Несмотря на значительные достижения в лечении бесплодия за последние 30 лет, эффективность самого лучшего сегодня метода лечения бесплодия — ЭКО остается, относительно ожиданий пациентов, невысокой — 30-40%. Вопрос: почему хорошие эмбрионы не хотят приживаться в матке — все еще остается открытым.
Программа ЭКО состоит из нескольких этапов, и каждый из них должен быть успешно преодолен для перехода к следующему:
- должен начаться рост и развитие хотя бы одного фолликула
- фолликулы должны вырасти до необходимого размера (созреть)
- не должно произойти преждевременной овуляции до пункции фолликулов
- во время пункции яйцеклетки должны быть успешно извлечены из фолликулов
- сперматозоиды должны оплодотворить хотя бы одну яйцеклетку
- оплодотворенная яйцеклетка должна начать делиться и развиваться
- эмбрион должен имплантироваться в матку
В этой цепи имплантация по-прежнему остается загадкой для ученых — почему не каждый эмбрион становится ребенком? Используя современные технологии, нам успешно удается получать эмбрионы в лаборатории, но мы по-прежнему не можем контролировать процесс имплантации. Мы не знаем, какой эмбрион станет ребенком, и это приносит много разочарований, как врачу, так и пациенту.
Имплантация — это очень сложный процесс. Прежде всего, эмбрион должен продолжать развитие до стадии бластоцисты, а затем выйти из своей оболочки (зоны пеллюцида). Вылупившаяся бластоциста должна затем имплантироваться в эндометрий матки в короткий период времени, именуемый окном имплантации.
Три основные фазы имплантации известны как оппозиция, адгезия и инвазия.
Оппозиция, или ориентация эмбриона в полости матки, начинается в тот момент, когда полость матки максимально уменьшается из-за всасывания находящейся в ней жидкости пиноподиями (небольшими бугорчатыми образованиями, появляющимися на внешней мембране клеток, выстилающих матку).
Адгезия бластоцисты — это цепь биохимических реакций, ведущих к ее прикреплению к эндометрию. Многие молекулы, такие как цитокины, факторы роста и интегрины играют важную роль в этом сложном процессе, во время которого бластоциста и материнский эндометрий вступают в тонкий «диалог».
Инвазия — это самоконтролируемый процесс, позволяющий эмбриональному трофобласту (клеткам бластоцисты, которые позднее станут клетками плаценты) проникнуть глубоко в децидуальную материнскую ткань (клетки эндометрия, которые впоследствии образуют материнскую часть плаценты) и внедриться в кровоток эндометрия.
Это происходит за счет выработки особых химических веществ под названием протеиназы. Для успешной имплантации бластоцисты очень важны и иммунные механизмы, обеспечивающие диалог между тканями матери и эмбриона, генетически и иммунологически различными.
Активированные клетки децидуальной ткани и клетки трофобласта продуцируют большое количество иммунологически активных веществ, вызывающих необходимые иммунные pеакции.
Как регулируется и происходит имплантация, остается загадкой, но стоит отметить, что у людей процесс имплантации обладает на удивление низкой эффективностью — природа не всегда оказывается компетентна! Абсолютно здоровая супружеская пара имеет всего 20-25% вероятности зачать ребенка в каждом менструальном цикле. Ответственность за такую низкую эффективность несет как сам эмбрион, так и нарушения в диалоге эмбрион-эдометрий.
Сегодня мы знаем, что одной из главных причин неудачной имплантации являются генетические патологии эмбриона. Фундаментальные исследования в области имплантации представляют большой интерес, поскольку, по-видимому, именно имплантация является основным фактором, ограничивающим эффективность ВРТ.
Однако, нам следует еще многое изучить, прежде чем мы сможем реально контролировать этот процесс.
Анализ неудачного цикла ЭКО
Если вы не забеременеете после первой попытки ЭКО, конечно, вы будете очень расстроены и разочарованы. Однако помните, что это еще не конец пути — это только его начало. После неудачного цикла ЭКО вы встретитесь с врачом и проанализируете, какие выводы можно сделать. При анализе неудачной попытки ЭКО врач уделяет особое внимание важным моментам, влияющим на успех лечения:
- Был ли организм оптимально подготовлен к беременности? Конечно, факт наличия тех или иных общих и гинекологических заболеваний не всегда влияет на наступление беременности, но с другой стороны, нельзя исключать снижение способности к зачатию при многих заболеваниях (соматические заболевания, эндометриоз, миомы матки, гидросальпинксы и др.). Поэтому готовить организм к зачатию и проводить ЭКО нужно в период вне обострения любых хронических заболеваний. Наверняка будет назначено дополнительное обследование по выявлению возможной патологии.
- Был ли ответ яичников на стимуляцию достаточно хорошим? Были ли яйцеклетки хорошего качества? Оптимальным ответом яичников на стимуляцию считается получение от 5 до 15 яйцеклеток.
- Как прошло оплодотворение, сколько яйцеклеток оплодотворилось и как?
- Были ли полученные эмбрионы хорошего качества, нормально ли они развивались в лабораторных условиях?
- Была ли структура матки и эндометрия оптимальной?
- Произошла ли имплантация, определяемая по анализу крови на гормон ХГЧ через две недели после переноса эмбрионов?
- Почему не наступила беременность (хотя именно на этот вопрос ответа нет!)?
- Нужно ли провести какое-либо дополнительное обследование перед следующей попыткой ЭКО?
- Нужно ли провести какое-либо лечение перед следующим циклом ЭКО?
- Можно ли повторить ту же схему лечения или необходимо внести в нее изменения, прежде чем начинать следующую попытку?
Когда можно начать повторный цикл ЭКО?
Даже если вы не забеременели, не стоит опускать руки. На сегодняшний день ЭКО — самый современный метод преодоления бесплодия, самые новейшие технологии, которые может предложить современная медицина (хотя и этот метод далеко не идеален, но лучшего в мире пока никто не придумал). И даже если не получилось с первой попытки — успех возможен при повторных попытках
Повторный цикл ЭКО
Большинство врачей советуют подождать хотя бы один месяц, прежде чем начинать следующий цикл лечения.
Хотя с медицинской точки зрения возможно проведение повторного цикл ЭКО уже в следующем месяце, большинству пациентов требуется перерыв, чтобы собраться с силами и восстановить душевное равновесие, прежде чем начинать все сначала. Как правило, мы рекомендуем двухмесячный перерыв перед повторной попыткой ЭКО.
По нашим наблюдениям повторные программы ЭКО дают результат в большем проценте случаев. Это объясняется многими причинами. Врач уже знает, как реагировал женский организм на гормональную стимуляцию.
В зависимости от результатов предыдущего цикла, врач может изменить схему лечения. Например, если ответ яичников на стимуляцию был недостаточным, врач может увеличить дозу препарата для стимуляции суперовуляции или изменить протокол стимуляции.
