дозы препаратов в программе ЭКО.

При наличии менее 5 фолликулов в обоих яичников прогноз адекватного ответа на стимуляцию овуляции очень сомнителен.

При помощи анализа крови на гормоны

Кроме УЗИ фолликулярный резерв яичников может помочь определить анализ крови на гормоны. В первую очередь исследуют уровень ФСГ — фолликулостимулирующего гормона гипофиза.

Он вырабатывается в специальной железе, которая находится в головном мозге — гипофизе и стимулирует рост фолликулов в яичниках.

Если в яичниках достаточного количества фолликулов нет и они не реагируют на его «требования» адекватным ответом, гормон повышается, чтобы заставить яичники работать.

Уровень ФСГ исследуется на 2-5 день менструального цикла. Повышение концентрации гормона выше 10-12 МЕ/л говорит о снижении фолликулярного резерва яичников.

Другие гормоны, показывающие уровень фолликулярного резерва — это АМГ (антимюллеров гормон) и ингибин В. Они вырабатываются в ткани яичников. Концентрация ингибина В менее 45 пг/мл сопровождается уменьшением количества яйцеклеток.

Уровень АМГ наиболее точный прогностический фактор исхода лечения, низким считается его показатель менее 1 нг/л. Но для получения достоверной оценки фолликулярного резерва яичников нужно учитывать в целом все показатели — малое число антральных фолликулов на узи, высокие концентрации ФСГ, низкие уровни АМГ и ингибина В.

Многие пациентки, получив результаты обследования на гормоны, задают вопрос: Как повысить уровень АМГ? Можно ли снизить уровень ФСГ?

Изменить уровень этих гормонов в крови можно.

Для этого существует так называемая заместительная гормональная терапия, например, можно пропить курс гормональных препаратов, которые «обманут» гипофиз и он уменьшит выработку ФСГ, т. к.

будет получать сигнал о мнимой активности яичников. Но, к сожалению, как я уже говорила выше, восстановить таким образом фолликулярный резерв яичников не удастся.

Снижение уровня ФСГ не улучшит результативность ЭКО и не повысит вероятность получения беременности, поэтому делать этого перед ЭКО не нужно.

Что же делать, если по результатам обследования констатировано снижение фолликулярного резерва яичников?

В этом случае для достижеия беременности необходимо обратиться к врачу репродуктологу. Получить беременность у женщин позднего репродуктивного возраста или со сниженным фолликулярным резервом можно с помощью лечения методом ЭКО.

При выборе клиники ЭКО при этом факторе бесплодия очень важно обратить внимание на качество эмбриологической службы, ведь от ее работы зависит львиная доля успеха.

Также важным является такой, казалось бы, на первый взгляд не слишком существенный момент, как режим работы клиники. Если у Вас снижен фолликулярный запас, оптимально выбрать для лечения клинику, работающую без выходных. Именно такой режим позволяет производить своевременный забор клеток, даже если их мало, всего 1-2, без риска допустить их овуляцию.

Также сейчас широко применяются новые эффективные методики получения большего количества ооцитов в циклах ЭКО у пациенток с низким фолликулярным резервом.

Например, так называемая «двойная стимуляция» яичников, суть которой заключается в том, что в течение одного цикла ЭКО собирается двойной «урожай» клеток.

Повышение количества клеток увеличивает шансы на наступление беременности, ведь так получается большее количество эмбрионов, из которых можно с большей вероятностью выбрать перспективные эмбрионы на перенос.

Имеет ли значение особенность проведения программы ЭКО?

Безусловно. Схема стимуляции яичников подбирается врачом индивидуально в каждом конкретном случае, с учетом возраста женщины, ее веса, гормонального фона, результатов УЗИ, предыдущих протоколов ЭКО.

Если за плечами у пациентки со сниженным фолликулярным резервом уже были неэффективные протоколы ЭКО, например такие, при которых не было получено яйцеклеток при пункции яичников, врач использует альтернативные подходы, чтобы изменить ситуацию.

Например, есть теория, что у пациенток со сниженным фолликулярным резервом в программе ЭКО можно использовать специальную технику пункции фолликулов, с промыванием содержимого фолликулов специальным раствором, что якобы повышает вероятность получения ооцитов.

Правда исследования, которые проводились у таких пациенток, не подтвердили, что пункция, проведенная таким образом, способствует увеличению общего числа полученных яйцеклеток и повышению частоты наступления беременности, а методика при этом существенно удлиняет время процедуры и требует большей дозы анестетиков во время операции, поэтому целесообразность ее спорна (данные исследования 2010 г.).

Истощение фолликулярного резерва у женщин до 40 лет называется преждевременной недостаточностью яичников или, в прежней классификации болезней — синдром истощения яичников.

Яичники перестают продуцировать женские гормоны — эстрогены, что сопровождается нарушениями работы всего организма — повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, появлении симптомов «приливов», жара, повышенной потливости, сухости кожи, ломкости волос, плаксивости и раздражительности, снижения либидо, сухости влагалища и как следствие — болезненности при половых контактах, нарушении мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, недержание мочи при напряжении) и проч. Конечно же при этом страдает и репродуктивная функция — при синдроме преждевременного истощения яичников яйцеклеток, пригодных для оплодотворения практически не остается.

Преждевременное истощение яичников часто носит наследственный характер (у 25 % матерей женщин с такими проблемами менопауза также наступила до 40 лет)

Другие причины истощения яичников — воздействие на яичники повреждающих факторов, от аутоиммунных до внешних, например, интоксикации, радиации или воспалительного процесса. Также такая проблема может возникнуть у женщин с резким снижением массы тела из-за неправильного питания (анорексии).

• Диагностировать преждевременную недостаточность яичников у женщин младше 40 лет кроме указанных выше жалоб помогает УЗИ, на котором определяется уменьшение размеров матки, истончение слизистой оболочки матки (эндометрия), уменьшение яичников, а также отсутствие в них фолликулов.
• При исследовании гормонального профиля выявляется существенное повышение фолликулостимулирующего гормона, уменьшения эстрадиола, выраженное снижение АМГ и ингибина В.
• Восстановление репродуктивной функции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников перспективно только в случаях, когда она вызвана интоксикаций или нарушением веса вследствие анорексии — устранение повреждающего фактора в этой ситуации может помочь яичникам вновь заработать.
• В большинстве же случаев единственный способ забеременеть при такой проблеме — это ЭКО с использованием донорских ооцитов.

Если у молодых девушек (20-25 лет) поздно начинается и долго устанавливается менструальный цикл, можно предположить риск возникновения преждевременной недостаточности яичников в будущем, особенно, если у мамы девушки отмечалась ранняя менопауза. В этом случае нужно обратиться к врачу репродуктологу — его своевременное вмешательство может помочь решить проблему бесплодия до ее возникновения.

Например, на сегодняшний день существует возможность сохранить яйцеклетки при повышенном риске их преждевременной утраты с помощью программы криоконсервации (заморозки) ооцитов, которая позволяет хранить их в течение десятков лет без повреждения их структуры, а при планировании беременности — безопасно разморозить, оплодотворить спермой партнера и получить эмбрионы, которые после переноса в подготовленную полость матки помогут обрести паре долгожданного здорового малыша.

Фолликулометрия. Что за исследование, и зачем оно нужно?

Дмитрий Викторович, скажите, фолликулометрия – что это за исследование, и зачем оно нужно?

Чем больше мы узнаем, тем больше понимаем, сколько еще тайн сокрыто в нашем организме! О тех процессах, что протекают в нем ежесекундно, и заставляют сложнейшую систему – человека – функционировать. Организм женщины, в этом отношении, еще более сложный механизм, потому что его важнейшее предназначение – дарить жизнь.

Именно поэтому многие из моих пациенток перед посещением врача, стараются утолить свой информационный голод. В сети ИНТЕРНЕТ масса информации, не всегда верной и достоверной.

На различных тематических сайтах и женских форумах они ищут варианты лечения (сами не понимают, чего именно) по рекомендациям женщин, столкнувшихся со схожими проблемами, у которых было «то же самое». Но это в корне не правильный подход, т.к. каждый человек по своему уникален.

А здоровье новой жизни на 99% зависит от здоровья будущей матери, и лишь на 1% от удачи. Не стоит испытывать судьбу, важно не догадываться по схожим симптомам, а точно представлять, какие проблемы есть именно у вас, дорогие женщины!

С этой целью я решил поделиться с Вами информациией по одному из чаще всего встречающихся на женских форумах вопросов: «Что такое фолликулометрия (фолликулогенез) и зачем она нужна?»

Сейчас модно при отсутствии естественной беременности в течение года, а то и меньше, говорить о первичном бесплодии и обращаться сразу к ЭКО или ИКСИ.

К сожалению, уже сейчас на последних конференциях по андрологии и репродуктологии активно обсуждаются не столько проблемы естественного зачатия, сколько вопросы полного исключения женщин из процесса рождения детей, причем, уже в этом веке. Но не все, что модно – хорошо.

Я думаю, что естественная беременность лучше, чем зачатие в «пробирке». То, что задумано природой, должно быть в приоритете.

Обращение к ЭКО и ИКСИ только, когда других вариантов нет, например, при отсутствии маточных труб у женщины. А когда все репродуктивные органы в норме, важно найти истинную причину невозможности зачатия естественным путем, подобрать самый подходящий момент для зачатия. Именно для этого и нужно такое исследование, как фолликулометрия.

Если мы обратимся к официальным медицинским справочникам, то найдем довольно сухую информацию о том, что такое Фолликулометрия.

Например, «это ультразвуковой динамический мониторинг процессов созревания фолликула в первой фазе менструального цикла, выявление признаков произошедшей овуляции, оценка состояния эндометрия и желтого тела во второй фазе цикла.

Фолликулометрия проводится несколько раз в течение менструального цикла (кратность устанавливает только врач гинеколог и врач ультразвуковой диагностики) и позволяет определить полноценность фаз менструального цикла».

Простое, по мнению врача, разъяснение, но часто совершенно не понятное пациентке. Необходимость и полезность для постановки точного диагноза становится ясна при раскрытии «механизма» самого процесса. Фолликулометрию, как правило, рекомендует пройти врач-гинеколог женщинам, планирующим беременность. Но для чего?

Во-первых: Именно из-за ограниченного оптимального времени для зачатия. Яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 24 часов после овуляции (в идеальных условиях).

Это результат тех эволюционных преобразований, что лежат в основе самой жизни. Чтобы в процессе размножения участвовали только клетки с самым мощным внутренним резервом и выживали сильнейшие.

И вот здесь никакое ЭКО заменить природу не сможет.

Во-вторых: При фолликулометрии УЗИ проводится несколько раз за цикл. Протокол УЗИ может многое «рассказать» грамотному гинекологу. Например, отклонения от нормы размеров эндометрия и фолликулов могут быть следствием недостаточности или избытка гормонов, особенно важных именно в данное время цикла, т.е.

гормонов отвечающих за правильное формирование фолликула, наступление овуляции, за имплантацию бластоцисты и сохранение беременности в будущем. Выявленные при ультразвуковом исследовании отклонения от нормы в разные фазы менструального цикла, дают врачу гинекологу информацию о том, есть ли патология или торможение естесственных процессов.

Вместе с показаниями лабораторного исследования, фолликулометрия поможет врачу подобрать оптимальный вариант гормональной терапии или назначить физиолечение для улучшение кровоснабжения области малого таза – ультразвук, магниты или BTL (ЧИТАЙТЕ ПО ТЕМЕ) для стимуляции естественных обменных процессов, процессов репарации и регенерации, что сведет к минимуму медикаментозное гормональное воздействие со всеми вытекающими пагубными последствиями.

Дмитрий Викторович, на женских форумах, параллельно с вопросом о том, что такое фолликулометрия часто спрашивают, в какие дни нужно проводить исследование и можно ли пропускать УЗИ в цикле фолликулометрии?

УЗИ каждого этапа менструального цикла несет важную информацию.

И, конечно же, никакой этап пропускать нельзя! Еще каких-то 20 лет назад, на консультациях по планированию беременности, врачи часто оправдывали неудачи самостоятельного зачатия несовместимостью пары (вы не подходите друг другу и т.д.), или тем, что просто не пришло время. Но последние исследования на современном высокоточном оборудовании помогли развеять многие прежние заблуждения.

• Сейчас у каждой женщины появилась возможность выявить проблемы на самых ранних этапах, благодаря диагностике.
• Итак, в какие дни проходить фолликулометрию, и что это исследование покажет?
• Первое ультразвуковое исследование в менструальном цикле лучше всего проводить с 5 по 9 день, в зависимости от продолжительности цикла (назначает врач гинеколог). При этом проводится полная сонографическая оценка органов малого таза:

1. положение и размеры матки;
2. ее контуры и форма;
3. структура миометрия;
4. полость матки;
5. толщина и структура эндометрия;
6. структура и расположение яичников;
7. наличие свободной жидкости в позадиматочном и параовариальном пространстве;
8. наличие объемных образований.