Если не произошло оплодотворение, вам может потребоваться ИКСИ. Если качество яйцеклеток было плохим, врач может порекомендовать использование донорских яйцеклеток.
Однако если результаты предыдущего цикла были удовлетворительными, врач может порекомендовать повторить ту же самую схему лечения: все, что требуется многим пациентам для успеха в цикле ЭКО — это время и еще одна попытка.
Интересно отметить, что пары, проходящие повторный цикл ЭКО, как правило, гораздо более спокойны,их организм лучше реагирует на прием гормональных препаратов. Возможно, это связано с тем, что они уже в курсе всех необходимых медицинских процедур, и лучше к ним подготовлены. Психологический настрой, позитивное мышление, вера в успех действительно повышают шансы забеременеть.
Физиотерапия перед ЭКО в клинике GMS в Москве – цены на услуги физиолечения
В наших руках терапевтических возможностей много, и здесь речь пойдет о том, как использовать физические факторы в помощь хирургическим и медикаментозным способам повышения качества эндометрия.
Итак:
Старая добрая физиотерапия
Вы скажете: современный уровень развития медицины и, в частности, вспомогательных репродуктивных технологий предполагает массу доказавших свою эффективность методик и сильнейших лекарств. Их можно потрогать руками, их действие хорошо описано. Что дадут мне невидимые лучи и неощутимые энергии — физиотерапия?
А мы ответим: на первый взгляд простые процедуры на самом деле — мощнейший лечебный фактор. Мы стремимся использовать максимально безопасные способы лечебного воздействия, среди которых физиотерапевтическое лечение, безусловно, на первом месте. И грамотный, думающий врач ни за что не станет пренебрегать таким доступным, хорошо зарекомендовавшим себя методом лечения, как физиотерапия!
Физиопроцедуры практически не имеют побочных эффектов и у них небольшое число противопоказаний для применения.
Физиотерапия может помочь при неадекватной реакции эндометрия на гормональную стимуляцию, а также для восстановления структуры эндометрия после внутриматочных хирургических манипуляций.
Одно из ее основных достоинств — физиотерапия способствует улучшению кровотока в органах малого таза не хуже лекарственных средств, позволяя нам тем самым уменьшить список препаратов для подготовки к беременности.
Нормальное кровообращение — это один из основных факторов полноценной имплантации и безопасного вынашивания беременности.
Именно этого мы и добиваемся в первую очередь при функционально неполноценном эндометрии: улучшить микроциркуляцию, восстановить структуру, повысить те самые «рецептивность» и «имплантационные возможности», а если проще — то создать максимально благоприятные условия для наступления беременности.
Каковы причины функциональной неполноценности эндометрия?
«Тонкий» эндометрий — это ультразвуковая характеристика эндометрия, когда его толщина не соответствует фазе менструального цикла и составляет менее 7 мм после овуляции. Это препятствует не только наступлению беременности естественным путем, но и при использовании любых методов ВРТ. Также функциональную неполноценность эндометрия характеризуют его неоднородность, уплотнение.
Параллельно с недостаточной толщиной эндометрия неблагоприятными считаются обнаруженные при допплерометрическом исследовании признаки нарушения микроциркуляции (не визуализируются специфические базальные и спиральные артерии, сосуды в матке распределены неравномерно, скорость кровотока в них снижена).
Почему истончается эндометрий?
Это может происходить:
- при хроническом эндометрите, когда нарушается циклическое преобразование эндометрия под влиянием воспалительного процесса;
- в результате осложнений хирургических манипуляций в полости матки (выскабливание полости матки по поводу искусственного прерывания беременности, неразвивающейся беременности, полипов, гиперплазии эндометрия);
- Фиброзные изменения в эндометрии (после операций и перенесенного воспалительного процесса), приводящие к нарушению кровотока и гипоксии тканей, очень плохо поддаются медикаментозной коррекции. Вот почему физиотерапевтическое лечение никогда не утратит своей актуальности при подготовке к беременности у женщин с патологией эндометрия, особенно при наличии предыдущих неудачных попыток ЭКО.
При подготовке к протоколу ЭКО мы можем рекомендовать курс физиотерапевтических процедур, если у женщины наблюдается:
- «тонкий» эндометрий при отсутствии реакции эндометрия на гормональную стимуляцию;
- хронический эндометрит; хроническое воспаление придатков матки;
- состояние после любых оперативных вмешательств на репродуктивных органах;
- период восстановления после перенесенного острого или обострения хронического воспалительного процесса репродуктивных органов. В этом случае физиотерапия является дополнением к лекарственной терапии и позволяет минимизировать прием медикаментов и сократить срок лечения.
* Немного впечатляющих цифр: использование лечебных физических факторов в комплексном лечении нарушений репродуктивной функции приводит к её восстановлению у больных с хроническим эндометритом до 70,5%, после удаления полипов эндометрия в 43,7%, после разрушения внутриматочных синехий (II–III ст.) в 36,3% случаев.
Частота наступления беременности в первом цикле использования ЭКО у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием и хроническим эндометритом при предшествующих неудачах составляет 41,1%.
Частота донашивания беременности при синдроме привычной потери плода на ранних сроках беременности — 82,4%.
Что мы используем?
Виды физиопроцедур, которые хорошо себя зарекомендовали:
- воздействие импульсными токами (интерференцтерапия, электростимуляция и др.): снимают спазм сосудов и гладкой мускулатуры, улучшают кровоснабжение тканей, оказывают обезболивающий эффект, способствуют увеличению толщины эндометрия;
- магнитотерапию: оказывает противовоспалительный эффект, который связан с противоотёчным действием магнитного поля;
- воздействие лазером, светом: УФ, инфракрасные и видимые лучи эффективны при лечении воспалительных заболеваний слизистой наружных половых органов и заболеваний органов малого таза;
- воздействие ультразвуком и вибрацией — микромассаж, вызывающий приток крови и ощущение тепла, обезболивающий эффект;
- сочетанные физиовоздействия (ток+тепло, магнитное поле+лазер, магнитное поле+вибрация+тепло);
- ГБО-терапию (гипербарическая оксигенация — воздействие кислородом в условиях барокамеры).
В Доме Планирования Семьи GMS ЭКО пока нет своего физиокабинета, но мы над этим работаем.
Методы искусственного оплодотворения
В AVA CLINIC используются самые современные методы искусственного оплодотворения. Квалификация эмбриологов, лаборатория оборудованная по последним европейским стандартам качества, накопленный более, чем двадцатилетний опыт – всё это позволяет добиваться нам высоких результатов в лечении бесплодия.
ЭКО – традиционный метод искусственного оплодотворения в лабораторных условиях. Сперма партнера или донора помещается в чашку с яйцеклеткой и один из сперматозоидов должен собственными силами осуществить оплодотворение.
Впоследствии, уже развивающийся эмбрион переносят в полость матки. Этот метод используется, когда качество спермы близко к норме.
Для повышения эффективности лечения, в самом начале рекомендуется провести функциональный тест, который определит способность сперматозоидов самостоятельно оплодотворять яйцеклетки.
Метод искусственного оплодотворения, который применяется при тяжелых формах мужского бесплодия: недостаток сперматозоидов, их низкая подвижность, аномалии в развитии, когда способность сперматозоидов самостоятельно оплодотворить яйцеклетку снижена.
Суть этого метода в том, что в каждую зрелую яйцеклетку вводится сперматозоид. Микрооплодотворение является единственной возможностью использовать сперматозоиды мужа, если их нет в сперме, их собирают непосредственно в тканях яичек, в результате манипуляции TESA. Эта технология подарила многим мужчинам возможность иметь собственных детей.
От обычного микрооплодотворения эта методика отличается тем, что среда в которой очищают яйцеклетку перед оплодотворением, более мягкая и щадящая, она максимально приближена к биологической среде женского организма.
Этот метод применяется, когда у пациенток небольшое количеством клеток или полученные клетки имеют низкое качество.
Метод основан на способности зрелых сперматозоидов взаимодействовать с гиалуроновой кислотой в оболочке яйцеклетки.
С помощью этой методики эмбриологи могут определить и выбрать наиболее жизнеспособные сперматозоиды.
ПИКСИ позволяет улучшить их селекцию, а значит существенно увеличивает шансы наступления беременности, увеличивает количество оплодотворенных яйцеклеток и эмбрионов высокого качества.
Сперматозоиды помещаются в специальную чашку в которой содержатся «стрипы с гиалуроновой кислотой». Только рецепторы зрелых сперматозоидов способны распознавать ее.
Если оболочка эмбриона толще нормы, она не разрывается, и эмбриону сложно прикрепиться к стенкам матки. Гормональное лечение тоже может влиять на толщину и вязкость оболочки эмбриона. Открытие оболочки эмбриона является методом, который способствует прикреплению эмбриона к матки.
Эмбриологи делают отверстие в оболочке эмбриона, что способствует лучшей имплантации и повышает шансы наступления беременности.
Чаще всего такую технологию используют при размороженных эмбриотрансферах.
С помощью этой методики мы поддерживаем нормальное развитие и жизнеспособность эмбрионов вне организма матери до 120 часов. В лаборатории создаются условия максимально приближенные к условиям естественной материнской среды.
После оплодотворения эмбрионы выращиваются в течении 2-3 суток, в течение этого времени отобрать самых сильных из них затруднительно. Культивирование до стадии бластоцисты в течении 4-5 суток позволяет получить больше информации о степени жизнеспособности эмбрионов и позволит выбрать эмбрионы с наиболее высоким потенциалом к имплантации.
- В стадии бластоцисты эмбрион полностью готов прикрепиться к стенке матки и вероятность этого намного выше.
- Этот метод используется когда: — для эмбриотрансфера выбирается только один эмбрион.
- — в случае повторного лечения.
Применяется при некоторых формах мужского бесплодия. Например, при закупорке семявыводящих протоков, их врожденном отсутствии, а также когда сперматозоиды в эякуляте отсутствуют.
Если сперматозоиды у мужчины всё-таки производятся, то проблема состоит в их передаче в сперму, тогда материал для оплодотворения получают путем аспирации сперматозоидов из тканей яичек – TESA.
Проба из протоков берется иглой через кожу. Процедура выполняется под наркозом. Часть сперматозоидов может быть заморожена для последующего лечения. Собранные таким образом сперматозоиды способны к оплодотворению даже в тех случаях, когда мужчина был стерилизован.
Заморозка эмбрионов делает возможной новую беременность без ещё одной гормональной стимуляции.
Как правило, в ходе лечения, развивается больше эмбрионов, чем необходимо. Пациенты AVA CLINIC имеют возможность заморозить полученный материал хорошего качества и сохранять его в течение 10 лет.
Для заморозки эмбрионов в AVA CLINIC используют витрификацию. Это особый, сверх быстрый способ заморозки, который практически полностью исключает формирование кристаллов льда и сводит повреждения эмбрионов к минимуму.
На 95% эмбрион состоит из воды. Во время медленного замораживания образуются микроскопические кристаллы льда, которые травмируют клетки. При высокой скорости замораживания вода приобретает желеобразное состояние и неприятные последствия не наступают.
- Новый метод заморозки и хранения яйцеклеток дает уникальный шанс женщинам отложить рождение ребенка до более подходящего срока, создает, таким образом, «систему страховки» для тех, кто привык тщательно планировать свою жизнь.
- Не секрет, что с годами шанс забеременеть снижается, а некоторые женщины начинают задумываться о рождении ребенка только после тридцати.
- Теперь, чтобы забеременеть они могут использовать собственные замороженные яйцеклетки, полученные в идеальном репродуктивном возрасте.
- Что касается возраста на момент имплантации эмбриона, то он существенной роли не играет.
Вы можете обратится в AVA CLINIC с просьбой о заморозке яйцеклеток и по другим причинам, в том числе и при онкологических заболеваниях..
Яйцеклетки могут быть заморожены и в том случае, если в процессе искусственного оплодотворения их было получено большее количество, чем сперматозоидов.
AVA CLINIC одна из немногих в Балтии, которая предоставляет витрификацию яйцелеток.
Одна из причин, делающих вынашивание плода невозможным кроется в иммунной реакции организма женщины на эмбрион, как на инородное тело.
EmbryoGen улучшает клеточную коммуникацию матери и ребенка. Среда EmbryoGen помогает развитию эмбриона непосредственно в полости матки.
При этой технологии эмбрионы до третьего дня культивируются в особой среде, где содержатся сигнальные молекулы, которые находятся и в тканях матери.
Именно они улучшают клеточную коммуникацию матери и плода, защищая его от стресса, делая эмбрион более сильным в процессе имплантации.
Перенос эмбрионов в среду EmbryoGen позволит устранить возможный дефицит биологически активных веществ необходимых для наступления беременности.
После переноса эмбриона в полость матки только от него самого зависит способность к имплантации. EmbryoGlue решает эту задачу и помогает ему.
Это специально разработанная среда, содержащая гиалуроновую кислоту, углеводы, аминокислоты, которые взаимодействуют как связующее вещество в момент имплантации. Сама по себе гиалуроновая кислота натуральное вещество, находящееся в тканях человека.
Её повышенный уровень в среде EmbryoGlue улучшает способность эмбриона прикрепится к полости матки женщины. Высокая концентрация гиалуроновой кислоты в среде EmbryoGlue, в которой эмбрион выращивается до эмбриотрансфера, значительно увеличивает шансы наступления беременности.
Акупунктура применяется во время всех этапов искусственного оплодотворения:
1. Во время процедуры стимуляции яичников для улучшения качества и количества яйцеклеток.
2. В период подготовки к процедуре переноса эмбрионов в полость матки для улучшения состояния эпителия.
3. Как укрепляющий курс в период подготовки женщины к беременности.
4. Как метод релаксации.