Во время этого исследования особое внимание уделяется именно структуре яичников — определению доминантного фолликула (диаметром 15 мм и более — в зависимости от дня менструального цикла), а также структуре и толщине эндометрия.

При проведении ультразвукового исследования на 3-5 день менструального цикла можно рассчитать овариальный резерв яичника (объем яичника (менее 5 см3 – снижен) и подсчитать количество антральных фолликулов (менее 5-снижен)).

Овариальный резерв – это запас фолликулов, способных нормально развиваться и овулировать зрелой яйцеклеткой, под влиянием естественной или искусственной гормональной стимуляции. И, соответственно, понять, нужна ли на этом этапе женщине гормональная терапия.

Далее, УЗИ исследования проводятся через каждые 1-3 дня (в зависимости от результатов очередного исследования). Следующий осмотр может быть назначен раньше или позже, до того дня, пока не будет установлен факт произошедшей овуляции либо констатирован факт ее отсутствия.

оминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2 – 3 мм в день и к моменту овуляции достигает 18 – 24 мм, составляя в среднем 20 мм. Отсутствие овуляции может быть следствием нарушения гормонального обмена. Но эта проблема грамотным гинекологом-эндокринологом вполне решаема. И здесь не должно быть никакой причины для паники.

1. 
2. Дмитрий Викторович, а на что обращает внимание врач во время исследования?
3. Прежде всего, во время исследования я смотрю на эхографические признаками предстоящей овуляции:

1. размеры доминантного фолликула 18-24 мм;
2. выявление в доминантном фолликуле яйценосного бугорка;
3. двойной контур вокруг доминантного фолликула;
4. фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминантного фолликула.

И на признаки произошедшей овуляции:

1. наличие доминантного овуляторного фолликула на предшествующих исследованиях;
2. наличие свободной жидкости в позадиматочном или параовариальном пространстве;
3. наличие желтого тела («звездчатой» структуры) на месте доминантного овуляторного фолликул.

Но и это еще не все. После подтверждения факта овуляции необходимо оценить полноценность второй фазы менструального цикла для исключения недостаточности лютеиновой фазы. То есть, проверяется способность эндометрия к имплантации бластоцисты и сохранению беременности. С этой целью проводится УЗИ с оценкой толщины эндометрия и его структуры, а также желтого тела.

1. тонкий (менее 9 мм) эндометрий во вторую фазу при наличии желтого тела, чаще всего является признаком недостаточности желтого тела или хронического эндометрита. Реже признаками нарушенной рецепции эндометрия к стероидным гормонам, нарушенным кровоснабжением, иммуногенетическими особенностями эндометрия (синтез факторов роста и др.);
2. отсутствие или слабовыраженный кровоток в режиме ЦДК в желтом теле свидетельствует о его неполноценности.

Выявленные проблемы на данном этапе исследования также дают информацию о том, как и в какой мере необходимо скорректировать лечение для наступления и сохранения долгожданной беременности.

Как видите, фолликулометрия не такое простое исследование, как считают «специалисты» на многих женских форумах. Самостоятельно (или по совету «специалистов») назначать и, тем более, интерпретировать результаты — не стоит.

Я не устаю повторять своим пациентам, что самостоятельно назначают себе УЗИ: найдите врача, которому вы будете доверять, чтобы он, совместно с врачом ультразвуковой диагностики, смог правильно расшифровать результаты, и предпринять необходимые меры (если это действительно необходимо).

Исключите риск ошибки, проконсультируйтесь с грамотными специалистами!

Здоровья Вам и Вашим близким. Вам понравится быть здоровым!

Сохранение детородной функции: варианты для женщин при начале лечения рака

Эта информация расскажет о том, как женщины, начинающие лечение рака, могут сохранить детородную функцию. Эта информация поможет вам узнать:

• как лечение рака может влиять на детородную функцию (способность забеременеть);
• каким образом можно сохранить детородную функцию до начала лечения.

Вернуться к началу

Основы физиологии репродуктивной системы

Представление об основах физиологии репродуктивной системы поможет вам выбрать вариант сохранения детородной функции.

Овуляция

Репродуктивная система женщин состоит из нескольких органов (см. рисунок 1).

Рисунок 1. Женская репродуктивная система

Ваши яичники выполняют две функции:

• они производят гормоны (эстроген и прогестин);
• в них созревают яйцеклетки (ооциты). Каждая яйцеклетка находится в мешочке, который называется фолликулой.

В начале периода полового созревания ваш гипофиз вырабатывает гормоны, влияющие на ежемесячный рост группы фолликул. Яйцеклетка внутри каждой растущей фолликулы начинает созревать. По мере роста фолликул яичник производит гормоны, которые способствуют утолщению внутренней оболочки матки (эндометрия) и подготавливают ее к беременности.

Каждый месяц из растущих фолликул полностью созревает одна яйцеклетка. Она выходит из одного из яичников в фаллопиеву трубу. Этот процесс называется овуляцией. Остальные фолликулы, которые росли в этот месяц, разрушаются, и их яйцеклетки выводятся из организма.

Беременность

Если вы не пользуетесь противозачаточными средствами и занимаетесь с партнером вагинальным сексом в дни овуляции, для оплодотворения яйцеклетки достаточно одного сперматозоида.

Оплодотворенная яйцеклетка начинает делиться, формируя эмбрион. В случае успешной имплантации эмбриона в эндометрий наступает беременность. Клетки эмбриона продолжают делиться, превращаясь в плод.

Во время беременности матка расширяется, чтобы вместить в себя растущий плод.

Менструация

Если выделенная во время овуляции яйцеклетка не оплодотворяется или эмбрион не имплантируется в эндометрий, уровни гормонов снижаются и внутренняя оболочка матки отторгается. Такое выделение крови просходит каждый месяц в период менструации. Менструальный цикл начинается заново, и каждый месяц созревают новые яйцеклетки.

Овариальный резерв яичников

При рождении в организме женщины содержится 1 миллион яйцеклеток. За всю жизнь женщины во время овуляции выделяется лишь 400–500 яйцеклеток.

Остальные яйцеклетки со временем естественным образом отмирают, поэтому количество яйцеклеток в яичниках (которое называется овариальным резервом яичников) постепенно уменьшается (см. рисунок 2). Чем меньше яйцеклеток остается у женщины, тем сложнее ей забеременеть.

Со временем яйцеклеток остается так мало, что женщина становится бесплодной (утрачивает способность к деторождению).

Рисунок 2.  Изменение овариального резерва в зависимости от возраста

Менопауза

С утратой яйцеклеток яичники перестают производить гормоны. Из-за этого ежемесячные менструальные циклы прекращаются. Прекращение менструальных циклов женщины называется менопаузой. Большинство женщин утрачивает способность к деторождению за 5–10 лет до менопаузы.