5. Предусмотрены специальные процедуры акупунктуры до и после проведения трансфера.
Основная цель этих мероприятий улучшить кровообращение органов малого таза, добиться максимальной релаксации организма во время переноса эмбрионов в полость матки.
Как улучшить кровоток в матке при планировании беременности и перед переносом эмбрионов для ЭКО?
Хорошее снабжение органов и тканей кровью необходимо для их полноценного функционирования. От маточного кровотока зависит здоровье репродуктивной системы женщины, ее способность зачать и выносить ребенка. Плохое кровоснабжение уменьшает шансы наступления беременности после подсадки эмбрионов при ЭКО.
Значение маточного кровотока
Основная функция маточного кровотока – обеспечение органа кровью, питание и снабжение его необходимыми веществами. Для нормальной работы женской репродуктивной системы нужно, чтобы циркуляция крови происходила постоянно. Ее застой незамедлительно приводит к дефициту кислорода и питательных веществ и сказывается на функционировании половых органов.
Маточные артерии доставляют кровь к разным слоям матки.
От питания зависит состояние внутренней слизистой оболочки (эндометрия), которая обеспечивает условия для закрепления эмбриона, и мышечного слоя, отвечающего за сокращения органа.
По этим причинам кровоток в матке при планировании беременности и перед переносом эмбрионов в ходе ЭКО – важный фактор, от которого в большой степени зависит вероятность успеха.
Причины нарушения кровотока в матке
Кровоток в матке бывает нарушен при вирусных заболеваниях, гинекологических патологиях (эндометриозе, миоме, гипоплазии, пороках развития матки), болезнях легких, сердца и сосудов. Кровообращение может быть нарушено из-за повышения свертывающей способности крови, приводящей к образованию тромбов. Причинами этого нарушения являются:
- заболевания кроветворной системы, в том числе онкологические (тромбофилия, лейкоз, гемобластоз, эритремия, миелома, полицитемия);
- почечная или печеночная недостаточность;
- воспаление поджелудочной железы;
- повреждение или высокая активность коры надпочечников;
- аутоиммунные заболевания, возникающие из-за нарушения работы иммунной системы (системная красная волчанка);
- варикозное расширение вен;
- болезни щитовидной железы, сахарный диабет и прочие эндокринные заболевания.
Провоцируют нарушения кровоснабжения матки:
- малоподвижный образ жизни;
- ношение тесной одежды;
- злоупотребление алкоголем, наркотиками, курение;
- несбалансированный рацион;
- избыточная масса тела;
- множественный аборты;
- травмы матки;
- гипертония.
В чем опасность нарушения?
Вследствие нарушения маточного кровотока и недополучения тканями органа кислорода и необходимых веществ возникают сбои менструального цикла, трудности с зачатием и вынашиванием плода.
Ограничение притока крови может вызвать гормональные изменения и спровоцировать развитие заболеваний репродуктивных органов.
При недостаточности кровоснабжения внутренняя слизистая оболочка матки истощается, и эмбрион при естественном зачатии и ЭКО не может закрепиться.
Как улучшить?
На этапе планирования беременности, в том числе перед переносом эмбрионов при ЭКО, рекомендуется сделать доплерометрию матки, чтобы оценить ее кровоснабжение. При выявлении нарушений улучшить кровоток можно при помощи:
- Медикаментозной терапии. Она направлена на нормализацию тока крови, укрепление и повышение эластичности стенок сосудов. Для этого используют такие препараты, как Флебодиа 600, Детралекс, Троксевазин, Курантил. Они имеют ряд противопоказаний и побочных действий, поэтому назначать их должен врач.
- Физиотерапии. Кровоснабжение полости матки улучшается путем воздействия на организм электрического тока (электрофорез), магнитного поля (магнитотерапия) или ультразвука. Перед переносом зародышей при ЭКО часто используется озонотерапия.
- Упражнений. Улучшить кровоток помогут приседания, движения ногами в воздухе, имитирующие езду на велосипеде, поднятия таза из положения лежа на спине с согнутыми коленями.
Вопросы женщин за 40
Возраст 40 лет не является барьером для лечения бесплодия. На лечение бесплодия может пойти женщина до 49 лет, согласно действующему законодательству Чешской Республики.
Мне уже больше 40, но я хочу иметь ребёнка. Я могу иметь собственных детей?
Не рекомендуется лечение бесплодия у женщин после 40 лет, имеющих собственные зародышевые клетки (яйцеклетки) по причине возможного возникновения большого количества хромосомных дефектов у ребёнка. Женщине после 40 лет можно предложить программу с донорскими яйцеклетками.
Мне больше 40 лет, менструация нерегулярная. Могу ли я сделать ЭКО?
Нерегулярный менструальный цикл можно наладить при помощи гормональной терапии, принимая комбинированные препараты (эстроген-гестагенные). Цикл обычно удаётся отрегулировать в течение 3-х месяцев, после чего можно приступить к подготовке лечения методом ЭКО.
Врач поставил мне диагноз миома матки, я могу забеременеть?
Миома матки наблюдается у многих женщин после 30 лет. Перед планированием беременности необходимо пройти специальное медицинское обследование. Врач установит размер и местонахождение миомы. По результатам обследования вам могут предложить хирургическое лечение миомы.
Маленькие миомы (величиной до 3-х см) перед беременностью обычно не оперируют. Миома может увеличиваться во время беременности, но здоровью ребёнка она не угрожает.
Наблюдение за такими женщинами чаще всего осуществляется в отделении патологии беременности специализированных медучреждений.
Я прошла лечение рака шейки матки методом конизации, я могу забеременеть?
Если лечение уже закончилось, а результаты контрольных цитологических обследований негативные, вы можете планировать беременность. В зависимости от серьёзности операции после конизации шейки матки у женщин может немного увеличиться риск преждевременных родов.
У моего партнёра есть опасения, что в мою яйцеклетку попадёт сперматозоид не самого лучшего качества. что я могу ему на это ответить?
При методе ИКСИ (инъекция сперматозоида прямо в яйцеклетку) мы всегда выбираем под микроскопом самый качественный сперматозоид, с правильной головкой, правильно вставленной шейкой и жгутиком.
Таким образом, мы выбираем только морфологически нормальные сперматозоиды или сперматозоиды с минимальными отклонениями.
При этом методе сперматозоиды преодолевают густую вискозную среду, находящуюся в чашке, в которой эмбриолог проводит отбор сперматозоидов, поэтому к яйцеклетке попадают только самые подвижные сперматозоиды.
У меня уже есть ребёнок, но мы с моим другом хотим ещё детей. он уже не молод, и показатели его спермограммы немного ниже нормы. врачи считают, что результаты его спермограммы не связаны на 100 % с нашими проблемами с зачатием. какие методы эко вы можете порекомендовать в этом случае?
Проблемы с зачатием могут быть самые разные. Если спермограмма имеет относительно хорошие показатели, мы рекомендуем метод ПИКСИ.
Этот метод позволяет отобрать уже созревшие сперматозоиды, у которых гораздо меньше вероятность наличия хромосомного (внутреннего) повреждения. Вы можете также пройти обследование спермы.
Сегодня уже существует целый ряд генетических тестов, которые предоставят Вам больше информации. Врач, специализирующийся на ЭКО, с вами всё обязательно подробно обсудит.
Мне 38 лет, и у меня опасения, что беременность будет многоплодная. Можно ли ввести только один эмбрион? Как выбирается самый качественный эмбрион?
Это нормально, что вы опасаетесь многоплодной беременности, перенос одного эмбриона в таком случае решит ситуацию. Для самого эффективного выбора эмбриона мы рекомендуем вам новый метод – мониторинг эмбрионов, при котором мы наблюдаем за развитием эмбриона при помощи специальной системы видеонаблюдения.
Это устройство нам даёт возможность заметить любое отклонение или нарушение в делении эмбриона. Эмбрион остаётся в течение всего времени в инкубаторе, что означает, что мы никаким образом не нарушаем среду, в которой он развивается.
Выбранный таким способом эмбрион имеет большие шансы на успешную имплантацию и благоприятную беременность.
Я прошла повторным безуспешным лечением методом эко. есть ли какие-нибудь методы, которые помогли бы мне повысить шансы на успех?
Есть возможность использовать метод ПИКСИ в сочетании с мониторингом эмбрионов. Метод ПИКСИ даёт возможность выбора сперматозоидов, которые не только хорошего качества, но и способны оплодотворить созревшую качественную яйцеклетку при методе ИКСИ (инъекция сперматозоида прямо в яйцеклетку). Этот метод повысит процент успешности оплодотворённых яйцеклеток.
Большее количество яйцеклеток даёт нам шанс на большее количество эмбрионов и, таким образом, на большую успешность переноса самого качественного эмбриона/эмбрионов.
Впоследствии оплодотворённые яйцеклетки помещаются в специальный культивационный бокс, в котором они непрерывно в течение всего времени культивации (до стадии бластоцисты) находятся под контролем системы видеонаблюдения, это так называемый мониторинг эмбрионов.
Эмбриолог непрерывно отслеживает с помощью монитора культивационного бокса состояние культивированных эмбрионов и, таким образом, способен мгновенно обнаружить даже малейшее отклонение в развитии эмбриона. Метод мониторинга эмбрионов очень подходит парам, которые хотят иметь уверенность в переносе «наилучшего» эмбриона/эмбрионов.
Оценка вероятности успеха имплантации при экстракорпоральном оплодотворении
Распространенность бесплодия в мире составляет от 10% до 29% [7, 12]. В Российской Федерации за период с 1998 по 2012 г. темпы прироста рождаемости оказались ниже ожидаемого [2], при этом распространенность бесплодного брака в России достигает 15,0–17,4% и имеет тенденцию к росту [4, 5].
Лечение бесплодия методами ВРТ в России становится все более востребованным: с 2000 по 2013 г.
количество циклов ЭКО увеличилось более чем десятикратно (с 6003 до 64 918 циклов) [6], однако относительное число неудач ЭКО не имеет тенденции к снижению.
Существенный вклад в генез маточного фактора бесплодия вносит хронический эндометрит, частота которого при бесплодном браке в целом колеблется от 17,2% до 73,1% [1], составляя до 30,3% у пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе [3, 11].
Эндометрий в течение менструального цикла подвергается циклическим изменениям: происходят его рост, десквамация и регенерация. Основная его роль заключается в поддержке имплантации эмбриона и успешной реализации репродуктивной функции.
Бóльшую часть менструального цикла эндометрий невосприимчив к эмбриону, однако он приобретает особые рецептивные свойства в ограниченном пространственном и временнóм промежутке лютеиновой фазы цикла, известном как окно имплантации [9, 15].
Последнее характеризуется морфологической и гистологической трансформацией в эндометрии и ассоциируется с изменением активности различных функциональных систем трех участников этого процесса: макроорганизма женщины, эндометрия и эмбриона.
Знание комплекса патогенетических механизмов, контролирующих специфические изменения эндометрия в этот короткий промежуток времени, — ключ к пониманию не только процесса имплантации, но и причин неудач реализации репродуктивной функции при различных гинекологических заболеваниях (хроническом эндометрите, эндометриозе, миоме матки, гиперплазии эндометрия).
В то время как в медицинском сообществе укрепляется сознание того, что первопричина большинства осложнений гестационного процесса (преждевременных родов, задержки роста плода, преэклампсии) — неполноценность процесса плацентации, нет единого мнения о ее основополагающих патогенетических механизмах на самых ранних этапах инвазии синцитиотрофобласта [1, 3].
Рецептивность эндометрия регулируется множеством факторов, в том числе эндометриальной перфузией. Недостаточная перфузия может быть существенным звеном в патогенезе бесплодия. Результаты исследования D. Sardana и соавт.
(2014) продемонстрировали связь между снижением рецептивности эндометрия и ухудшением его васкуляризации в лютеиновой фазе цикла [10].
Неполноценность плацентации, несомненно, характеризуется неполноценной эндоваскулярной инвазией трофобласта и неполным ремоделированием спиральных артерий (СА), что отчасти лежит в основе неудач ЭКО, а также осложнений гестационного процесса [8].
Трехслойная структура и толщина свыше 7 мм — основные сонографические маркеры рецептивности эндометрия, однако опора на эти признаки часто приводит к ложноположительным результатам. Адекватное кровоснабжение эндометрия — необходимое условие для успешной имплантации. В норме перфузия на уровне СА обнаруживается в лютеиновой фазе цикла.
Как известно, высокие значения пульсационного индекса в маточных артериях — предиктор неудач имплантации [13, 14]. Не вызывает сомнений, что васкуляризация эндометрия — признак, обладающий определенной прогностической ценностью в отношении успеха имплантации при переносе эмбриона (ПЭ).
Поскольку бластоциста имплантируется в эндометрий, целесообразно косвенно оценивать его рецептивность по адекватности васкуляризации.
В последние годы именно в этой области сосредоточен интерес специалистов репродуктивной медицины. Поиск предикторов успеха имплантации с высокой прогностической ценностью, доступных выявлению неинвазивными методами, остается актуальным.
Цель исследования: обосновать целесообразность рутинного применения трансвагинальной ультразвуковой доплерографии (ТВУЗДГ) перед ПЭ для оценки вероятности успеха имплантации эмбриона при ЭКО.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В ретроспективное сравнительное исследование вошли женщины (n = 101), которым был выполнен 101 цикл ЭКО и ПЭ в клинике ВРТ «Дети из пробирки» (Москва) в период с 1 января 2014 г. по 30 ноября 2015 г. включительно. ПЭ проводили как в протоколе стимуляции овуляции (при низком риске развития синдрома гиперстимуляции яичников), так и в криопротоколе. Выполняли перенос двух эмбрионов.