Вернуться к началу

Влияние лечения рака на репродуктивную функцию

Есть несколько причин, по которым лечение рака может негативно сказаться на репродуктивной функции.

• Некоторые лекарства, которые применяются во время химиотерапии, разрушают яйцеклетки. Это может привести к наступлению бесплодия после лечения.
  • Риск наступления бесплодия зависит от применяемых лекарств, их дозировки и возраста пациентки на момент лечения. Женщины старшего возраста, начинающие лечение, уже располагают меньшим числом яйцеклеток. Это значит, что они с большей вероятностью станут бесплодны после лечения.
  • Такая утрата яйцеклеток в яичниках в результате химиотерапии может «состарить» яичники, при этом шанс забеременеть снижается так же, как это происходит при естественном старении. Некоторые женщины теряют так много яйцеклеток, что становятся бесплодными, и у них начинается менопауза сразу же после лечения. У некоторых женщин после лечения все еще остаются яйцеклетки, и их менструальные циклы продолжаются. Тем не менее, бесплодие и менопауза могут наступить у них в более раннем возрасте. Это сокращает период времени, в течение которого женщина может забеременеть.
• Радиотерапия таза или всей брюшной полости (живота) разрушает яйцеклетки так же, как и химиотерапия. Радиотерапия также может повредить матку, вызвав фиброз (рубцевание).
  • Женщины, получающие высокие дозы облучения в области матки, не смогут забеременеть.
     
  • Женщины, получающие более низкие дозы облучения в области матки, могут забеременеть, однако возможно, что их матка не сможет расшириться в полном объеме по мере роста плода. У таких женщин более высока вероятность выкидыша или преждевременных родов. Им рекомендуется проконсультироваться у перинатолога (врача, который специализируется на ведении осложненных беременностей).
• Хирургические операции на головном мозге или радиотерапия головного мозга могут сказаться на работе гипофиза, который вырабатывает гормоны, стимулирующие созревание яйцеклеток и овуляцию. Однако при этом яйцеклетки в яичниках не повреждаются, и существуют лекарства, которые могут заменить недостающие гормоны и помочь женщине забеременеть.
• В ходе хирургических операций может потребоваться удаление яичников и/или матки.

Из-за того, что на репродуктивную функцию может влиять множество факторов, сложно предсказать, как лечение отразится именно на вас. Мы не можем знать наверняка, у кого сохранится способность забеременеть после окончания лечения, а у кого — нет.

Также мы не можем точно знать, как долго у женщины будет сохраняться способность к деторождению после лечения.

Если у вас возникли вопросы об риске бесплодия, которому вы подвергаетесь в связи с предстоящим лечением, обратитесь к своему онкологу (врачу по лечению рака).

Вернуться к началу

Варианты сохранения детородной функции

Сохранить детородную функцию и повысить шанс стать биологической матерью ребенка можно несколькими способами. Эти способы нужны или интересны не всем женщинам.

Нужно ли пытаться сохранить детородную функцию или нет, решает сама пациентка. Мы хотим рассказать о том, какие есть варианты. Так у вас будет вся информация, необходимая для принятия наилучшего решения, и вы не пожалеете о нем в будущем.

Варианты сохранения детородной функции включают:

• заморозка яйцеклеток или эмбрионов;
• заморозка ткани яичника;
• подавление функции яичников;
• транспозиция яичников;
• альтернативные методы лечения определенных видов гинекологического рака на ранних стадиях.

Заморозка яйцеклеток или эмбрионов

Заморозка яйцеклеток и эмбрионов предполагает извлечение зрелых яйцеклеток из яичника, после чего они замораживаются и хранятся для возможного использования в будущем.

Они замораживаются как неоплодотворенные яйцеклетки или оплодотворяются спермой и замораживаются как эмбрионы. Эти процедуры проводят прошедшие специальную подготовку гинекологи, которые называются эндокринологами-репродуктологами.

В центре Memorial Sloan Kettering (MSK) отсутствуют такие специалисты, но мы можем выдать вам направление.

Процесс заморозки яйцеклеток или эмбрионов занимает около двух недель. Она осуществляется в несколько этапов, которые описаны ниже.

Современная стимуляция функции яичников: необходимые способы и уход от рутины

Возможно, специалист в области репродукции как никто другой ощущает себя «свободным художником», проводя стимуляцию функции яичников для программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Слишком много очень разных задач требуется решить, выполняя фармакологическую стимуляцию, слишком большой спектр препаратов существует на сегодняшний день и слишком много различных «гениальных» идей стимуляции витает в научном мире.

Добавляется искушение использовать для клинического применения неразрешенные в Российской Федерации для репродукции препараты только потому, что о них появились публикации в зарубежных научных журналах.

Очень важно соблюдать деликатный баланс между правилами применения гормональных препаратов и индивидуальными особенностями пациента.

Стандартные схемы и дозы специалист применяет только на начальном этапе формирования его личного опыта. Для сокращения такого периода формирования появилась необходимость в формулировке понятия «индивидуальная контролируемая стимуляция функции яичников».

Это понятие означает подбор для каждой конкретной пациентки такой стратегии лечения, которая направлена как на снижение частоты отмены цикла или недостаточного ответа яичников, так и на уменьшение необходимости применения интенсивного лечения в связи с развитием синдрома гиперстимуляции яичника (СГЯ) средней и тяжелой степени и одновременно на максимальное повышение вероятности наступления беременности (с перспективами ее вынашивания) в каждом цикле стимуляции.

Конечно, самым важным результатом, к которому мы стремимся, является беременность с последующим рождением здорового ребенка.

Именно эти характеристики от врача требуют все «инстанции», начиная от пациента и заканчивая различными контролирующими и статистическими органами.

Это действительно то, ради чего все и затевается, однако целесообразно весь этот некороткий путь клинически разделить на этапы, в каждом из которых есть свои победы и поражения. Одним из таких этапов и является стимуляция функции яичников.

Существующие лекарственные средства для стимуляции клинически и даже психологически разделяют на оральные и парентеральные.

При проведении стимуляции очень важна управляемость процессом. К сожалению, оральные средства в настоящее время не обладают нужной нам управляемостью. Почти 50 лет с этой целью используют только один препарат – кломифена цитрат.

Полностью механизм действия препарата до сих пор не изучен, он является комплексным; основа действия – его способность связываться с рецепторами эстрогенов на всех уровнях.