Критерии включения: возраст моложе 41 года; хорошее качество эмбрионов; в исследование вошли женщины, состоявшие в бесплодном браке, с первичным и вторичным бесплодием, обусловленным различными факторами (хроническим эндометритом, трубным фактором, эндометриозом, синдромом поликистозных яичников), в том числе с бесплодием неясного генеза.
Критерии исключения: плохое качество эмбрионов; наличие внутриматочных синехий, субмукозного узла миомы матки, узлов миомы матки диаметром 4 см и более, гидросальпинкса, тяжелых экстрагенитальных заболеваний.
Участниц разделили на две группы в зависимости от исходного характера перфузии эндометрия: в первой группе (n = 38) кривые скоростей кровотока (КСК) были зарегистрированы на всех уровнях сосудистого русла матки; во второй группе (n = 63) КСК отсутствовали на уровне СА.
Трансвагинальное УЗИ выполняли на 2-й день спонтанного или индуцированного менструального цикла. Повторно толщину эндометрия (ТЭ) определяли через неделю после начала индукции пролиферации (на 9-й день менструального цикла). ТВУЗДГ проводили всем пациенткам в менструальном цикле, предшествовавшем ПЭ.
В ходе слепого трансвагинального УЗИ и ТВУЗДГ (специалист не знал результатов клинического обследования) в середине лютеиновой фазы цикла (на 19–22-й день менструального цикла) оценивали показатели сосудистого русла матки на уровнях левой и правой маточных, аркуатных, радиальных, базальных артерий, СА.
Трансвагинальное УЗИ и ТВУЗДГ делали, используя сканер Esaote MyLab 70 (Esaote, Италия), кавитальный датчик 6–10 МГц. Последовательно получали изображения матки и яичников в сагиттальной и поперечной плоскостях в режимах серошкальной эхографии (2D), цветного доплеровского кодирования и импульсно-волнового доплера.
В режиме импульсно-волнового доплера получали огибающую доплеровского спектра при частоте повторения импульсов 750 Гц, фильтр устанавливали на уровне 50 Гц, при оценке кровотока на уровне СА максимальная скорость потока составляла 6 см/с, а уголнезависимый показатель (индекс резистентности — RI) определяли в автоматическом режиме.
При значениях RI ≤ 0,52 на уровне СА васкуляризацию эндометрия расценивали как адекватную.
На этапе прегравидарной подготовки все женщины получали препарат фолиевой кислоты (фолиевая кислота 400 мкг + цианокобаламин (Фолибер) по 1 табл./сут в течение 3 месяцев и до наступления беременности).
Контролируемую индукцию суперовуляции проводили по протоколу: десенситизация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы с применением аналогов ГнРГ (трипторелин по 0,1 мг/сут подкожно в течение 14 дней) и непосредственным переходом к использованию индукторов овуляции (фоллитропин альфа по 150 ME/сут внутримышечно по схеме), в качестве триггера овуляции назначали ХГЧ по 10 000 МЕ внутримышечно однократно. Мониторинг роста фолликулов производили путем фолликулометрии с помощью трансвагинального УЗИ и оценки концентрации эстрадиола в сыворотке крови микроиммунофлюоресцентным методом (нормативные значения для первой фазы менструального цикла ― 23–179 пг/мл); оценивали наличие овуляции и размеры желтого тела.
В циклах ЭКО, в которых выполняли криоПЭ, для индукции пролиферации эндометрия использовали препараты эстрадиола со 2-го дня менструального цикла (17β-этинилэстрадиол по 1,0 мг/сут трансдермально) при отсутствии кист в яичниках и ТЭ менее 5 мм. Для поддержки лютеиновой фазы цикла применяли препараты прогестерона (микронизированный прогестерон в дозе 200 мг/сут интравагинально).
Через 14 дней после ПЭ всем пациенткам определяли уровень β-ХГЧ в периферической крови. При уровне β-ХГЧ более 50 МЕ/л тест на наличие беременности считали положительным.
Математическую обработку полученных результатов производили с использованием методов описательной статистики на персональном компьютере с помощью программы Exсel 2007. Доверительный интервал (ДИ) указан как M ± m, где M — медиана, а m = 2σ (2 стандартных отклонения). Различия считали достоверными при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Группы были сопоставимы по возрасту и массе тела. Средний возраст составил 32,7 ± 4,9 года, средний ИМТ — 27,1 ± 2,9 кг/м2. В результате исследования выявлены статистически значимые различия исходной васкуляризации эндометрия в зависимости от возраста, длительности и причины бесплодия (табл. 1, 2).
Таблица 1
Зависимость наличия кривых скоростей кровотока на уровне спиральных артерий от возраста женщин и длительности бесплодия
Примечание. В таблицах 1–3: КСК — кривые скоростей кровотока; СА — спиральные артерии.
Таблица 2
Распределение причин бесплодия среди обследованных женщин
Среди женщин в возрасте 20–30 лет КСК на уровне СА определялись в 1,7 раза чаще, чем у участниц в возрасте от 31 года до 40 лет; в подгруппе от 31 года различия между долями женщин с наличием и отсутствием КСК на уровне СА были значимыми (р = 0,049) (см. табл. 1, рис. 1).
При бесплодии длительностью менее 5 лет КСК на уровне СА регистрировали у 66,0% пациенток, а 5 лет и более — лишь у 13,0% (в 5,1 раза реже); в подгруппе с длительностью бесплодия от 5 лет выявлены достоверные различия между долями пациенток с наличием и отсутствием КСК на уровне СА (р = 0,039).
Рис. 1. Кривые скоростей кровотока на уровне спиральных артерий у пациентки 25 лет из первой группы (трубно-перитонеальный фактор). Фото Е. А. Девятовой
Установлено, что в сравнении с первой группой в группе с отсутствием КСК на уровне СА пациенток с сочетанным бесплодием было в 3,9 раза больше (79,5%; р = 0,034), с бесплодием неясного генеза — в 3,5 раза больше (77,8%; р = 0,041), с аденомиозом и хроническим эндометритом — в 2,7 раза больше (в обоих случаях 72,7%; р = 0,049) (см. табл. 2, рис. 2).
Рис. 2. Отсутствие кривых скоростей кровотока (КСК) на уровне спиральных артерий у пациентки 39 лет из второй группы (сочетанное бесплодие: аденомиоз II степени и хронический эндометрит). КСК определяются на уровне базальных артерий (индекс резистентности ― 0,70). Фото Е. А. Девятовой
Установлены внутригрупповые различия частоты наступления беременности (ЧНБ) на ПЭ в зависимости от ТЭ (табл. 3). Так, при ТЭ 8–11 мм ЧНБ на ПЭ в обеих группах была выше (р < 0,05), чем при значениях ТЭ менее 8 мм и более 11 мм, и составила в первой и второй группах 77,3% и 51,3% соответственно (р = 0,043).