Конкурируя с эстрогенами организма (и не вызывая их биологического эффекта), он по механизму отрицательной обратной связи вызывает (либо имитирует) резкое падение уровня эстрогенов, что усиливает выработку гонадотропного рилизинг-гормона (ГнРг), который стимулирует секрецию гонадотропинов – лютеинизирующего гормона (ЛГ) и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Гонадотропины обеспечивают рост и созревание фолликулов в яичниках и, следовательно, синтез эстрогенов клетками гранулезы растущего фолликула [1].

Кломифена цитрат назначают по 50 мг орально, 1 р./сут, начиная со 2-го по 5-й день менструального цикла (МЦ) в течение 5 дней подряд [1, 7]. По сути, мы «бросаем» своеобразную «бомбу» в организм и смотрим после 5 дней применения, что будет. Это не приводит к необходимой управляемости процессом стимуляции.

Мы превращаемся в пассивных свидетелей процесса. У нас только появляется опыт для следующего цикла стимуляции. В большинстве случаев все происходит безопасно, что позволяет препарату существовать до сих пор.

Однако применение кломифена цитрата вызывает большое количество проблем: увеличение риска онкологических заболеваний яичников при применении от 6 циклов стимуляции в течение жизни женщины, значительную кумуляцию в организме, периферический антиэстрогеновый эффект, значительные колебания эффективности – от кломифен-резистентности до развития тяжелых форм СГЯ [1, 7]. И, несмотря на то, что доза 50–100 мг/сут уже исторически выверена (отвечают более 50% женщин), до сих пор врачи манипулируют дозой от 12,5 до 250 мг/сут, пытаясь достичь нужной цели [1, 7]. Такие условия можно скорее назвать «лотерейными», особенно, когда кломифена цитрат используют в группе старшего репродуктивного возраста и когда врачи не проводят ультразвуковой мониторинг состояния яичников в цикле стимуляции. Исправить ситуацию пытаются, сочетая применение кломифена цитрата с гонадотропинами.

Начало эры применения препаратов гонадотропинов обозначило новый виток эффективного использования методов ВРТ, и, несмотря на то, что сама группа препаратов уже не нова, внутри нее происходит много интересных изменений. Отмечается стремление довести препарат до совершенства, что, несомненно, очень выгодно для конечного потребителя.

К сожалению, до сих пор, в основном среди отечественных врачей, происходит путаница в терминах, что приводит к подмене понятий и в дальнейшем к ошибкам [6]. Поэтому начнем с рекомендаций по употреблению терминов (табл. 1, 2).

Использование прямого стимулятора позволяет получить максимально возможную управляемость процессом, однако настоящей управляемости удается добиться с появлением у врача достаточного опыта.

Использование только гонадотропинов в цикле стимуляции выделяют в так называемый чистый протокол. Со 2–3 дня МЦ начинают ежедневное введение только гонадотропина – фоллитропина (ФСГ или ФСГ+ЛГ / хорионический гонадотропин человека (ХГЧ)). Однако применение такой схемы для программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) рискованно, т. к.

с ростом множества фолликулов возрастает риск преждевременной их лютеинизации (примерно в 20% случаев). Такая схема возможна, когда нет надобности собирать ооциты и необходима овуляция в брюшную полость, т. е. для программ естественного зачатия, внутриматочной инсеминации.

В этих случаях нужно вырастить 1–2, может быть, 3 фолликула, и в таком случае будут наиболее удобны именно гонадотропины, особенно имеющие возможность гибкого и плавного ежедневного дозирования с минимально клинически приемлемым шагом.

В «чистых» протоколах периодически пропадает необходимость использовать триггер для овуляции в связи с тенденцией к самостоятельной лютеинизации подобным образом стимулированных фолликулов. Все же триггер часто необходим – как минимум для планирования даты инсеминации или коитуса [1, 7].

Для программ ЭКО необходима полная управляемость лютеинизацией и овуляцией. Это становится возможным только благодаря использованию препаратов – аналогов ГнРг: агонистов ГнРг (аГнРг) и антагонистов ГнРг (антГнРг).

В качестве аГнРг в настоящее время используют трипторелин, гозерелин, бусерелин и лейопрорелин. Воздействие аГнРг в конечном итоге приводит к десенситизации гипофиза и блокаде функциональной активности яичников. На таком «чистом» фоне можно не бояться активности собственных (эндогенных) гонадотропинов [1].

Использовать аГнРг можно в режиме ежедневного введения внутрикожно (по 0,05–0,1 мг) или в виде специального назального спрея, а также в виде депо-форм на 30 или 90 дней. Цель – ежедневное поступление в организм дозы, достаточной для десенситизации гипофиза. Доза вводится и в день введения триггера [1, 7].

АнтГнРг применяется несколько иначе. Используют препараты цетрореликса и ганиреликса. Наиболее гибким и удобным является режим ежедневного введения. Препарат в дозе 0,25 мг вводят ежедневно внутрикожно. Начинают протокол как «чистый». Далее – «главное правило» – начинать введение антГнРг не позднее (!) достижения лидирующим фолликулом диаметра 14 мм [1, 4, 7].

При использовании протокола с антагонистами часто можно слышать претензии по поводу произошедшей лютеинизации (овуляции) к моменту пункции. Неудачную ситуацию начинают связывать с определенным фармакологическим видом антагониста.

Здесь надо запомнить второе правило: если ≥6 фолликулов достигло диаметра 11–13 мм, следует уже начать введение антГнРг. Не надо бояться начинать введение антагониста несколько раньше, надо бояться ввести его позже.

14 мм – предельный диаметр, при котором мы сохраним управляемость, и дожидаться этого размера стоит только для снижения стоимости стимуляции.

Получив возможность контролировать овуляцию, мы сможем свободно стимулировать яичники гонадотропинами и стремиться получить достаточное количество ооцитов для успешной программы ЭКО.

От чего зависят ежедневная и суммарная дозы? В подавляющем большинстве пациенткам молодого репродуктивного возраста не требуется доза фоллитропина более 150 МЕ/сут.

При низком овариальном резерве (предполагаемом «бедном» ответе) использовать дозу более 300 МЕ/сут нецелесообразно. Еще большие дозы оказываются также неэффективны [5].

Имеет смысл при предполагаемом «бедном» ответе получить от пациента информированное согласие о возможной неэффективности стимуляции.

Старт. При отсутствии противопоказаний стимуляция функции яичников начинается со 2–3 дня МЦ. Прописывают дозы приблизительно на 5 дней, далее ультразвуковой мониторинг роста и развития фолликулов проводят примерно через день [1, 7].

Самым клинически эффективным критерием оценки овариального резерва следует считать подсчет количества антральных фолликулов на 2–3 день МЦ.

Другие биохимические маркеры являются вспомогательными и больше нужны для современных научных исследований.

Приблизительно 10 антральных фолликулов в каждом яичнике – овариальный резерв выражен; более 10 – чрезмерно выражен, мультифолликулярные яичники; 5–10 – умеренно выражен; менее 5 – низкий овариальный резерв [1, 5, 7].

Следует признать, что разные варианты гонадотропинов разных производителей не унифицированы по международным единицам действия (МЕ), вернее, унифицированы несколько условно, несмотря на маркировку дозы препарата в этих МЕ.

Прежде всего это касается мочевых гонадотропинов, у которых выявляется достаточно большая вариабельность дозы в упаковке препарата. Еще больше (в сторону ослабления активности) это проявляется у мочевых гонадотропинов высокой степени очистки. Это надо учитывать.

Большую стабильность доз и соответствие МЕ нам обеспечивают рекомбинантные гонадотропины, особенно те, которые дозированы для использования по чистой массе, а не на основании биологических проб [3].

До сих пор не утихают дискуссии о необходимости использования для стимуляции чистого ФСГ, комбинаций ФСГ+ЛГ, ФСГ+ЛГ+ХГЧ (мочевые), а также о режиме их введения: сразу ФСГ+ЛГ или добавлять ЛГ только в финальную стадию фолликулогенеза? И, вообще, зачем нам ЛГ? И без него все стимулируется [2].

Оставим в стороне дискуссии и вспомним, как осуществляется естественное гормональное обеспечение воспроизводства человека в яичниках женщины. Если очень упрощенно, то процесс, на который мы можем влиять, начинается с ЛГ, который стимулирует продукцию андрогенов в тека-клетках.

Далее ФСГ индуцирует воспроизведение клеток гранулезы и стимулирует систему ферментов ароматазы, которая переводит андрогены тека-клеток в эстрогены. Природный синергизм налицо. Важно помнить и периоды наибольшей активности ЛГ и ФСГ в зависимости от фазы цикла. ЛГ – вторая половина фолликулогенеза и вторая фаза цикла. ФСГ – с самого начала цикла.

Законы природы мы не можем поменять, но мы можем их использовать. Сами воссоздадим, возможно, идеальную схему использования гонадотропинов: начало стимуляции со 2–3 дня МЦ только ФСГ, затем, по достижении фолликулом диаметра 14 мм, добавление препаратов ЛГ. Это общий принцип.

Кстати, именно использование препаратов ЛГ оправдывают при предполагаемом «бедном» ответе, когда каждый ооцит на вес золота [9]. Почему же не может быть стремления их использовать и при хорошем овариальном резерве [2]?

Индивидуально, в зависимости от овариального резерва, рассчитываем старт на первые 5 дней стимуляции. При выраженном резерве доза рекомбинантного ФСГ (рФСГ) не должна быть выше 150 МЕ/сут, даже меньше (100 МЕ/сут); при умеренно выраженном – 150–175 МЕ/сут; при низком резерве – 200–300 МЕ/сут.

Далее ультразвуковой мониторинг приблизительно через день выявляет для нас необходимость манипулировать дозами в сторону увеличения, уменьшения или оставить их без изменений [1, 7]. Здесь оказывается очень важным способ введения препарата. Использование современных ручек-инжекторов позволяет гибко манипулировать дозами в любую сторону с минимальным клинически важным шагом.

Например, для ручки Гонал-Ф этот шаг – 12,5 МЕ [3]. Для обеспечения большей медицинской точности желательно одноразовое использование пластиковой ручки в цикле стимуляции. Используемый для производства ручек пластик гарантирует точность дозирования практически однократно на цикл. Пока намного дешевле обходятся одноразовые ручки-инжекторы.

Использование более качественных материалов для увеличения срока службы привело бы к ненужному удорожанию лечения.

Сколько добавлять рекомбинантного ЛГ (рЛГ) в финальной стадии фолликулогенеза? На сегодня рекомендуется доза 75 МЕ/сут [2]. Уверен, что можно использовать и дозу 150 МЕ/сут, особенно проводя для снижения риска развития СГЯ средней или тяжелой степени отсроченное на 1 и даже 2 дня введение триггера. В эти дни при отсутствии введения рФСГ вводится только рЛГ [1, 7].

Стимуляция продолжается до достижения доминантными фолликулами диаметра 17–18 мм. Имеет смысл стремиться проводить стимуляцию функции яичников так, чтобы день пункции фолликулов приходился именно на середину МЦ стимулируемой женщины.

Овуляцию придется вызвать специально, для этого понадобится триггер. Природным, естественным триггером является ЛГ. Существующий в настоящее время препарат рЛГ пока невозможно применить в этом качестве ввиду крайне высокой стоимости полной овуляторной дозы рЛГ. Поэтому пока можно успешно использовать ЛГ-активность ХГЧ.

Овуляция происходит через 36 ч после введения триггера. Пункцию фолликулов целесообразно назначить за 1 ч до этого момента, позже произойдет овуляция фолликулов в брюшную полость, что приведет к потере практически всех ооцитов.

Если есть техническая возможность и полный контроль за точной явкой пациента на пункцию, возможно ее осуществить ровно через 36 ч после введения триггера [1, 7].

Доза ХГЧ в качестве триггера. В настоящее время можно уже считать догмой дозу ХГЧ 10 000 МЕ. Такая доза считалась оптимальной в период преобладания мочевых гонадотропинов и обеспечивала прогнозируемый результат у препарата с немалым колебанием его стабильности. Однако риск развития средней и тяжелой степени СГЯ напрямую зависит от ХГЧ и его дозы.

Поэтому триггерную дозу гибко изменяли: 8000 либо 5000 МЕ. С появлением рекомбинантного ХГЧ (рХГЧ) (Овитрель) гарантированное адекватное воздействие на ооциты во время их финального созревания обеспечивается дозой в 250 мкг, что эквивалентно (условно) 6500 МЕ мочевого ХГЧ.

Ниже терапевтически эффективная доза ХГч – ниже риск развития СГЯ тяжелой степени [8, 10].

Связь развития средней и тяжелой степени СГЯ с ХГЧ породила желание заменить его чем-то другим. Прямым триггером может быть только ЛГ или ХГЧ – более ничего. Был придуман обходной маневр: использовать стимулятор продукции собственного ЛГ. Таким стимулятором является аГнРг.

Подобная смена триггера возможна исключительно в протоколе с антагонистами. АГнРг используется в триггерной дозе 0,2–0,3 мг. Результатом является достоверное снижение риска развития СГЯ средней и тяжелой степени [1, 4, 7].