При ТЭ менее 8 мм ЧНБ на ПЭ была наименьшей (37,5% и 11,8% соответственно), и различия между группами при этом также были достоверными (р = 0,039). При значениях ТЭ более 11 мм данный показатель составил 50,0% в первой группе и 42,9% во второй.
Суммарная ЧНБ на ПЭ была достоверно выше при исходной регистрации КСК на всех уровнях сосудистого русла матки, составив 63,1% в первой группе против 39,7% во второй (р = 0,045).
Таблица 3
Частота наступления беременности на перенос эмбриона в протоколах экстракорпорального оплодотворения
Примечание. ПЭ — перенос эмбриона; ЧНБ — частота наступления беременности.
ОБСУЖДЕНИЕ И ВЫВОДЫ
Исследователи подтверждают, что толщина и структура эндометрия, а также его адекватная васкуляризация — полезные прогностические признаки в отношении успеха ПЭ в циклах ЭКО [10, 13].
Данные о минимально допустимой ТЭ для успешного наступления беременности в литературе разнятся. Как правило, при ТЭ менее 7 мм беременность после ПЭ не наступает, однако в литературе имеются указания на случаи наступления беременности при ТЭ 6 мм и даже 4 мм [14].
Вместе с тем ТЭ свыше 14 мм ассоциирована с высоким риском потери беременности [13].
В нашем исследовании более высокая ЧНБ на ПЭ (63,1%) отмечена в группе с исходной регистрацией КСК на всех уровнях сосудистой сети матки. При ТЭ менее 6 мм беременность наступила лишь у одной женщины.
В литературе представлены разноречивые данные по оценке корреляции между васкуляризацией эндометрия и субэндометриального слоя и частотой имплантации эмбриона в спонтанном цикле и в цикле ЭКО [13, 14].
Несомненно, оценка васкуляризации эндометрия — полезное диагностическое исследование, обладающее клинической ценностью для определения вероятности имплантации в циклах ЭКО.
В ряде работ показано, что измерение интраэндометриального кровотока играет первостепенную роль в косвенной оценке рецептивности эндометрия и его результаты могут определять прогноз имплантации, а оценка васкуляризации эндометрия перед ПЭ в циклах ЭКО — надежный способ прогнозирования успеха имплантации [1, 3, 13].
В исследовании выявлена взаимосвязь суммарной ЧНБ на ПЭ и исходной васкуляризации на уровне СА: 63,1% против 39,7% в группе, в которой КСК на уровне СА отсутствовали.
В первой группе суммарная ЧНБ на ПЭ была в 1,6 раза выше, чем во второй (p = 0,045), что подтверждает значимость метода ТВУЗДГ для прогнозирования вероятного успеха ПЭ в циклах ЭКО.
Очевидно, что данный метод оценки состояния эндометрия позволяет выделить группу риска неудач имплантации, провести целенаправленную прегравидарную подготовку при отсутствии адекватной перфузии эндометрия таким пациенткам и отказаться от переноса двух/трех эмбрионов, тем самым снизив риск многоплодия при лечении бесплодия методом ЭКО.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перед переносом эмбриона (ПЭ) в циклах ЭКО для определения вероятности успеха имплантации целесообразно проводить комплексную оценку толщины и васкуляризации эндометрия методом трансвагинальной ультразвуковой доплерографии (ТВУЗДГ).
Такой диагностический подход, введенный в рутинную практику, позволит выделить группу высокого риска и провести этим пациенткам прегравидарную подготовку, направленную на снижение риска неудач имплантации, а в конечном счете уменьшить число неудач имплантации при ПЭ и повысить эффективность ЭКО.
Хронический эндометрит: вопросы и ответы
Эндометрий – (лат. endometrium) – внутренняя слизистая оболочка тела матки, выстилающая полость матки.
Клетки, из которых состоит эндометрий гормонально зависимы, и изменяются в зависимости от фазы менструального цикла.
Сам эндометрий состоит из двух слоев: первого (функционального), состоящего из клеток, которые меняются в течение цикла и отторгаются с каждой менструацией; и второго (базального), постоянного, являющегося своего рода «скамейкой запасных» – этот слой содержит клетки, которые идут на смену клеток функционального слоя.
Функции эндометрия заключаются в создании условий, оптимальных для эмбриона в матке. Во время беременности в эндометрии возрастает число желёз и кровеносных сосудов.
Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки.
Как эндометрит становится хроническим
К оболочке матки прикрепляется эмбрион после оплодотворения (или после переноса при проведении процедуры ЭКО). Но пострадавшая, в результате воспаления слизистая, может быть просто невосприимчивой к попыткам зародыша. Основной причиной развития эндометрита, как уже было сказано, являются воспалительные заболевания.
Если во влагалище развивается воспалительный процесс, вызываемый чаще всего инфекциями, передаваемыми половым путем, то эти микроорганизмы могут попасть в полость матки, а затем в маточные трубы и брюшную полость и вызвать воспалительный процесс.
Воспаление – это универсальная защитная реакция организма. Его результатам является активация иммунной системы, которая направлена на подавление и уничтожение микроба. Однако в тканях, чаще всего после воспаления формируется плотная соединительная ткань, которая приводит к нарушению кровоснабжения тканей.
Одним из самых неприятных моментов является тот факт, что воспалительный процесс может переходить из острой стадии, в хроническое – «спящее» состояние. И может обостряться из-за неблагоприятных факторов внешней среды или общего здоровья, при развитии иммунодефицитного состояния, в том числе при проведении программы ЭКО или наступлении беременности.
Причины хронического эндометрита
Хронизация процесса обусловлена несколькими причинами:
- Недолеченность воспалительного процесса. Многие пациентки, столкнувшись с воспалением и наслушавшись рекламы по телевидению, назначают себе лечение сами. Обычно лекарственные препараты назначаются коротким курсом. И как только становится легче, и уходят первые неприятные симптомы, женщины бросают лечение. Это приводит к формированию сначала подострого, а затем и хронического процесса.
- Формирование устойчивых штаммов микроорганизмов. К нему приводит назначение антибактериальных препаратов, которые не всегда адекватно влияют на флору, вызывающую воспаление. Короткий курс антибиотиков и выбор неправильного антибактериального препарата приводит к формированию устойчивых штаммов микроорганизмов, которые постоянно поддерживают вялотекущий воспалительный процесс.
- Плохой иммунитет. Не секрет, что сегодняшнее поколение пациентов имеют более слабый иммунитет, чем предыдущее. Связано это со многими причинами: плохой экологией, стрессами, хронической усталостью, наличием частых инфекций, приемом различных лекарственных средств и т. д.
Клиническая картина
Клиническая картина эндометрита крайне неспецифична и может проявляться при многих других заболеваниях.
В большинстве случаев пациентки жалуются на периодически возникающие мажущие кровянистые выделения из половых путей до или после менструации. У некоторых может возникать болевой синдром или появляться выделения из влагалища с неприятным запахом.