Однако за это придется заплатить определенную цену из-за невозможности контроля адекватности выработки ЛГ гипофизом. Мы получим значительно более короткий период воздействия на дозревающие ооциты и значительный дефект лютеиновой фазы, что будет сопровождаться более низкой частотой наступления беременности.

Поэтому смену триггера целесообразнее использовать у доноров ооцитов или отменять перенос эмбрионов (что чаще всего и происходит, т. к. триггер меняют при созревании очень большого количества фолликулов – 20 и более) [7].

Если возможность переноса не отметается категорически для конкретного пациента, то лучше использовать в качестве триггера 250 мкг рХГч. Такая доза рХГч также способствует профилактике развития СГЯ и не создает дефект лютеиновой фазы [8, 10].

Хотелось бы надеяться, что данная статья позволит выработать понимание принципов врачебного воздействия на функцию яичников с целью достижения беременности и отойти от механистического использования схем и протоколов.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Овариальный резерв

Овариальный резерв – количество фолликулов, способных продуцировать яйцеклетки. Девочки рождаются с определенным числом фолликулов, которые расходуются и не восстанавливаются на протяжении всей жизни. Количество антральных фолликулов, определяемых по УЗИ – лучший тест резерва (запаса) яичников.

Что такое Антральные фолликулы?

Антральные фолликулы – маленькие фолликулы (около 2-8 mm в диаметре), которые можно увидеть, измерить и сосчитать с помощью УЗИ. УЗИ с помощью вагинального датчика – лучший путь аккуратного определения овариального (яичникового) резерва для оценки ответа яичников на стимуляцию.

Количество антральных фолликулов позволяет предположить сколько можно будет получить зрелых фолликулов во время стимуляции яичников. Количество полученных яйцеклеток во время пункции зрелых фолликулов тесно связано с успехом программы ЭКО.

• При достаточном (или высоком) числе антральных фолликулов мы получаем хорошее число яйцеклеток. Уровень наступления беременности высокий.
• При малом числе антральных фолликулов имеется бедный ответ с несколькими зрелыми фолликулами. Уровень наступления беременности низкий, особенно в группе женщин старше 35 лет.
• При промежуточном, среднем количестве антральных фолликулов, ответ на стимуляцию непредсказуем. В большинстве случаев ответ может быть или низким, или хорошим.

Уровень наступления беременности достаточно хороший в данной группе.

УЗИ яичников в начале менструального цикла. Яичники выделены синим. Антральные фолликулы – красным, 16 фолликулов в одном плане. Яичники имеют 35 антралов — это поликистозные яичники с высоким количеством антральных фолликулов и большим объемом. Такие пациентки имеют «сверхвысокий» ответ на стимуляцию.

Нормальный объем яичников и «нормальное» количество антральных фолликулов. УЗИ яичников в начале менструального цикла 9 антральных фолликулов. Предполагаем нормальный ответ на стимуляцию.

Малый объем яичников и малое количество антральных фолликулов. Яичник с 1-им антральным фолликулом. Другой яичник имеет 2 антрала. Предполагаем крайне бедный ответ на стимуляцию.

К сожалению, окончательно трудно предсказать ответ на стимуляцию яичников даже при небольшом овариальном запасе, кроме того, при УЗИ-измерениях в нескольких менструальных циклах может меняться количество антральных фолликулов от 6 до 4-8 и т.д.

В целом, по нашим наблюдениям можно предположить:

Предполагаемый ответ на стимуляцию и шансы на успех в программах ЭКО	Общее количество антральных фолликулов
Очень малое количество, крайне бедный ответ на стимуляцию.Вероятность остановки протокола.Рекомендации по использованию донорских яйцеклеток или усыновлению.

Фолликул яичника

Фолликул яичника (лат. folliculus ovaricus) — структурный компонент яичника, состоящий из яйцеклетки, окружённой слоем эпителиальных клеток и двумя слоями соединительной ткани.

Строение

Третичный фолликул

Ооцит

В фолликуле содержится ооцит 1-го порядка. Ядро ооцита называют «зародышевый пузырёк» germinal vesicle (см. иллюстрацию)

Гранулёзные клетки

Ооцит окружён слоем гликопротеинов, zona pellucida (zona striata). Он, в свою очередь, окружён слоем гранулёзных клеток.

Тека-клетки

Гранулёзные клетки окружены тонким слоем внеклеточного матрикса — базальной мембраной (на рисунке обозначена, как fibro-vascular coat). Вокруг базальной мембраны находятся тека-клетки.

Стадии развития

Фолликулогенез (созревание фолликулов) — непрерывный процесс, который, начавшись в антенатальном периоде, заканчивается лишь после наступления менопаузы.

Большинство фолликулов гибнет на различной стадии развития в результате апоптоза («атрезия фолликулов»), только небольшая их часть проходит все стадии созревания и участвует в овуляции.

К наступлению менопаузы происходит возрастное истощение запаса фолликулов в яичниках[1].

В соответствии со стадией развития различают примордиальные, преантральные (первичные), антральные (вторичные) и преовуляторные (третичные) фолликулы.

Примордиальные фолликулы размером 50 мкм неразличимы невооружённым взглядом и заложены ещё до рождения. Они образуются в процессе митотической пролиферации первичных зародышевых клеток (оогоний), поступивших в зародышевый яичник на 6-й неделе беременности. Оогонии проходят профазу I мейотического деления и становятся первичными ооцитами.

Эти ооциты окружаются 1-2 слоями кубических эпителиальных клеток и образуют зародышевые фолликулы. Не включённые в фолликул ооциты подвергаются обратному развитию. Митотическая пролиферация прекращается в дородовой период беременности. Таким образом, к моменту рождения число примордиальных фолликулов в яичнике составляет примерно 1-2 миллиона.

[2]

Развитие примордиальных фолликулов ожидает периода полового созревания. К этому времени в яичнике насчитывается около 300 000 фолликулов. Гипофиз начинает вырабатывать фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), что стимулирует созревание 5-15 примордиальных фолликулов.

Теперь эти фолликулы являются преантральными (первичными) фолликулами (размер — 150—200 мкм). Ооцит начинает расти, внешняя поверхность ооцита покрывается гликопротеинами и гликозаминогликанами, формирующим zona pellucida.

Теперь ооцит покрыт уже 2-4 слоями гранулезных клеток, из соединительной ткани формируется оболочка вокруг фолликула.

Процессы в яичнике в течение менструального цикла: 1 Менструация2 Созревающий фолликул3 Граафов фолликул4 Овуляция5 Жёлтое тело6 Жёлтое тело прекращает функционировать

В следующей стадии формируется полость (antrum folliculare), содержащая фолликулярную жидкость (liquor folliculare).