- Чаще всего хронический эндометрит себя никак не проявляет
- Подозревать наличие эндометрита можно у женщин, перенесших воспаление и предъявляющих жалобы на бесплодие или невынашивание беременности, а также самопроизвольные выкидыши на малых сроках беременности.
- Особое внимание стоит уделить пациенткам, у которых было несколько неудачных попыток ЭКО в анамнезе, при переносе эмбрионов хорошего качества.
Диагностика эндометрита
Существуют несколько методов, которые позволяют нам заподозрить и диагностировать хронический эндометрит.
1. Ультразвуковое исследование
УЗИ проводится в первую и вторую фазу менструального цикла. Основными признаками эндометрита являются следующие:
- утолщение базального слоя эндометрия и появление в нем участковфиброза, склероза и кальцинатов);
- неравномерность и ассиметрия передней и задней стенок эндометрия;
- расширение полости матки, спустя несколько дней после менструации;
- истончение эндометрия и несоответствие толщины эндометрия фазе менструального цикла (чаще всего признак атрофического эндометрита).
На основании только УЗИ поставить диагноз хронического эндометрита нельзя, однако заподозрить его и направить на дополнительные исследования можно.
2. Пайпель-биопсия эндометрия
Метод исследования, основанный на взятии части эндометрия для дальнейшего гистологического исследования. Пайпель-биопсия проводится специальной одноразовым инструментом – пайпелем (Pipelle de Cornier) – тонкой пластиковой трубочкой, на конце которой находится отверстие. Метод хорош тем, что не требует наркоза. Проводится в первую фазу менструального цикла на 7-10 день.
Очень частой ошибкой при проведении диагностики по поводу хронического эндометрита является назначение гистероскопии или пайпель-биопсии во вторую фазу менструального цикла (на 20-24 день). Во второй фазе менструального цикла лимфоциты могут появляться в эндометрии. Их наличие может быть расценено как воспалительный процесс, хотя на самом деле его не будет!
3. Гистероскопия
Также как и УЗИ позволяет заподозрить хронический эндометрит. Гистероскопия проводится в первую фазу менструального цикла – на 7-10 день. Начинать гистероскопию лучше с офисной.
Отличается она от обычной тем, что производится очень тонким (3-4 мм в диаметре) гистероскопом. И поэтому не требует зондирования и расширения цервикального канала.
Гистероскопическая картина в этом случае является более достоверной.
Признаки хронического эндометрита:
- гиперемия (покраснение) слизистой оболочки матки, обычно не по всей поверхности, а на отдельных участках;
- неравномерность эндометрия;
- наличие повышенной кровоточивости слизистой;
- могут обнаруживаться очень мелкие железисто-фиброзные полипы (особенно часто встречающиеся в области трубных углов).
Даже если при проведении гистероскопии признаков эндометрита не обнаружено, все равно необходимо взять биопсию эндометрия (т.е. «отщипнуть» кусочек эндометрия) и отправить на гистологическое исследование. Около 30% эндометритов имеют идеальную гистероскопическую картину.
4. Гистологическое исследование
Диагноз хронического эндометрита – диагноз гистологический. Только заключение патологоанатома может подтвердить или опровергнуть его.
В настоящее время существуют несколько морфологических критериев хронического эндометрита:
- инфильтрация лимфоцитами и/или плазмоцитами стромального слоя эндометрия;
- склероз спиральных артерий эндометрия (артерий, питающих эндометрий);
- очаговая гипертрофия базального слоя эндометрия;
- фиброз или склероз стромального слоя эндометрия (наличие склероза говорит о давности и «запущенности» процесса).
5. Иммуногистохимическое исследование
Одним из современных методов диагностики хронического эндометрита является иммуногистохимический метод исследования эндометрия.
Суть метода заключается в определении экспрессии рецепторов к прогестерону и эстрадиолу и уточнения субпопуляционного состава эндометрия: определение клеток CD56+, CD16+ NK-клеток, В-клеток (CD20+), HLA-DR+ лимфоцитов.
В норме эти клетки в незначительном количестве могут находиться в эндометрии. Однако их повышение выше нормативных значений говорит об активности хронического эндометрита.
Лечение хронического эндометрита
Лечение хронического эндометрита процесс сложный и многоступенчатый. Основной целью лечения является элиминация микроорганизмов, снижение активности процесса, устранение неблагоприятных влияний на эндометрий биологически активных веществ.
Лечение состоит из нескольких этапов.
I ЭТАП: Антибактериальная терапия
Для лечения используют антибактериальные препараты широкого спектра действия. Иногда приходится назначать два антибиотика разнонаправленного действия в течение двух менструальных циклов попеременно.
II ЭТАП: Иммуностимулирующая терапия
После первого этапа лечения, когда произошла элиминация возбудителей (микроорганизмов), после антибактериальной терапии, назначается следующий этап.
На втором этапе обычно назначаются иммуностимулирующие препараты. Лучше перед назначением иммуностимулирующей терапии сдать иммунограмму, интерфероновый статус и определить чувствительность к индукторам интерферона.
После этого, с первого дня цикла назначаются препараты.
Обычно иммуномодуляторы вводятся парентеральным способом (внутримышечные инъекции), однако существуют и другие формы введения, например свечи (ректальные или вагинальные). Основная цель иммуномодулирующей терапии – повысить общий и местный иммунитет и создать благоприятный иммунный фон, способствующий имплантации.
Физиотерапия
Физиотерапия является, пожалуй, самым важным звеном в комплексном лечении хронического эндометрита. Физические методы воздействия оказывают несколько значимых положительных эффектов:
- улучшают кровоснабжение тканей, что в свою очередь приводит к улучшению трофики («питания») тканей;
- стимулируют неоангиогенез – появление новых сосудов в эндометрии и открытие анастамозов;
- оказывают выраженный рассасывающий (дефиброзирующий эффект);
- повышают местный иммунитет.
Физиотерапия должна назначаться с учетом возможной гинекологической патологии: наличие эндометриоза, миомы матки, кистозных образований в яичниках и т.д.
Используются различные методы: магнитное поле, электротерапия (токи надтональной частоты, токи Бернара и т.д.), электрофорезы, лазеротерапия и т.д.
Физиолечение всегда начинается в первую фазу менструального цикла (не позднее 7 дня менструального цикла).
III ЭТАП: Гормональная терапия
Заключительный этап лечения предполагает назначение метаболической и заместительной гормональной терапии. Метаболическая терапия подразумевает назначение препаратов, улучшающих снабжение тканей питательными веществами (прежде всего кислородом и глюкозой), повышающих местный иммунитет и в некоторой степени усиливающих кровоток.
Лечение эндометрита занимает около 3-4 месяцев
После проведенного лечения женщина может планировать беременность: естественным путем или с помощью программ ВРТ. При этом необходимо продолжать поддержку нормального состояния организма, естественной флоры влагалища, иммунного статуса женщины. Эту поддержку желательно проводить и в первые 3 месяца беременности.