Фолликулярные клетки, отвечающие за выработку эстрогена, разделяются на клетки внешней (theca externa) и внутренней (theca interna) оболочки.

В это же время эпителиальные клетки фолликула превращаются в гранулёзные клетки, отвечающие за выработку прогестинов. Диаметр антрального (вторичного) фолликула составляет 500 мкм.

Во время созревания фолликула клетки внутреннего слоя теки вырабатывают андрогены, которые сквозь базальную мембрану проникают в гранулёзные клетки фолликулярной оболочки и там трансформируются в эстрогены, главным образом, эстрадиол. Таким образом, в фолликулярную полость выделяются эстрогены, а вторичный фолликул становится временным органом эндокринной системы.

Образование фолликулярной полости провоцирует быстрый рост фолликула, в течение этого периода диаметр фолликула увеличивается с 1 мм до 16-20 мм непосредственно перед овуляцией.

Теперь яйцеклетка расположена на яйценосном бугорке, или яйценосном холмике (cumulus oophorus).

Полость составляет большую часть преовуляторного (третичного) фолликула (граафов пузырёк), количество фолликулярной жидкости примерно в 100 раз больше, чем в антральном фолликуле.

Примерно за 24 часа до овуляции тека-клетки начинают вырабатывать большое количество эстрогена.

Повышенное содержание эстрогена стимулирует выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который и инициирует овуляцию.

В стенке фолликула образуется выпячивание (стигма), которое разрывается, и яйцеклетка выходит из фолликула — происходит овуляция. Если зрелый фолликул не прошёл овуляцию, образуется кистозный фолликул.

После овуляции из фолликула (из гранулёзных и тека-клеток) образуется жёлтое тело, вырабатывающее прогестерон. Прогестерон предотвращает преждевременное отторжение функционального слоя эндометрия (менструация).

Если яйцеклетка не была оплодотворена, жёлтое тело прекращает функционировать, уровень прогестерона падает, начинается менструация.

Если же произошло оплодотворение, хорион начинает вырабатывать хорионический гонадотропин, который теперь вместо ЛГ стимулирует рост жёлтого тела.

Дополнительные иллюстрации

См. также

В Викисловаре есть статья «фолликул»

• Менструальный цикл
• Фолликулогенез (Оогенез)

Ссылки

1. ↑ Зенкина В.Г. Значение апоптоза в яичниках при развитии некоторых заболеваний репродуктивной системы // Фундаментальные исследования. — 2011. — Вып. №6. — С. 227-230.
2. ↑ Фолликулогенез (образование фолликул)

• Фолликулы, нарушения роста и развития

Литература

• С. Л. Кузнецов, Н. Н. Мушкамбаров — Гистология, цитология и эмбриология. Учебник для студ. мед. ВУЗов, 600с.

Для этой статьи не заполнен шаблон-карточка {{Анатомическая карточка}}.Вы можете помочь проекту, добавив его.

Антральные фолликулы

Антральные фолликулы — это те из фолликулов в яичниках, которые с большой вероятностью дозреют и превратятся в яйцеклетки. 

Чтобы оценить овариальный резерв перед проведением процедуры экстракорпорального оплодотворения, гинеколог-репродуктолог принимает во внимание различные маркеры (в частности, уровень АМГ, ФСГ, ЛГ, ингибина B).

При этом наиболее достоверным показателем на текущий момент является число фолликулов, находящихся на антральной стадии развития.

Давайте более подробно поговорим о том, что они собой представляют и как осуществляется их подсчет.

Паренхима (основная ткань) яичника женщины состоит из двух слоев:

• внешнего (коркового), в котором находится множество фолликулов на различных этапах развития. Каждый из них содержит яйцеклетку;
• внутреннего (мозгового), в котором расположены лимфатические и кровеносные сосуды, а также нервы.

Когда девушка достигает половой зрелости, в ее яичниках насчитывается более трехсот тысяч фолликулов. Ближе к завершению репродуктивного возраста их число сокращается примерно в 200 раз.

Фолликул развивается, проходя путь от примордиального (незрелого) до преантрального и антрального.

Антральные фолликулы:

• имеют полость, которая заполнена жидким секретом, и гранулезные клетки;
• способны сформироваться в преовуляторные фолликулы. Однако произойти это может только в результате индукции овуляции, поскольку в естественном менструальном цикле созревает обычно один-единственный фолликул.

Рост пула фолликулов в первой фазе цикла осуществляется под влиянием гормона ФСГ. После того как они достигают примерно 1-1,2 сантиметров в диаметре, один из них продолжает развиваться, а остальные подвергаются атрезии.

Образование преантральных фолликулов начинается в конце прогестероновой фазы, которая длится с момента выхода яйцеклетки из яичника до наступления менструации. К началу первой фазы следующего цикла они достигают антральной стадии развития.

На количество антральных фолликулов могут влиять такие факторы, как:

• уровень гормонов;
• оперативное вмешательство на яичниках;
• образование очагов эндометриоза;
• возраст женщины;
• наследственность.

Метод ПАФ

Чтобы подсчитать количество фолликулов, находящихся на антральной стадии развития, доктор назначает ультразвуковое исследование с использованием трансвагинального датчика на второй-третий день цикла.

ПАФ нужен для того, чтобы:

• подобрать оптимальную схему стимуляции и дозировку гормональных препаратов в программе ЭКО;
• прогнозировать ответ яичников на воздействие гормональных препаратов, что важно для предотвращения тяжелых форм СГЯ.

В норме в яичниках должно определяться восемь-десять антральных фолликулов.

Если удалось визуализировать:

• менее пяти фолликулов, то это является показателем сниженного овариального запаса и позволяет предположить, что ответ яичников на воздействие гормональных препаратов будет слабым.
• только один фолликул, то, скорее всего, яичники не ответят на стимуляцию.
• более пятнадцати фолликулов, то во время пункции, вероятно, удастся получить значительное количество ооцитов. При этом имеется высокий риск развития СГЯ.

Резюмируя, нужно отметить, что оценка овариального резерва путем ПАФ является простым, доступным и при этом наиболее достоверным методом прогнозирования эффективности процедуры экстракорпорального оплодотворения и оценки риска потенциальных осложнений. Тем не менее, делая выводы, следует согласовывать полученные результаты с другими показателями.

Вернуться к списку

Уважаемые пациенты! В связи с Указом мэра 43-УМ с 15.04.20 для посещения Клиники требуется пропуск. Подробности по ссылке. В Нова Клиник соблюдаются профилактические меры: пациенты допускаются только в масках, проводится термометрия и действует ограничение на посещение для пациентов, имеющих признаки вирусного заболевания.